胃癌化療病人主要照顧者心理一致感在照顧壓力與積極感受間的效應(yīng)分析

王 雙，王 蓓，朱琰琰

1.河南省人民醫(yī)院，河南 450000；2.河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院

胃癌是臨床高發(fā)的一種消化道惡性腫瘤[1]，預(yù)后 相對(duì)較差。部分中晚期胃癌病人需要通過(guò)化療控制和改善病情，以延長(zhǎng)生存期。但化療過(guò)程中病人會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，生活自理能力、心理情緒及生活質(zhì)量遭受較大影響[2]，故胃癌病人化療期間多需要家屬的長(zhǎng)期照顧。胃癌主要照顧者是指與胃癌病人有親屬關(guān)系的家庭成員，承擔(dān)著病人治療期間主要照顧任務(wù)，其不僅需要滿(mǎn)足病人日常生活和醫(yī)療康復(fù)等方面的照護(hù)需求，還需要為病人提供心理及情感支持。照顧者在病人腫瘤治療期間承受著較大的心理、時(shí)間及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響了照顧者身心健康和生活質(zhì)量[3]。但照顧過(guò)程也可以為照顧者帶來(lái)成長(zhǎng)與益處。根據(jù)照顧感受的雙因素模型[4]，照顧病人的過(guò)程會(huì)產(chǎn)生積極影響，并與消極影響彼此獨(dú)立。有研究者基于積極心理學(xué)視角提出護(hù)理過(guò)程的積極感受(positive aspects)概念，其被定義為照顧者從照顧過(guò)程以及與病人的關(guān)系中所獲得的個(gè)人成就感、滿(mǎn)足感及個(gè)人成長(zhǎng)[5]。積極感受對(duì)照顧者的身心健康起著至關(guān)重要的作用，能夠幫助照顧者更好地適應(yīng)病人的疾病[6]，增加他們的幸福感[7]，促進(jìn)照顧者采取積極的應(yīng)對(duì)策略[8]等。已有研究顯示，在照顧癌癥病人的過(guò)程中照顧者承受著較高的照顧壓力[9]，而癌癥照顧者所體驗(yàn)到的照顧壓力與其積極感受呈負(fù)相關(guān)[7,10]。根據(jù)Antonovsky[11]的健康益處理論，一些保護(hù)性的心理特質(zhì)可降低照顧過(guò)程給照顧者帶來(lái)的負(fù)面影響，心理一致感(sense of coherence)是其中的核心特質(zhì)。心理一致感由可理解性（認(rèn)知成分）、可管理性（工具成分）和有意義性（動(dòng)機(jī)成分）組成，是個(gè)體內(nèi)部穩(wěn)定的心理傾向及心理保護(hù)機(jī)制[11]。作為支持健康益處理論的證據(jù)，心理一致感能夠緩解照顧壓力給照顧者帶來(lái)的一系列消極影響，如負(fù)性情緒、心理困擾等[12-13]。此外，作為一種個(gè)體特質(zhì)，心理一致感賦予個(gè)體將其所處的壓力情景認(rèn)為是可理解的、有意義的，并能夠利用資源進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)的能力[11]。具有較高心理一致感的照顧者更傾向于感知照顧過(guò)程所帶來(lái)的健康益處等積極方面[14]。因此，高心理一致感作為照顧者內(nèi)部的保護(hù)因子，可能緩沖照顧壓力對(duì)其積極感受的不利影響。本研究對(duì)胃癌化療病人主要照顧者在化療期間的積極感受狀況進(jìn)行4 個(gè)階段（化療前1 d、化療中期、化療結(jié)束及化療結(jié)束后3 個(gè)月）的追蹤調(diào)查，并檢測(cè)照顧壓力及心理一致感對(duì)照顧者積極感受的影響機(jī)制，旨在探討胃癌化療病人主要照顧者的積極感受在化療期間的變化情況以及影響因素，為開(kāi)展癌癥照顧者積極感受的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取河南省人民醫(yī)院2020 年2月—2021 年5 月收治的胃癌化療病人主要照顧者為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為胃癌；②至少有1 名固定照顧者；③接受化療。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙。病人主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①承擔(dān)病人的主要照顧任務(wù)；②年齡≥18歲；③平均每天照顧病人時(shí)間≥4 h；④有基本的交流溝通能力；⑤能夠理解量表內(nèi)容；⑥自愿參與本研究。病人主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾患；②同時(shí)參與其他研究。對(duì)納入的病人照顧者，由研究者向其介紹研究目的、參與方式及周期并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：由研究者參照相關(guān)研究自行設(shè)計(jì)，包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、臨床病理分期、病理類(lèi)型、化療方案等；病人照顧者的年齡、宗教信仰、性別、婚姻狀況、職業(yè)狀況、是否患慢性疾病、文化程度、家庭人均月收入、每天照顧病人的時(shí)間、與病人的關(guān)系、其他協(xié)助的照顧者人數(shù)、目前居住狀況等。②照顧者反應(yīng)評(píng)估量表(Caregiver Reaction Assessment，CRA)：該 量 表 由Given 等[15]編制，鄧本敏[16]對(duì)其進(jìn)行漢化調(diào)適。CRA 包含4 個(gè)因子，共21 個(gè)條目，其中，健康與時(shí)間負(fù)荷（7 個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷（3 個(gè)條目）、缺乏家庭支持（5 個(gè)條目）為消極因子，自尊（6 個(gè)條目）為積極因子。量表?xiàng)l目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1 分代表“非常不同意”，2 分代表“不同意”，3分代表“既不同意也不反對(duì)”，4 分代表“同意”，5 分代表“非常同意”。為使總負(fù)擔(dān)具有可比性，參照以往研究[17]，對(duì)自尊因子進(jìn)行反向計(jì)分，總分21～105 分，得分越高表示照顧者的照顧壓力越重。本研究初次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.901，各因子Cronbach's α 系數(shù)為0.834～0.862。③心理一致感量表(Sense of Coherence-13，SOC-13)：該量表由Antonovsky[11]編制，包蕾萍等[18]對(duì)其進(jìn)行漢化、修訂。SOC-13 包含可理解感（5 個(gè)條目）、可控制感（4 個(gè)條目）和意義感（4個(gè)條目）3 個(gè)因子，共13 個(gè)條目。量表?xiàng)l目采用1～7 級(jí)評(píng)分，各級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的漢語(yǔ)表述隨條目不同有所區(qū)別，總分13～91 分，量表總分越高表示照顧者心理一致感水平越高。本研究初次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.897，各因子Cronbach's α 系數(shù)為0.805～0.863。④照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiving，PAC)：該量表由Tarlow 等[19]編制，張睿等[20]對(duì)其進(jìn)行漢化調(diào)適。PAC 包含自我肯定（5 個(gè)條目）及生活展望（4 個(gè)條目）2 個(gè)因子，共9 個(gè)條目。量表?xiàng)l目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分代表“非常不同意”，2 分代表“有些不同意”，3 分代表“中立態(tài)度”，4分代表“有些同意”，5 分代表“非常同意”，總分9～45分，得分越高表示病人照顧者體驗(yàn)到的積極感受越高。本研究初次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.887，2 個(gè)因子Cronbach's α 系數(shù)為0.815 和0847。

1.3 調(diào)查方法 選取胃癌病人化療前1 d、化療中期、化療結(jié)束及化療結(jié)束后3 個(gè)月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)其主要照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查?；熐? d，研究者本人及助手在門(mén)診、病房進(jìn)行調(diào)查，并現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷；化療中期、化療結(jié)束及化療結(jié)束后3 個(gè)月根據(jù)病人照顧者情況綜合采用門(mén)診、電話(huà)以及郵寄問(wèn)卷等方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前獲得病人照顧者知情同意，隨后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向病人照顧者介紹本次調(diào)查目的及保密原則。調(diào)查期間若病人或其照顧者中途退出，數(shù)據(jù)做失訪(fǎng)處理。調(diào)查完成后由研究者及其助手對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審查，對(duì)于問(wèn)卷有疑問(wèn)的部分，由研究者本人通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)進(jìn)行確認(rèn)。最初確定樣本量為255 人。其中，在病人化療前1 d 共采集251 人有效數(shù)據(jù)，在化療中期隨訪(fǎng)時(shí)脫落9 人，在化療結(jié)束后隨訪(fǎng)時(shí)脫落11 人，在化療結(jié)束后3 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)脫落17 人。因此，本研究隨訪(fǎng)期間共脫落37 人，最終214 人完成研究。數(shù)據(jù)脫落的原因中，拒絕繼續(xù)參加34 人，因聯(lián)系方式變更等失去聯(lián)系3 人。脫落病人及其照顧者與完成研究的病人及其照顧者人口學(xué)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 雙人核對(duì)、錄入數(shù)據(jù)，由另外2 名助手進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，避免差錯(cuò)。采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行描述。變量隨時(shí)間的變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較采用最小顯著差異法(LSD)進(jìn)行。采用廣義估計(jì)方程計(jì)算4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人照顧者積極感受的影響因素，以避免重復(fù)測(cè)量時(shí)變量間存在的自相關(guān)性問(wèn)題。采用Hayes 等[21]的PROCESS 3.4 插件進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，以確定心理一致感在照顧壓力影響積極感受中的保護(hù)作用，采用非參數(shù)百分位Bootstrap 進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)的顯著性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃癌化療病人及其主要照顧者的人口學(xué)資料

2.1.1 胃癌化療病人人口學(xué)資料 214 例病人中，男158 例（73.8%）；年齡(63.80±11.82)歲；在婚者207 例（96.7%）；初中及以下69 例（32.2%），高中或中專(zhuān)82例（38.3%），專(zhuān)科及以上63 例（29.4%）；臨床病理分期為Ⅱ期60 例（28.0%），Ⅲ期120 例（56.1%），Ⅳ期34 例（15.9%）；病理類(lèi)型為腺癌174 例（81.3%），腺鱗癌16例（7.5%），其他（包括鱗癌、類(lèi)癌、未分化癌）24 例（11.2%）；化 療 方 案 為mFOLFOX6 方 案84 例（39.3%），卡培他濱+奧沙利鉑31 例（14.5%），順鉑+卡培他濱54 例（25.2%），卡培他濱30 例（14.0%），替吉奧15 例（7.0%）。

2.1.2 胃癌化療病人主要照顧者的人口學(xué)資料 214名病人照顧者中，男92 人（43.0%）；年齡(48.16±14.84)歲；有宗教信仰43 人（20.1%）；初中及以下28 人（13.1%），高中或中專(zhuān)79 人（36.9%），專(zhuān)科及以上107人（50.0%）；沒(méi)有慢性疾病者151 人（70.6%）；在職者142 人（66.4%）；在婚者207 人（96.7%）；家庭人均月收入≤3 000 元61 人（28.5%），3 001～6 000 元119 人（55.6%），≥6 001 元34 人（15.9%）；病人配偶84 人（39.3%），父母6 人（2.8%），子女98 人（45.8%），其他26 人（12.1%）；每天照顧時(shí)間≤4 h 者55 人（25.7%），5～12 h 者132 人（61.7%），≥13 h 者27 人（12.6%）；無(wú)協(xié)助照顧者28 人（13.1%），1 名協(xié)助照顧者126 人（58.9%），≥2 名協(xié)助照顧者60 人（28.0%）；與病人同住者151 人（70.6%）。

2.2 胃癌化療病人主要照顧者4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)照顧壓力得分、心理一致感得分及積極感受得分的比較 胃癌化療病人主要照顧者4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)照顧壓力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，呈先上升后下降趨勢(shì)，其中化療中期得分最高，顯著高于其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)；化療結(jié)束后3 個(gè)月得分最低，顯著低于其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)。胃癌化療病人主要照顧者4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)積極感受得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，呈先下降后上升趨勢(shì)，其中在化療中期得分最低，顯著低于其他3個(gè)時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)；化療結(jié)束后3 個(gè)月得分最高，顯著高于其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)。胃癌化療病人主要照顧者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)心理一致感得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.197)。詳見(jiàn)表1。

表1 胃癌化療病人主要照顧者4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)照顧壓力得分、心理一致感得分及積極感受得分的比較（±s） 單位：分

表1 胃癌化療病人主要照顧者4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)照顧壓力得分、心理一致感得分及積極感受得分的比較（±s） 單位：分

與同組化療前1 d 比較，① P＜0.05；與同組化療中期比較，② P＜0.05；與同組化療結(jié)束比較，③ P＜0.05。

項(xiàng)目照顧壓力得分心理一致感得分積極感受得分人數(shù)214 214 214化療前1 d 57.14±11.45 58.79±11.84 29.38±8.17化療中期61.93±12.22①58.65±11.25 26.93±8.42①化療結(jié)束59.34±11.87②58.79±11.64 30.55±8.80②化療結(jié)束后3 個(gè)月54.41±12.22①②③57.46±11.90 32.61±8.20①②③F 值18.868 1.563 34.779 P＜0.001 0.197＜0.001

2.3 不同特征胃癌化療病人照顧者積極感受的重復(fù)方差分析 以特征為組間變量，以測(cè)量時(shí)間為組內(nèi)變量進(jìn)行多元重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示，性別特征的組內(nèi)（F=56.085,P＜0.001)和組間（F=4 330.322,P＜0.001）主效應(yīng)顯著，交互作用不顯著（F=0.487,P=0.486）；宗 教 信 仰 特 征 的 組 內(nèi)（F=22.443,P＜0.001）和組間（F=3 124.601,P＜0.001）主效應(yīng)顯著，交互作用不顯著（F=0.439,P=0.725)；是否患慢性疾病特征的組內(nèi)(F=30.265,P＜0.001)和組間（F=3 568.588,P＜0.001)主效應(yīng)顯著，交互作用不顯著（F=0.343,P=0.794）；年齡特征的組內(nèi)主效應(yīng)（F=34.964,P＜0.001）、組 間 主 效 應(yīng)(F=4 425.484,P＜0.001)及交互作用(F=2.847,P=0.010)均顯著，簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示，在＜40 歲年齡組，化療中期與其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，積極感受得分最低（P＜0.05）；化療結(jié)束后3 個(gè)月與其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，得分最高（P＜0.05）；化療前1 d 和化療結(jié)束積極感受得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。在40～50 歲年齡組，化療前1 d 和化療中期積極感受得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.246）；化療結(jié)束和化療結(jié)束后3 個(gè)月積極感受得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）；化療結(jié)束和化療結(jié)束后3 個(gè)月積極感受得分均大于化療前1 d 和化療中期（均P＜0.05）。在＞50 歲年齡組，化療中期與其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，積極感受得分最低(P＜0.05)；化療結(jié)束后3 個(gè)月與其他3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，積極感受得分最高(P＜0.05)；化療前1 d 和化療結(jié)束積極感受得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。其他特征變量的組間、組內(nèi)主效應(yīng)及交互作用均不顯著(均P＞0.05)。不同性別、年齡、宗教信仰、是否患慢性疾病胃癌化療病人照顧者積極感受得分比較見(jiàn)表2。

表2 不同特征胃癌化療病人照顧者積極感受得分比較（±s） 單位：分

表2 不同特征胃癌化療病人照顧者積極感受得分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類(lèi)男女人數(shù)92 122年齡t 值P＜40 歲40～50 歲＞50 歲F 值64 74 76宗教信仰P無(wú)有171 43 t 值是否患慢性疾病P無(wú)1 種及以上t 值P 151 63化療前1 d 28.02±8.23 30.41±8.00-2.136 0.034 27.77±8.69 28.20±7.72 31.89±7.62 5.882 0.003 28.78±8.12 31.77±8.01-2.160 0.032 30.52±7.65 26.65±8.77 3.231 0.001化療中期25.07±8.46 28.34±8.14-2.861 0.005 25.09±9.01 26.45±8.56 28.95±7.39 3.932 0.021 26.09±8.31 30.26±8.12-2.950 0.004 28.02±7.78 24.32±9.34 2.986 0.003化療結(jié)束28.89±8.39 31.80±8.93-2.424 0.016 27.39±9.57 32.24±8.12 31.57±8.15 6.299 0.002 29.64±8.81 34.19±7.84-3.090 0.002 31.35±8.45 28.63±9.37 2.074 0.039化療結(jié)束后3 個(gè)月30.72±7.38 34.04±8.51-2.991 0.003 30.45±8.62 33.41±7.99 33.66±7.79 3.253 0.041 31.84±7.92 35.70±8.62-2.806 0.005 33.57±7.77 30.32±8.79 2.684 0.008

2.4 照顧壓力、心理一致感對(duì)積極感受影響的廣義估計(jì)方程 以胃癌化療病人主要照顧者積極感受得分為因變量，以單因素分析在4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及照顧壓力得分、心理一致感得分為自變量建立廣義估計(jì)方程。模型效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，宗教信仰、年齡、照顧壓力及心理一致感水平對(duì)積極感受得分有影響，有宗教信仰、年齡40～50 歲和＞50 歲及心理一致感得分較高是照顧者積極感受的保護(hù)因素，照顧壓力得分較高是照顧者積極感受的危險(xiǎn)因素。自變量賦值方式見(jiàn)表3，照顧壓力、心理一致感對(duì)積極感受影響的廣義估計(jì)方程見(jiàn)表4。

表3 賦值方式

表4 照顧壓力、心理一致感對(duì)積極感受影響的廣義估計(jì)方程

2.5 心理一致感在照顧壓力影響積極感受中的調(diào)節(jié)作用 將不同化療時(shí)期的數(shù)據(jù)合并，根據(jù)Hayes 等[21]建議，使用PROCESS 3.4 軟件的model 1 分析心理一致感的調(diào)節(jié)作用?；贐ootstrap 法對(duì)樣本進(jìn)行重采樣5 000 次，若95%CI 自變量與調(diào)節(jié)變量交互項(xiàng)（照顧壓力×心理一致感）的回歸系數(shù)不包含0，則調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著。將照顧壓力得分和心理一致感得分中心化，以降低多重共線(xiàn)性對(duì)結(jié)果的干擾。結(jié)果顯示，回歸方程模型整體顯著，R2=0.182，F(xiàn)=37.982 6，P＜0.001。在控制年齡和宗教信仰的影響后，心理一致感和照顧壓力對(duì)積極感受均有著顯著的預(yù)測(cè)作用。其中，照顧者的心理一致感越高其積極感受越高（β=0.23,P＜0.001），而照顧壓力越高其積極感受越低（β=-0.10,P＜0.001），心理一致感與照顧壓力的交互作用顯著（β=0.01,P＜0.001），且95%CI 不包含0，表明心理一致感在照顧壓力對(duì)積極感受的預(yù)測(cè)中起調(diào)節(jié)作用。見(jiàn)表5。

為進(jìn)一步檢驗(yàn)心理一致感在照顧壓力影響積極感受中的調(diào)節(jié)作用，參考Liu 等[22]提出的檢驗(yàn)程序，將心理一致感得分按照高于或低于1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的方法將照顧者劃分為高心理一致感組和低心理一致感組進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，高心理一致感組照顧壓力對(duì)其積極感受的預(yù)測(cè)斜率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.014,P=0.582)；低心理一致感組的照顧壓力能夠顯著負(fù)向預(yù)測(cè)其積極感受(β=-0.187,P＜0.01)。心理一致感在照顧壓力影響積極感受中的調(diào)節(jié)作用見(jiàn)圖1。

圖1 心理一致感在照顧壓力影響積極感受中的調(diào)節(jié)作用

為了觀(guān)察調(diào)節(jié)效應(yīng)的連續(xù)過(guò)程，采用Johnson-Neyman 技術(shù)檢測(cè)簡(jiǎn)單斜率的變化軌跡，結(jié)果顯示，當(dāng)心理一致感得分低于65.56 分時(shí)，照顧壓力對(duì)積極感受的預(yù)測(cè)作用顯著；當(dāng)心理一致感得分高于65.56 分時(shí)，照顧壓力對(duì)積極感受的預(yù)測(cè)作用不顯著，說(shuō)明心理一致感在照顧壓力對(duì)積極感受的影響中起緩沖作用，即隨著心理一致感增強(qiáng)，照顧壓力對(duì)積極感受的預(yù)測(cè)力降低，直至消失。進(jìn)一步查看原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本研究初次調(diào)查心理一致感得分高于65.56 分的照顧者有62人，占總?cè)藬?shù)的29%。簡(jiǎn)單斜率變化軌跡見(jiàn)圖2。

圖2 簡(jiǎn)單斜率變化軌跡

3 討論

3.1 胃癌化療病人主要照顧者照顧壓力、積極感受及心理一致感的變化情況 從縱向發(fā)展軌跡看，胃癌化療期病人照顧者的照顧壓力呈現(xiàn)先上升后下降趨勢(shì)，其峰值發(fā)生在化療中期，與王璟等[17]對(duì)大腸癌病人照顧者照顧壓力在化療期隨訪(fǎng)發(fā)展趨勢(shì)一致。照顧者在化療期間不僅需要滿(mǎn)足病人日常生活和醫(yī)療等方面的照護(hù)需求，還需要為病人提供心理及情感支持。隨著化療進(jìn)行到中期，增加的化療毒副作用使病人承受著多種癥狀的困擾（包括情緒癥狀、消化道癥狀和胃癌特異性癥狀等）[23]，導(dǎo)致病人出現(xiàn)睡眠障礙及心理狀態(tài)惡化[2,24]。而照顧者的照顧壓力與病人生活質(zhì)量與精神狀態(tài)密切相關(guān)[25]，因而造成化療前期照顧者的照顧壓力不斷上升。隨著化療后期照顧者逐漸適應(yīng)照顧過(guò)程[26]，護(hù)理技能日漸嫻熟，病人對(duì)照顧者壓力的負(fù)面影響一定程度得到緩解。與此同時(shí)，病人也逐漸適應(yīng)了化療副作用，情緒狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)好[2]，照顧者的照顧壓力隨之減輕。與之相對(duì)應(yīng)的是，照顧者對(duì)照顧過(guò)程的積極感受在化療中期進(jìn)入谷底后隨著時(shí)間的推移逐漸轉(zhuǎn)好，表現(xiàn)出與照顧壓力相應(yīng)的變化趨勢(shì)。照顧者的心理一致感在化療期保持相對(duì)穩(wěn)定，與Antonovsky[11]關(guān)于心理一致感的結(jié)構(gòu)隨時(shí)間穩(wěn)定的假設(shè)一致。此外，一項(xiàng)追蹤研究表明，個(gè)體的心理一致感盡管隨著年齡增長(zhǎng)而略有增加，但在短期內(nèi)能夠保持相對(duì)穩(wěn)定[13]，說(shuō)明心理一致感作為一種內(nèi)在特質(zhì)，能夠?yàn)閭€(gè)體對(duì)抗環(huán)境壓力提供相對(duì)穩(wěn)定的保護(hù)屏障。

3.2 胃癌化療病人主要照顧者照顧壓力及心理一致感對(duì)其積極感受的影響 廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示，照顧壓力得分較高是胃癌化療病人主要照顧者積極感受的主要危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果[7,10]一致。胃癌病人在化療期間會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、惡心嘔吐、手腳麻木、刺痛等并發(fā)癥，在加重病人病情的同時(shí)也會(huì)增加照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其社交時(shí)間減少甚至中斷，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力、情緒困擾及社會(huì)角色的不平衡等問(wèn)題[1]，使得照顧者需要承受較高的照顧壓力。照顧壓力誘使照顧者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低了照顧者的生活質(zhì)量以及主觀(guān)幸福感[1]，進(jìn)而損害其在照顧過(guò)程中體驗(yàn)到的積極感受。心理一致感是推動(dòng)個(gè)體將壓力情景視為可理解、有意義，并能夠利用可獲得的資源進(jìn)行有效管理的能力，與照顧者的心理健康、幸福感及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)等積極心理因素密切相關(guān)[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感得分較高是胃癌化療病人主要照顧者積極感受的保護(hù)因素，擴(kuò)展了心理一致感對(duì)病人照顧者產(chǎn)生益處的作用視角。本研究進(jìn)一步揭示了心理一致感在照顧壓力對(duì)照顧者的積極感受預(yù)測(cè)中的調(diào)節(jié)作用，即隨著照顧者心理一致感水平增加，照顧壓力對(duì)其積極感受的負(fù)向預(yù)測(cè)作用逐漸降低，并最終消失。心理一致感的這種調(diào)節(jié)效應(yīng)也支持并印證了心理一致感的有益原則模型(salutogenic model)[28]觀(guān)點(diǎn)，心理一致感不僅可以直接影響照顧者的積極心態(tài)，也可以在外部壓力因素（如照顧壓力）對(duì)個(gè)體積極心態(tài)的影響中起有力的保護(hù)作用。根據(jù)心理壓力應(yīng)對(duì)理論[29]，當(dāng)一個(gè)人傾向于將潛在的壓力情景評(píng)估為他們能夠應(yīng)對(duì)的威脅時(shí)，就可以在一定程度上避免壓力情景導(dǎo)致的負(fù)面結(jié)果。作為一種相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體特質(zhì)，較高的心理一致感推動(dòng)胃癌病人主要照顧者將照顧過(guò)程中體驗(yàn)到的壓力視為可理解及有意義的挑戰(zhàn)，并利用資源積極應(yīng)對(duì)[11]。因此，心理一致感較高的胃癌化療病人主要照顧者能夠?qū)⒄疹欉^(guò)程遇到的挫折視為促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)的契機(jī)，能夠主動(dòng)將注意力從負(fù)性認(rèn)知中擺脫出來(lái)，進(jìn)而以更積極的心態(tài)投入對(duì)病人的照顧工作中。

此外，本研究運(yùn)用Johnson-Neyman 技術(shù)進(jìn)一步揭示了心理一致感調(diào)節(jié)效應(yīng)變化的具體進(jìn)程，即當(dāng)心理一致感水平高于65.56 分時(shí)，照顧者的心理一致感能夠充分緩解照顧壓力對(duì)積極感受的不利影響。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，能夠利用心理一致感特質(zhì)有效緩沖照顧壓力對(duì)積極感受不利影響的照顧者占調(diào)查總樣本的29%，表明相當(dāng)一部分照顧者的心理一致感水平不足以起到有效的保護(hù)作用，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)低心理一致感照顧者進(jìn)行促進(jìn)心理一致感提升的積極心理干預(yù)。建議醫(yī)護(hù)人員在病人與照顧者二元干預(yù)模式基礎(chǔ)上，重視評(píng)估癌癥病人照顧者的心理一致感水平，采取成熟的干預(yù)措施，如正向激勵(lì)干預(yù)、正念減壓療法、認(rèn)知行為療法等干預(yù)技術(shù)[30]，以通過(guò)加強(qiáng)照顧者的心理一致感間接提升其心理健康水平與生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究在胃癌化療期的4 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)考察了照顧者照顧壓力及心理一致感對(duì)其積極感受的影響。研究結(jié)果顯示，照顧者在化療期的照顧壓力及積極感受均呈先惡化后轉(zhuǎn)好趨勢(shì)；有宗教信仰、年齡40 歲及以上、心理一致感較高是照顧者積極感受的保護(hù)因素，照顧壓力較高是照顧者積極感受的危險(xiǎn)因素。高水平心理一致感能夠減輕照顧者照顧壓力對(duì)其積極感受的不良影響。本研究結(jié)果有助于厘清胃癌病人化療期間照顧者積極感受的變化趨勢(shì)及影響機(jī)制，對(duì)于增進(jìn)照顧者的積極感受，提高其生活質(zhì)量及幸福感具有重要意義。本研究的局限性為：①研究對(duì)象選自同l 所三級(jí)甲等醫(yī)院，數(shù)據(jù)采用主觀(guān)報(bào)告法獲得，結(jié)果可能具有一定偏倚，今后研究應(yīng)基于多中心、大樣本數(shù)據(jù)，并采用多種測(cè)量方法對(duì)照顧者進(jìn)行評(píng)估；②僅進(jìn)行4 次追蹤，今后可增加化療結(jié)束后的隨訪(fǎng)時(shí)間及次數(shù)，對(duì)入組研究對(duì)象建立完善的線(xiàn)上隨訪(fǎng)系統(tǒng)，對(duì)胃癌化療病人主要照顧者實(shí)施長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)追蹤測(cè)評(píng)，以便深入了解其積極感受的發(fā)展機(jī)制。