天樞穴貼敷聯(lián)合升降散保留灌腸治療呼吸機相關性肺炎52 例

章文莉，汪芬華，陳 梅

(衢州市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室·浙江 衢州 324000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)屬于常見的醫(yī)院獲得性感染，主要指接受機械通氣治療48 h后或撤機48 h內出現(xiàn)的肺部感染，為ICU危重癥患者實施機械通氣時的常見并發(fā)癥[1-2]。相關研究表明，在所有接受機械通氣患者中，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率最高可達48.4%，且病死率高達43.2%，若不及時采取有效的治療措施，極易引起呼吸衰竭，危及患者生命安全[3-5]。目前，臨床治療呼吸機相關性肺炎主要采用抗感染、化痰等常規(guī)西藥治療，必要時配合解痙平喘、營養(yǎng)支持等治療[5]。中醫(yī)學認為，本病多由邪熱入里，熱毒壅盛，煉液成痰，痰熱郁阻于肺而成，以痰熱郁肺證最為常見，表現(xiàn)為身熱、咳嗽氣短、咳促憋氣、痰多稠黃等臨床癥狀。有研究顯示經方升降散保留灌腸用于治療呼吸機相關性肺炎證屬痰熱郁肺者收效良好[6-8]。本科室在治療VAP患者的臨床實踐中觀察到，應用天樞穴貼敷有助于治療本病。筆者將天樞穴貼敷與升降散保留灌腸聯(lián)合應用于VAP的治療，旨在進一步提高療效。

1 臨床資料

選取2019年1月—2020年12月在本院接受治療的104例呼吸機相關性肺炎患者作為研究對象。納入標準：1)符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會關于“呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南”(2013)[9]中推薦的相關診斷標準；2)符合王永炎主編《中醫(yī)內科學》(2006)[10]中喘證痰熱郁肺型辨證標準；3)年齡18～75周歲；4)機械通氣≥48 h；5)臨床資料完整；6)患者及其家屬均表示同意參與此次研究。排除標準：1)生命體征不穩(wěn)定或休克者；2)合并肺結核、肺癌等疾病者；3)合并嚴重肝、腎功能衰竭及造血系統(tǒng)疾病者； 4)既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制劑者；5)妊娠期或哺乳期女性；6)患有精神障礙者。采用隨機數(shù)字表法分為升降散保留灌腸治療對照組(52 例)和升降散保留灌腸治療聯(lián)合天樞穴中藥貼敷觀察組(52例)。對照組：男性28例，女性24例；平均年齡(60.38±10.19)歲；平均呼吸機使用時間(3.57±0.57) d；其中合并高血壓者19例、糖尿者9例、慢性支氣管炎者13例、冠心病者11例。觀察組：男性30例，女性22例；平均年齡(60.57±10.23)歲；平均呼吸機使用時間(3.60±0.61)d；其中合并高血壓者20例、糖尿病者10 例、慢性支氣管炎者12例、冠心病者10例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給與常規(guī)抗感染、化痰、解痙、平喘、臟器功能支持、血液凈化、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持及對癥治療等。在進行抗感染治療時使用足量廣譜抗生素，同時結合細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果選擇最佳的窄譜抗生素進行針對性治療，以確?？垢腥镜闹委熜Ч?。對照組采用升降散保留灌腸治療,組方為制大黃12 g、僵蠶6 g、蟬蛻3 g、姜黃3 g，將上述中藥入水煎煮，濃煎留取藥汁 200 mL，每次100 mL保留灌腸，保留30 min以上，每天2次，連續(xù)治療7 d。觀察組在接受上述治療同期加用中藥天樞穴貼敷治療：取生石膏20 g，金銀花15 g，黃芩15 g，魚腥草15 g，苦杏仁10 g，生大黃10 g，浙貝母5 g，瓜蔞皮5 g，研細末過篩，混合稀甘油、二甲基亞楓、面粉等調和成軟膏，將軟膏置于3 cm長的正方形穴位貼上，將穴位貼置于患者的雙側天樞穴進行貼敷，并用防過敏膠帶充分固定，每天1次，每次2～6 h，連續(xù)治療7 d。在穴位貼敷期間需注意觀察穴位周邊皮膚變化，局部皮膚出現(xiàn)過敏、潰瘍等情況則停用。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中的療效標準判定。

2.3 觀察指標

2.3.1 呼吸力學指標 觀察兩組治療前后呼吸機參數(shù)包括動態(tài)順應性(Cdyn)、氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)指標的變化情況。

2.3.2 主要臨床癥狀評分 觀察兩組治療前后患者咳嗽氣促、咳喘憋氣、痰多稠黃等主要癥狀的變化，根據(jù)無、輕、中、重程度進行計分，分別計為0分、2分、4分、6分。

3 結果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

3.2 治療前后兩組患者呼吸力學指標變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較

3.3 治療前后兩組患者主要癥狀評分變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后主要癥狀分比較分)

4 討論

VAP 多為ICU患者行有創(chuàng)機械通氣后發(fā)生的肺部感染， 由于ICU 患者多具有伴發(fā)嚴重基礎疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫功能低下等特點，因此發(fā)生本病者常出現(xiàn)抗感染治療效果不佳、不能有效排痰等問題，使感染進一步加重[12-14]。在中醫(yī)學中，呼吸機相關性肺炎屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，在患者正氣虧虛的情況下外邪經口鼻直入，化熱傷肺，煉液成痰，痰與熱結并郁阻于肺，肺氣失宣，痰熱郁肺為本病的病機要點，故治療主要以宣肺平喘、豁痰止咳、清熱肅肺為主要原則。

升降散由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃共4味中藥組成，組方具有宣發(fā)郁熱、行氣降逆、化瘀排毒的功效，通過升清降濁可使肺部熱邪祛除，瘀毒得解，氣機通暢[15]。中醫(yī)灌腸法因既可避過肝臟首過效應，又避免胃腸消化酶的破壞作用，利于藥物更好地吸收而被用于多種急危重癥的治療。顧雯艷等[6]在常規(guī)治療的基礎上加用保留灌腸中藥湯劑升降散治療痰熱壅肺型呼吸機相關性肺炎患者，證實該方法能夠降低炎癥因子水平和中醫(yī)證候評分，提高療效。王蠡等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在痰熱蘊肺型呼吸機相關性肺炎患者中采用升降散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療方案，能有效地改善患者的臨床癥狀，縮短ICU住院時間、機械通氣時間，提高療效。胡勇等[16]研究顯示，天樞穴貼敷具有理氣行滯、疏調腸腑的功效，在呼吸機相關性肺炎患者中應用效果顯著。筆者采用的天樞穴貼敷治療是運用本院自配的敷貼膏，方中生大黃具有解毒消癰、瀉熱通便功效，可泄腑實之熱，與生石膏配伍清肺胃熱；金銀花清熱解毒，可透解表邪；黃芩清肺泄熱；魚腥草清熱祛痰；苦杏仁清熱宣肺、止咳平喘；浙貝母清肺化痰排膿；瓜蔞皮消癰散結。諸藥合用，共奏清肺、化痰、定喘、瀉熱之功。因肺與大腸相表里，病理上肺失肅降時，肺氣郁閉進而可導致腑氣不通而加重胸悶、喘滿等癥狀，因此，調整大腸的傳導功能有助于肺的宣發(fā)肅降，泄腑中濁熱有助于肺熱的清解。本研究采用的自配敷貼膏作用于天樞穴，天樞穴為大腸經的募穴，藥物與穴位的作用相合，可實現(xiàn)宣通肺氣和通降腑氣的雙重作用。

本文結果發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)順應性、氣道峰壓、氣道阻力方面，治療后與對照組相比，觀察組的動態(tài)順應性升高更為明顯，氣道峰壓、氣道阻力降低更為顯著(P<0.05)；可見，天樞穴貼敷聯(lián)合升降散保留灌腸治療能促進患者呼吸力學改善。同時在咳嗽氣促、咳喘憋氣、痰多稠黃等癥狀評分方面，與對照組比較，觀察組各項評分更低(P<0.05)；提示隨著呼吸道通氣功能的改善，患者的臨床癥狀也進一步得到緩解。

綜上，天樞穴貼敷聯(lián)合升降散保留灌腸治療呼吸機相關性肺炎，能有效改善呼吸力學指標，緩解相應癥狀，臨床療效進一步提高，凸顯出中醫(yī)綜合治療本病的優(yōu)勢，具有良好的應用前景。