42例小兒會(huì)陰部皮膚損傷臨床特征分析

苑思彤 田廣超 王登輝 崔夢(mèng)杰 楚向陽 范應(yīng)中

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

小兒陰莖等會(huì)陰部皮膚損傷是小兒外科最常見的急癥之一。 幼兒及學(xué)齡前階段小兒因其自我保護(hù)意識(shí)差且處于對(duì)外界事物的初始認(rèn)知階段，因此小兒外傷十分常見，其中小兒會(huì)陰部皮膚各類型的損傷則是小兒泌尿外科較常見急癥之一。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)其發(fā)生率及其他流行病學(xué)特點(diǎn)的研究資料，因此開展此類研究十分必要[1-2]。本科室自2019-01—2021-01共收治陰莖皮膚損傷患兒42例，囊括嚴(yán)重感染、動(dòng)物抓咬、鈍性磕碰、銳器切割、他人擊打、包皮嵌頓等多原因所致之損傷。本文通過回顧性分析該42例患兒臨床資料，提出對(duì)于小兒會(huì)陰部皮膚損傷進(jìn)行分度，同時(shí)探討各度損傷的修復(fù)方法，以提高臨床小兒外科醫(yī)師對(duì)于小兒陰莖皮膚損傷修復(fù)的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料將2019-01—2021-01以“會(huì)陰部外傷”為主訴前來本院就診的42例患兒選為研究對(duì)象，按年齡進(jìn)行分組(0.5～10歲，平均4.50歲)，≤1歲1例，>1歲且≤3歲16例，>3歲25例。按照外傷病因進(jìn)行以下分組，他人腳踢致陰莖并陰囊皮膚挫傷3例、陰莖皮膚挫傷并包皮系帶撕裂1例；玩?？呐鲡g性物體(電線桿、樹木等)致陰莖皮膚挫傷7例；摔倒擦碰致單純包皮系帶挫傷1例、包皮系帶并陰莖皮膚挫傷9例、陰莖皮膚挫裂傷3例、陰莖皮膚挫裂并系帶離斷1例、陰莖皮膚部分撕脫1例；玻璃碎片“倒V形”切割陰莖背側(cè)皮膚1例；父母上翻包皮致包皮口撕裂5例、包皮嵌頓并水腫2例；貓爪抓傷1例；小型犬咬傷致陰莖皮膚局部撕裂1例、局部撕脫1例；手淫致包皮系帶嚴(yán)重撕裂1例；電動(dòng)自行車車把砸碾致陰莖背側(cè)皮膚撕脫合并陰囊皮膚挫傷1例；外院隱匿性陰莖術(shù)后包皮內(nèi)板及遠(yuǎn)端陰莖皮膚嚴(yán)重感染并腹側(cè)中部轉(zhuǎn)移皮瓣壞死1例；電動(dòng)三輪車車輪碾壓陰莖皮膚幾近完全脫套并陰囊皮膚大部分撕脫及雙側(cè)睪丸外露1例；玩耍墜碰椅背致陰莖腹側(cè)皮膚撕脫并左側(cè)陰囊皮膚挫裂合并左側(cè)睪丸破裂Ⅱ°(美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)AAST睪丸損傷分級(jí))1例。所有病例的就診時(shí)間40 min～10 d。外傷患兒均及時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白注射，動(dòng)物抓咬患兒同時(shí)聯(lián)合肌注狂犬病疫苗。

1.2損傷分度本文據(jù)本研究組42例患兒損傷原因、程度、部位及修復(fù)方法等臨床資料并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)提出小兒會(huì)陰部皮膚損傷分度建議，見表1。

表1 小兒會(huì)陰部皮膚損傷等級(jí)分度臨床表現(xiàn)及修復(fù)方法

1.3治療方法據(jù)表1中42例患兒陰莖皮膚損傷具體分度采取個(gè)體化治療方案。Ⅰ°20例患兒均采取保守治療，Ⅱ°～Ⅳ°22例行清創(chuàng)后手術(shù)治療。Ⅱ°行原位縫合術(shù)6例、包皮環(huán)切術(shù)5例、改良包皮環(huán)切+系帶成形術(shù)2例、原位縫合+改良包皮環(huán)切+系帶成形術(shù)1例，Ⅲ°行陰莖包皮皮瓣轉(zhuǎn)移陰莖成形術(shù)2例、嵌頓包皮松解+包皮環(huán)切術(shù)2例、陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補(bǔ)術(shù)1例，Ⅳ°行陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補(bǔ)術(shù)1例、復(fù)合皮瓣(左側(cè)帶蒂陰囊皮瓣修補(bǔ)+包皮皮瓣轉(zhuǎn)移)成形術(shù)+雙側(cè)睪丸探查1例、背側(cè)包皮皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)1例。并進(jìn)行門診隨訪6～18個(gè)月。

1.3.1 保守治療 Ⅰ°中20例均無活動(dòng)性出血或出血經(jīng)局部壓迫可自行止血。院外給予口服頭孢類抗生素預(yù)防感染，囑家長(zhǎng)每日應(yīng)用碘伏常規(guī)局部消毒并輕柔上翻陰莖包皮直至陰莖頭外露。對(duì)于包皮內(nèi)板及包皮系帶挫傷者，為了避免自主排尿時(shí)尿液刺激創(chuàng)面，造成患兒不適及局部感染加重給予留置雙腔尿管5～7 d。

1.3.2 手術(shù)治療 均在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，不同分度采取個(gè)體化手術(shù)方式如下：(1)Ⅱ°中者行撕裂皮瓣皮緣原位縫合。精細(xì)組織剪裁除少量皮緣組織至新鮮出血處直接應(yīng)用6-0可吸收線原位縫合。(2)Ⅱ°中陰莖皮膚撕裂部位面積較小、且位于冠狀溝近端0.5 cm之外的包皮內(nèi)外板或陰莖皮膚者，行包含有撕裂皮瓣的包皮或陰莖皮膚的包皮環(huán)切或改良包皮環(huán)切術(shù)(將含有此撕裂部位的整周的陰莖皮膚做環(huán)切)[1-2]。(3)Ⅱ°中合并有包皮系帶重度撕裂或離斷者，在行包皮環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上行系帶成形術(shù)。卵圓刀于包皮系帶近端橫行切開后應(yīng)用6-0可吸收線縱行縫合，撕裂或離斷部位系帶同樣行縱行縫合，使系帶延長(zhǎng)并成形至無張力[3-5]。(4)Ⅲ°中包皮上翻導(dǎo)致包皮嵌頓且無法手法復(fù)位者，注射器針頭于包皮水腫明顯處穿刺并擠壓，使水腫減張后應(yīng)用高頻針狀電刀于嵌頓狹窄環(huán)背側(cè)在盡量避免過度損傷包皮內(nèi)板的前提下切開狹窄環(huán)，使嵌頓包皮得到松解，繼而行包皮環(huán)切術(shù)。(5)Ⅲ°中陰莖皮膚撕裂缺損面積較大或多部位致無法直接對(duì)位縫合者，陰莖包皮皮瓣轉(zhuǎn)移陰莖成形術(shù)。自冠狀溝下約1cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，將陰莖皮膚及皮下組織深達(dá)Bucks筋膜脫套至陰莖根部，精細(xì)組織剪于背側(cè)包皮中部縱向裁開，向腹側(cè)皮膚缺損處設(shè)計(jì)合適轉(zhuǎn)移皮瓣包繞，裁剪多余不規(guī)則皮膚，使陰莖皮膚成形時(shí)可無張力縫合6-0可吸收線縫合切緣成形陰莖。背側(cè)皮膚缺損操作類推于腹側(cè)者。(6)Ⅲ°中1例患兒陰莖皮膚脫套傷，僅背側(cè)部分皮膚未完全撕脫，腹側(cè)皮膚自根部撕裂并部分缺失且腹側(cè)殘留皮膚皮緣蜷縮血運(yùn)差，行陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補(bǔ)術(shù)。將剩余陰莖皮膚深達(dá)Bucks筋膜脫套至陰莖根部，測(cè)量腹側(cè)陰莖皮膚缺損面積，以陰囊中縫為轉(zhuǎn)移皮瓣中線設(shè)計(jì)類矩形皮瓣，仔細(xì)分離陰囊縱隔血管叢形成陰囊中縫皮膚縱隔血管叢島狀皮瓣覆蓋于陰莖腹側(cè)皮膚缺損處，呈鋸齒狀裁剪陰囊中縫皮瓣及陰莖殘留皮膚皮緣，6-0可吸收線無張力縫合，陰囊中部應(yīng)用創(chuàng)面兩側(cè)皮膚基底部游離形成皮瓣后直接對(duì)位縫合封閉。(7)Ⅳ°中1例電動(dòng)三輪車車輪碾壓致陰莖皮膚幾近完全脫套合并陰囊皮膚大部分撕脫及雙側(cè)睪丸外露患兒術(shù)中探查雙側(cè)睪丸無破裂，精索無離斷。行復(fù)合皮瓣(左側(cè)帶蒂陰囊皮瓣修補(bǔ)+背側(cè)包皮皮瓣轉(zhuǎn)移)成形術(shù)。應(yīng)用精細(xì)組織剪修剪陰莖及陰囊撕脫皮膚皮緣至新鮮出血后，見陰莖腹側(cè)及右側(cè)陰囊皮膚缺損面積均較大，精細(xì)組織剪于背側(cè)包皮中部縱向裁開，向陰莖腹側(cè)遠(yuǎn)端陰莖體包繞，陰莖中近段皮膚缺損部無法應(yīng)用背側(cè)殘留包皮轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，設(shè)計(jì)基底部位于左側(cè)陰囊與陰莖根部交界處的帶蒂陰囊皮膚皮瓣，仔細(xì)分離陰囊皮膚與精索外筋膜層以得到帶血管蒂的左側(cè)陰囊皮瓣，并將其上翻覆蓋于陰莖中下部皮膚缺損處。6-0可吸收線無張力縫合包皮轉(zhuǎn)移皮瓣、左側(cè)陰囊?guī)У倨ぐ昱c陰莖皮膚創(chuàng)緣。雙側(cè)陰囊殘余皮膚皮下游離成形皮瓣后拉攏對(duì)位縫合。以上術(shù)式術(shù)后均留置雙腔尿管，敷料加壓包扎陰莖體。術(shù)后第5 天打開陰莖敷料，6～10 d拔除尿管。其中年齡稍大患兒睡前給予己烯雌酚口服，以防陰莖勃起導(dǎo)致切口裂開。

1.4隨訪觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察陰莖有無畸形、是否出現(xiàn)陰莖瘢痕、會(huì)陰部皮膚感覺功能、陰莖勃起功能，以及有無尿道皮膚瘺。

2 結(jié)果

42例患兒術(shù)后陰莖陰囊外形良好，無醫(yī)源性陰莖下彎、扭轉(zhuǎn)等，陰莖及陰囊皮膚感覺功能均正常，未見明顯瘢痕形成，排尿及較大患兒陰莖勃起功能可，無尿瘺及較大患兒勃起疼痛等。41例無異常體征出現(xiàn)，1例Ⅳ°墜落騎跨椅背致陰莖腹側(cè)撕裂并左側(cè)陰囊皮膚撕脫合并左側(cè)睪丸破裂患兒，術(shù)后定期門診復(fù)診因破裂睪丸保守治療后陰囊彩超長(zhǎng)期提示左側(cè)睪丸周邊混合回聲樣腫塊存在。保守治療20例患兒術(shù)后隨訪滿意，2例包皮、系帶挫傷患兒保守治療6～10 d后，因包皮外口狹窄并粘連嚴(yán)重，患兒難以配合致家長(zhǎng)日常護(hù)理困難，遂返院行包皮環(huán)切術(shù)，半年后前來我院就診陰莖恢復(fù)可，發(fā)育正常。手術(shù)治療22例均隨診6～12個(gè)月，3例行皮瓣移植修復(fù)者術(shù)后患兒家長(zhǎng)訴陰莖多處皮膚顏色深淺不同，囑其繼續(xù)觀察，院外定期隨診皮瓣顏色不均問題均得到改善。1例Ⅳ°行復(fù)合皮瓣(左側(cè)帶蒂陰囊皮瓣修補(bǔ)+背側(cè)包皮皮瓣轉(zhuǎn)移)成形術(shù)患兒，術(shù)中右側(cè)陰囊皮膚缺損面積稍大但行拉攏對(duì)位縫合后并無明顯張力，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查見右側(cè)陰囊外觀較左側(cè)小，觸診右側(cè)睪丸位置高，位于右側(cè)陰囊頂部與陰莖交界處，日間手術(shù)行Ⅱ期右側(cè)睪丸下降固定術(shù)后睪丸位置下降可，6個(gè)月后復(fù)診，視診見右側(cè)陰囊發(fā)育接近于左側(cè)，陰囊彩超提示雙側(cè)睪丸位置、發(fā)育及血運(yùn)均良好。

3 討論

因小兒年齡偏小這一特殊因素所帶來的區(qū)別于成人陰莖皮膚損傷的配合度欠佳，損傷部位、程度及修復(fù)方式差異較大，陰莖尚未發(fā)育較成人小及后期發(fā)育增長(zhǎng)需要及心理發(fā)育[6-7]等多方面獨(dú)有特點(diǎn)，并參考國(guó)內(nèi)相關(guān)經(jīng)典著作[8-10]將小兒陰莖皮膚損傷分為Ⅰ°～Ⅳ°。Ⅰ°多可行保守治療，Ⅱ°行皮緣對(duì)位縫合、系帶成形或(改良)包皮環(huán)切即可，Ⅲ°需據(jù)皮膚缺損情況選擇合適的包皮或陰囊皮瓣以成形陰莖皮膚、改良包皮環(huán)切術(shù)，Ⅳ°為陰莖皮膚嚴(yán)重感染或合并其他器官損傷，需在探查并處理睪丸或尿道等部位損傷及感染控制的基礎(chǔ)上行復(fù)合皮瓣等術(shù)式的陰莖皮膚成形。

目前對(duì)于陰莖皮膚損傷的病因?qū)W推測(cè)，成人常見為：性交、外傷、人類(口交)或動(dòng)物咬傷、感染壞死(2型糖尿病致陰莖自發(fā)性壞死性筋膜炎等)、陰莖及會(huì)陰腫瘤(陰莖癌、Paget's病等)、醫(yī)源性(包皮環(huán)切術(shù)后)、燒傷(電燒傷、化學(xué)燒傷)等[11-15]。小兒由于自身年齡特點(diǎn)，不需參與成人常見的工作接觸、基礎(chǔ)疾病、性交等活動(dòng)，故其陰莖皮膚損傷的原因差異較大，在本組結(jié)果中，總結(jié)小兒陰莖皮膚損傷原因，多為外傷(30例，71.4%)及家長(zhǎng)上翻包皮所致嵌頓或撕裂(7例，16.7%)，其他原因文獻(xiàn)報(bào)道中頭發(fā)、絲線纏繞及上拉鏈夾傷等也較常見[16-19]。

我們對(duì)皮膚損傷進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)目的在于：恢復(fù)良好外觀、皮膚感覺無明顯減退、正常立位排尿、勃起性交功能正常[10-11]。遠(yuǎn)期的陰莖發(fā)育不受限、轉(zhuǎn)移皮瓣能隨陰莖發(fā)育生長(zhǎng)及盡量減少瘢痕以避免醫(yī)源性陰莖下彎、扭轉(zhuǎn)等亦是其修復(fù)的重要目的[16]。

對(duì)于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的特殊性不同于成人。成人的陰莖體已完成發(fā)育，其陰莖皮膚損傷往往缺損面積大且需將修復(fù)后正常完成性交功能及不需要考慮后期發(fā)育增長(zhǎng)等作為修復(fù)目的，故原位縫合，游離皮片移植(中厚、全厚皮片)，游離皮瓣(游離前臂皮瓣等)，陰莖包皮皮瓣、陰莖皮膚推進(jìn)瓣、帶蒂陰囊皮瓣、鄰近部位(大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝區(qū)、下腹壁等)帶蒂皮瓣等均有見成功案例報(bào)道[11-14,18-19]。由于小兒陰莖皮膚損傷玩耍外傷磕碰多見創(chuàng)傷較小，故大多可行保守治療，但小兒多合并生理性包莖，若損傷部位位于包皮系帶或內(nèi)板，保守治療后常有包皮口粘連，故此類患兒行包皮環(huán)切術(shù)可作為常規(guī)處理方式[20-21]。再者，由于小兒陰莖整體發(fā)育小，皮膚較海綿體常多松弛冗余，一般撕裂及撕脫傷可直接對(duì)位縫合處理。對(duì)于缺損面積較大者，考慮到患兒遠(yuǎn)期陰莖發(fā)育增長(zhǎng)，應(yīng)盡量不應(yīng)用游離皮片移植，以避免術(shù)后皮片攣縮牽拉致陰莖外觀畸形，影響其外露及自然生長(zhǎng)[16]。應(yīng)用陰莖包皮及陰囊皮膚修復(fù)陰莖皮膚缺損優(yōu)勢(shì)在于：(1)陰囊及陰莖皮膚均具有彈性及可延展性良好的生理特性，且二者顏色相近，修復(fù)后外觀接近正常[22-23]。(2)陰莖、陰囊皮膚感覺均由陰莖背神經(jīng)負(fù)責(zé)，故可解決游離皮片及其他部位皮瓣移植所帶來的術(shù)后感覺異常。(3)文獻(xiàn)稱陰囊皮膚的血管分布及折疊的皮膚冗余可允許達(dá)50%的陰囊皮膚缺損后直接縫合[13,24]。(4)亦有文獻(xiàn)稱成人包皮內(nèi)外板占陰莖皮膚總面積50%以上[24]，且由于小兒多合并生理性包莖，故小兒包皮內(nèi)外板總面積應(yīng)大于成人比例，冗余的包皮內(nèi)外板便可作為除外陰囊皮膚皮瓣的另一較好選擇。當(dāng)患兒以“會(huì)陰部外傷”為主訴前來就診時(shí)，我們可以進(jìn)行以下操作：(1)據(jù)本文提出的小兒陰莖皮膚損傷分度表將患兒進(jìn)行分度，并結(jié)合本文討論修復(fù)方式部分選擇合適的個(gè)體化治療方案。(2)保證Ⅰ期修復(fù)，以避免對(duì)患兒造成遠(yuǎn)期的心理創(chuàng)傷。(3)及時(shí)處理，避免延期所導(dǎo)致的感染、攣縮、畸形等。(4)對(duì)于合并包皮口狹窄明顯患兒，行常規(guī)包皮環(huán)切存在一定必要性。(5)沿Bucks筋膜層脫套陰莖殘余皮膚或設(shè)計(jì)包皮轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，應(yīng)避免損傷背側(cè)Bucks筋膜內(nèi)的神經(jīng)血管束，以免造成術(shù)后皮瓣缺血及遠(yuǎn)期勃起困難。(6)皮瓣轉(zhuǎn)移或原位縫合時(shí)保證無張力縫合及縫接處行若干鋸齒狀鑲嵌縫合的必要性[25-26]，以避免術(shù)后陰莖皮膚攣縮、醫(yī)源性陰莖扭轉(zhuǎn)、陰莖下彎、直線瘢痕攣縮和環(huán)狀縮窄等。(7)若陰莖皮膚缺損面積較大，應(yīng)首選包皮內(nèi)外板及陰囊皮膚成形皮瓣來達(dá)成修復(fù)，避免應(yīng)用游離皮片及除外包皮內(nèi)外板及陰囊皮膚外的皮瓣修復(fù)。(8)復(fù)雜者聯(lián)合具有豐富植皮經(jīng)驗(yàn)的整形外科醫(yī)師協(xié)助完成修復(fù)亦十分必要。

綜上所述，利用陰莖皮膚損傷表對(duì)會(huì)陰部損傷患兒進(jìn)行分度后，合理有效制定個(gè)體化治療方案，有利于患兒的病情得到快速診治。