益氣溫陽通腑方對多器官功能障礙綜合征腸道菌群失衡的治療效果觀察

李柳增，趙軍飛，胡偉貞，黃飛波

(1浙江中醫(yī)藥大學研究生院·浙江 麗水 323000；2麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科·浙江 麗水 323000)

多器官功能障礙綜合征(MODS)多發(fā)生于嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術后，同時或序貫出現(xiàn)多個器官功能障礙性病變，無法維持內環(huán)境穩(wěn)定，由此引起的高死亡率[1]。 腸道是人體最大的免疫器官，也是MODS后首先發(fā)生損傷的器官。腸道菌群平衡在維持機體營養(yǎng)代謝及機體健康方面發(fā)揮關鍵作用。MODS患者菌群移位或菌群失調可進一步加重病情，并形成惡性循環(huán)而導致預后不良。因此調節(jié)腸道菌群平衡是治療MODS的重要組成部分[2]。

在目前重癥疾病的治療過程中，學者多集中于益生菌對腸道菌群調節(jié)作用的研究上，但是治療效果一直欠佳。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)認識 MODS，臨床強調調整機體的陰陽平衡，辨證論治，從臟腑功能和陰陽氣血平衡入手，能夠有效地改善 MODS 患者合并的菌群失衡。筆者在西醫(yī)的常規(guī)治療下加入本院研制的院內制劑益氣溫陽通腑的中藥，取得了很好的治療效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學科于2019年6月—2020年12月收治的MODS伴腸道菌群失調患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為兩組。對照組40例，男23例，女17例；年齡18～75歲，平均(55.07±11.66)歲；平均MODS評分(11.33±2.92)分；平均胃腸功能障礙評分(1.98±0.37)分。觀察組40例，男21例，女19例；年齡19～74歲，平均(55.12±12.82)歲；平均MODS評分(11.45±2.78)分；平均胃腸功能障礙評分(1.93±0.41)分。組間一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 符合《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》中MODS診斷標準[3]：①循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓<90 mm Hg，并持續(xù)>1 h；②呼吸系統(tǒng)：氧合指數(shù)≤200 mm Hg，胸片示雙側肺浸潤影，肺動脈楔壓<18 mm Hg或無左房壓力升高的證據(jù)；③肝臟：血膽紅素>34.2 μmol/L，谷草轉氨酶與谷丙轉氨酶>正常值2倍以上；④腎臟：血肌酐>177 μmol/L，伴少尿或無尿，或需要血液凈化治療；⑤中樞：格拉斯哥(Glasgow)評分<7分；⑥血液：血小板<50×109/L或降低25%；⑦代謝：糖耐量降低，需要用胰島素治療；⑧胃腸：腹脹、或上消化道出血。腸道菌群失調參考歐洲危重病學會(2012)急性胃腸損傷共識的標準[4]。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛兼血瘀型，癥見腹部脹滿，惡心嘔吐、大便不調，畏寒肢冷，神疲乏力，肌膚甲錯，面色黧黑，舌淡苔白滑膩或有瘀斑，舌體胖大，脈沉細。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～75歲；患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)既往伴有胃腸動力障礙；2)伴有其他消化道疾??；3)易敏體質。

2 方法

2.1 治療方法 對照組MODS 給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括特級護理，重癥監(jiān)護，氧療，持續(xù)生命體征監(jiān)測，營養(yǎng)支持，補充血容量，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，血管活性藥物使用，口服微生態(tài)調節(jié)劑調節(jié)腸道菌群，抗感染，抗炎，調節(jié)免疫等治療，必要時行呼吸機輔助通氣。

觀察組在對照組基礎上給予益氣溫陽通腑方治療。益氣溫陽通腑方組方：附子15 g，蜜甘草30 g，黨參30 g，黃芪30 g，干姜10 g，生白術40 g，檳榔15 g，枳實9 g，烏藥6 g，砂仁5 g，桃仁10 g，烏梅6 g。由麗水市人民醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，取汁300 mL，早晚分服或鼻飼。7 d為1 個療程。

2.2 觀察指標和檢測方法 1)MODS評分、胃腸功能障礙評分：評價兩組患者治療前、治療7 d后MODS評分[5]、胃腸功能障礙評分[6]。其中MODS評分總分24分，分值越高，功能障礙越嚴重。胃腸功能障礙評分：分值范圍0～3分，分值越高，胃腸功能障礙越嚴重。2)腸道菌群檢測：于治療前、治療7 d后取患者糞便進行菌群培養(yǎng)，取新鮮糞標本3 g，加入無菌生理鹽水5 mL進行稀釋，采用滴注法接種至細菌培養(yǎng)基，實施定量和定性檢測雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌、腸球菌，計算糞便球桿菌比值、B/E值。3)不良反應及28 d死亡率。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后MODS評分、胃腸功能障礙評分比較 治療前，兩組患者MODS評分、胃腸功能障礙評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者MODS評分、胃腸功能障礙評分較治療前下降，且觀察組上述評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后MODS評分、胃腸功能障礙評分比較分)

3.2 兩組患者治療前后腸道菌群檢測結果比較 治療前，兩組患者腸道菌群培養(yǎng)結果無顯著差異(P>0.05)，治療后，觀察組和對照組雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞便球桿比值、B/E值較治療前上升，腸桿菌、腸球菌較治療前下降，且觀察組腸道菌群培養(yǎng)結果較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腸道菌群培養(yǎng)結果比較

3.3 兩組患者不良反應、28 d死亡率比較 兩組患者治療過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、腹痛等不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組28 d死亡率為7.5%，低于對照組的15.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應、28 d死亡率比較[例(%)]

4 討論

MODS是病一種臨床重癥綜合征，國內報道其病死率為50%～70 %，是引起重癥監(jiān)護室患者死亡的主要原因之一[7]。有研究認為當MODS發(fā)生后腸道最先受累，引起腸黏膜屏障功能破壞、腸道菌群移位，又可引起或加重全身炎癥反應、膿毒血癥，引起其他器官的損害，形成惡性循環(huán)[8]。西醫(yī)臨床治療MODS時多采用微生態(tài)調節(jié)劑調節(jié)腸道菌群平衡，以保護腸黏膜屏障功能，阻止病情惡化。胡宏剛[9]采用腸內營養(yǎng)+益生菌方案治療MODS，發(fā)現(xiàn)其可保護患者的腸屏障功能，改善預后。

MODS 在中醫(yī)學中沒有明確的病名，但與中醫(yī)的“臟衰證”相符，MODS伴菌群失調屬于中醫(yī)學理論中“痞滿”“便秘”“泄瀉”等范疇。中醫(yī)認為 MODS 是急性起病，多有邪盛因素存在，如熱毒熾盛、陽明腑實、濕熱蘊結等，所以通腑是必要的手段，臨床控制病情通腑清熱等方法；但同時又會出現(xiàn)脾腎陽氣不足的問題[10]。既往有醫(yī)家采用大承氣湯等治療MODS伴菌群失調，可起到良好的攻下通腑之效，但也進一步加重機體正氣虛弱，影響康復進程[11]。

《傷寒雜病論》載有：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛……以其臟有寒故也。當溫之，宜四逆輩”， 本研究以益氣溫陽通腑方治療MODS伴腸道菌群失調患者，方中以附子為君藥，功擅補火助陽、回陽救逆,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)附子所含的烏頭堿類成分可增強心肌收縮力、擴張血管、升高血壓、抗休克、抗炎、鎮(zhèn)痛、提高機體耐缺氧能力[12]。黨參、黃芪共為臣藥，可補益脾胃、升陽舉陷，黨參、黃芪所含的多糖類成分具有抗炎、抗氧化、改善血流變學、增強免疫功能等藥理作用[13]。佐以干姜溫中回陽，同時干姜揮發(fā)油可增強腸張力，改善腸蠕動節(jié)律[14]；生白術燥濕健脾，顧護胃氣，藥理學研究發(fā)現(xiàn)白術可調節(jié)胃腸激素的表達，改善胃腸功能，提高功能性消化不良模型小鼠的小腸推進率[15]；檳榔行氣利水，檳榔所含的生物堿可增強腸張力和蠕動，減輕胃腸脹氣[16]；枳實破氣消積除脹；烏藥行氣止痛；砂仁溫脾化濕；桃仁活血祛瘀；烏梅斂肺澀腸，調節(jié)腸道菌群，改善有益菌和有害菌的比例[17]。甘草和中緩急，兼為使藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用益氣溫陽通腑方輔助治療MODS患者，治療后MODS評分、胃腸功能障礙評分均低于采用常規(guī)治療者，提示益氣溫陽通腑方可減輕MODS患者胃腸功能障礙，促進病情轉歸。同時發(fā)現(xiàn)采用益氣溫陽通腑方輔助治療者治療后腸道菌群改善優(yōu)于采用常規(guī)治療者，提示益氣溫陽通腑方可調節(jié)MODS患者的腸道菌群平衡。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組在惡心嘔吐、頭暈、腹痛等不良反應方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示加用益氣溫陽通腑方并未顯著增加不良反應風險。采用益氣溫陽通腑方輔助治療者28 d死亡率雖然在數(shù)值上低于采用常規(guī)治療者，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量較少產生的偏倚有關，今后應增加樣本量進一步探討益氣溫陽通腑方是否能降低MODS患者的死亡率。

綜上所述，益氣溫陽通腑方可調節(jié)MODS患者腸道菌群，減輕胃腸功能障礙，可作為臨床MODS 腸道菌群失調患者的輔助用藥。