《外科學(xué)》骨折五種移位表述存疑及辨析

許明熙 陳興華 王洪林 黃珍谷 汪禮軍 盛 雷 許 冰

骨折移位就是物理學(xué)的物體運(yùn)動(dòng)，移位必備動(dòng)力、方向、程度三要素。骨折的功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)針對常見的成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位制定。筆者學(xué)習(xí)我國本科教材《外科學(xué)》(以下簡稱“教材”)第8版、第9版的骨折概論章節(jié)[1]628,[2]613，認(rèn)為其表述的五種移位存疑。曾就成角移位和旋轉(zhuǎn)移位初步探討[3-4]，隨著認(rèn)識的不斷深入，對照醫(yī)學(xué)物理學(xué)的基本常識，又發(fā)現(xiàn)諸多問題。教材每五年一輪的修訂，更是一個(gè)質(zhì)疑、修訂、再質(zhì)疑、再修訂的持續(xù)完善過程?，F(xiàn)結(jié)合基礎(chǔ)科學(xué)的相關(guān)原點(diǎn)知識，就文圖涉及的問題全方位坦誠辨析,以期厘清思路，還原骨折移位真相。

1 骨折五種移位表述必須貼切臨床實(shí)際

1.1 成角移位

教材第8版表述為：兩骨折端的縱軸線交叉成角，以其頂角的方向?yàn)闇?zhǔn)向前、后、內(nèi)、外成角[1]628。筆者質(zhì)疑“頂角”一詞不明確[3]，教材第9版把“頂角”刪除修訂為：兩骨折端的縱軸線交叉形成前、后、內(nèi)、外成角[2]613。反而回避問題更不具操作性，其存疑：(1)對成角移位的本質(zhì)認(rèn)識不足。其本質(zhì)為遠(yuǎn)折段偏離了原骨的縱軸線，使兩骨折段的對線關(guān)系異常。具體為骨折處發(fā)生了凹凸定律的兩面畸形，即高于周圍之凸側(cè)面與低于周圍之凹側(cè)面，兩骨折段的縱軸線交叉之公共頂點(diǎn)劃分出凸角與凹角，兩者均屬頂角的分型，雖然共有一個(gè)頂點(diǎn)，但有方向相反及度量不等的五個(gè)不同[3]。教材對其認(rèn)識不足表現(xiàn)在把骨折段的“段”字錯(cuò)用為“端”，違背了縱軸線來源于骨折段的客觀事實(shí)?？v軸線通過影像圖畫線獲得，在同一骨折段的兩端骨徑正中確定起點(diǎn)和止點(diǎn)，兩個(gè)點(diǎn)的連接直線則為縱軸線，再照此畫線獲得另一側(cè)骨折段的縱軸線。而骨折端只能確定起點(diǎn)，起點(diǎn)無止點(diǎn)連接絕不會(huì)產(chǎn)生縱軸線，這是畫線的基本常識。教材應(yīng)注意語文知識，“段”與“端”的應(yīng)用不可“張冠李戴”。(2)欠缺判定成角方向及度量標(biāo)識。教材“以其頂角的方向?yàn)闇?zhǔn)”，由于沒有具體細(xì)化于凸角還是凹角，存在著方向不清及度量不明的判定漏洞。學(xué)術(shù)界長期亦有凹凸成角方向的判定之爭，如放射科部分文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)以凹角的方向?yàn)闇?zhǔn)[5-7]。正如國際上汽車方向盤設(shè)置的左右座之爭，我國實(shí)施國際主流的左座靠右行，少數(shù)國家及地區(qū)實(shí)施右座靠左行。“凸”為象體漢字的箭頭指向，基于較直觀的凸顯畸形在肢體的何方則為向何方成角的物理學(xué)常識，臨床實(shí)際應(yīng)用和病歷書寫均以凸角的方向及度量為準(zhǔn)[3]?？上Ы滩睦碚撻L期滯后，至今欠缺判定標(biāo)識。(3)遺漏了涉及上、下方向成角。臨床上長管骨、掌指骨的骨折線涉及前后徑和內(nèi)外徑，可向前、后、內(nèi)、外成角。還應(yīng)注意鎖骨的骨折線涉及上下徑和前后徑，可向上、下、前、后成角；跖趾骨的骨折線涉及上下徑和內(nèi)外徑，可向上、下、內(nèi)、外成角；表述應(yīng)做到全覆蓋。建議修訂為：兩骨折段的縱軸線交叉成角，以其凸角的方向及度量為準(zhǔn)，有向前、后、內(nèi)、外、上、下之一的成角。

1.2 側(cè)方移位

教材表述為：以近側(cè)骨折端為準(zhǔn)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位[1]628,[2]613。臨床上多數(shù)骨折病種為遠(yuǎn)折端移位，近折端保持原位，這在判定側(cè)移方向的標(biāo)識上，優(yōu)于成角移位之表述。其存疑：(1)命名不準(zhǔn)確。側(cè)方移位為兩骨折端之間的橫向運(yùn)動(dòng)，具有對位減少的不全側(cè)移和脫離接觸的完全側(cè)移兩種類型，后者通常變化為重疊，是側(cè)方移位的繼續(xù)，體現(xiàn)著移位程度由輕型到重型兩個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)軌跡。由于臨床實(shí)際應(yīng)用指不全側(cè)移，其僅為側(cè)方移位的類型之一，以側(cè)方移位命名較大，名不副實(shí)。(2)側(cè)移方向欠缺細(xì)化及表述錯(cuò)誤。正如八面來風(fēng)客觀存在，人體受傷部位同樣可被來自八個(gè)方向之一的直接暴力造成骨折。側(cè)移方向不僅為教材所述的長管骨的前、后、內(nèi)、外，還有這四個(gè)方向之間的前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外，骨折截面本來就有八個(gè)方位，骨折端可向這八個(gè)方位之一的方向側(cè)移。任何物體每種移位的方向只有一個(gè)，一個(gè)方向原則是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的物體運(yùn)動(dòng)規(guī)律。如伸直尺偏型肱骨髁上骨折，X線平片側(cè)位圖示遠(yuǎn)折端向后移位，正位圖示遠(yuǎn)折端向內(nèi)移位，切忌誤讀為遠(yuǎn)折端向后、內(nèi)兩個(gè)方向移位，其實(shí)質(zhì)為后與內(nèi)之間的后內(nèi)一個(gè)方向移位，即使完全側(cè)移發(fā)生重疊也是如此，這在CT圖征、體檢及手術(shù)中均可印證?？上Ы滩谋硎龅南嚓P(guān)骨折病種，依然用頓號分割為同一骨折端向兩個(gè)方向移位[8]629-643,[9]657-681。如橈骨遠(yuǎn)端骨折，伸直型用頓號分割為“骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位”[8]641，其實(shí)質(zhì)為背與橈之間的背橈(后外)一個(gè)方向移位；屈曲型用頓號分割為“遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位”[8]642，其實(shí)質(zhì)為掌與橈之間的掌橈(前外)一個(gè)方向移位。顯然教材對骨折截面的八個(gè)方位欠缺認(rèn)識，表達(dá)思路完全局限于四個(gè)方位，而對這四個(gè)方位之間的另外四個(gè)方向移位，則錯(cuò)用頓號分割必然達(dá)意不實(shí)，表明頓號的應(yīng)用必須嚴(yán)謹(jǐn)。判定側(cè)移方向需要?jiǎng)?chuàng)新思路，尊重骨折截面有八個(gè)方位的事實(shí)，切實(shí)體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的細(xì)化理念。(3)遺漏了涉及上、下方向側(cè)移。鎖骨、跖趾骨的骨折截面同樣有八個(gè)方位，表述也應(yīng)做到全覆蓋和嚴(yán)謹(jǐn)。如鎖骨中段骨折，教材仍錯(cuò)用頓號分割為“近折端向上、后移位……遠(yuǎn)折端向前、下移位”[8]629，其實(shí)質(zhì)為近折端向上與后之間的上后一個(gè)方向移位，遠(yuǎn)折端向前與下之間的前下一個(gè)方向移位。此淺表部位的遠(yuǎn)折端，患者自己都能觸及就在前下一個(gè)方向，理論表述不可自以為是，把本來簡單的一個(gè)方向虛構(gòu)為兩個(gè)方向。鑒于不全側(cè)移的對位減少、完全側(cè)移的重疊縮短、縱軸分離的肢體延長是人體骨折移位的三種主體物理特征，并且功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)針對不全側(cè)移的可接受程度制定，命名必須準(zhǔn)確到位，貼切臨床實(shí)際名副其實(shí)，建議直接細(xì)化修訂為不全側(cè)移。表述為：指兩骨折端對位減少，以近折端截面的八個(gè)方位為準(zhǔn)，遠(yuǎn)折端向其中之一的側(cè)方移位。

1.3 縮短移位

教材表述為：兩骨折端相互重疊或嵌插，使其縮短[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不準(zhǔn)確?？s短移位為骨的整體長度變短，具有四種縮短類型：一是成角移位亦屬縮短，凸角越大縮短越多，如股骨近端骨折向外成角使頸干角達(dá)直角，下肢可縮短至少4.0cm。二是斜形骨折的不全側(cè)移，兩骨折端保持著接觸，遠(yuǎn)折端沿著近折端斜面向上滑移使長度縮短，如股骨干長斜形骨折可縮短5.0cm以上。三是兩骨折端的干骺相互縱軸嵌插，如肱骨近端骨折的骨干密質(zhì)骨，嵌插于肱骨頭的松質(zhì)骨內(nèi)使長度縮短。四是管狀骨骨折的遠(yuǎn)折端完全側(cè)移后，再向近側(cè)重疊使長度縮短。如長管骨、掌指骨骨折的遠(yuǎn)折端向上重疊，鎖骨骨折的遠(yuǎn)折端向內(nèi)重疊，跖趾骨骨折的遠(yuǎn)折端向后重疊。由于臨床實(shí)際應(yīng)用指重疊移位，其僅為縮短移位的類型之一，以縮短移位命名較大，名不副實(shí)。(2)兩骨折端相互重疊不實(shí)。相互就是雙向互動(dòng)，所形成的重疊程度應(yīng)由雙方分?jǐn)?。由于近折端受關(guān)節(jié)限制，在縱軸上根本沒有向遠(yuǎn)側(cè)重疊的動(dòng)力和機(jī)會(huì)，始終是被重疊的角色，顯然“相互”違背事實(shí)真相。物體重疊有單向重疊和雙向重疊，人體骨折重疊移位為遠(yuǎn)折端的單向重疊，這與前車?？柯放?，被后車從側(cè)面擦邊撞擊的單向重疊是相似的。道路狹窄的兩車對開錯(cuò)車時(shí)，兩車之間發(fā)生側(cè)面擦邊撞擊，這才是雙方物體均有動(dòng)力、方向、程度的雙向之相互重疊。鑒于完全側(cè)移的重疊縮短是人體骨折移位的三種主體物理特征之一，命名必須準(zhǔn)確到位，貼切臨床實(shí)際名副其實(shí)，建議直接細(xì)化修訂為重疊移位。表述為：遠(yuǎn)折端完全側(cè)移后，再向近側(cè)重疊使骨的長度縮短。

1.4 分離移位

教材表述為：兩骨折端在縱軸上相互分離，形成間隙[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不準(zhǔn)確。分離移位為兩骨折端之間和撕脫骨塊與主骨折面之間脫離接觸，具有三種分離類型：一是兩骨折端重疊之間的橫向分離。如長管骨、掌指骨骨折兩骨折端重疊之間有前與后或內(nèi)與外的分離，鎖骨骨折兩骨折端重疊之間有上與下或前與后的分離，跖趾骨骨折兩骨折端重疊之間有上與下或內(nèi)與外的分離。二是撕脫骨塊分離。因各骨的解剖位置不同，可向前、后、內(nèi)、外、上、下分離，如肘、膝部縱斜型骨折的撕脫骨塊向內(nèi)或向外矢狀分離，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨塊向前冠狀分離，尺骨鷹嘴撕脫骨塊向上縱軸分離。三是管狀骨骨折的遠(yuǎn)折端向遠(yuǎn)側(cè)分離，其結(jié)局是肢體延長。如長管骨、掌指骨骨折的遠(yuǎn)折端向下縱軸分離，鎖骨骨折的遠(yuǎn)折端向外矢狀分離，跖趾骨骨折的遠(yuǎn)折端向前冠狀分離。由于臨床實(shí)際應(yīng)用指遠(yuǎn)折端的縱離移位，其僅為分離移位的類型之一，以分離移位命名較大，名不副實(shí)。(2)兩骨折端在縱軸上相互分離不實(shí)。由于近折端受關(guān)節(jié)限制，在縱軸上根本沒有向近側(cè)分離的動(dòng)力和機(jī)會(huì)，也就不存在“相互”的相反方向分離行為。即使股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位的近折端向上分離，其遠(yuǎn)折端也不會(huì)向下相反方向分離。物體分離同樣有單向分離和雙向分離，人體管狀骨骨折縱軸分離為遠(yuǎn)折端的單向分離，這與火車頭不動(dòng)，后節(jié)車廂倒退的單向分離是相似的?；疖囶^啟動(dòng)向前，并同時(shí)后節(jié)車廂相反方向倒退，這才是雙方物體均有動(dòng)力、方向、程度的雙向之相互分離。鑒于縱離延長是人體骨折移位的三種主體物理特征之一，命名必須準(zhǔn)確到位，貼切臨床實(shí)際名副其實(shí)，建議直接細(xì)化修訂為縱離移位。表述為：遠(yuǎn)折端在縱軸上向遠(yuǎn)側(cè)分離，形成延長間隙。

1.5 旋轉(zhuǎn)移位

教材表述為：遠(yuǎn)側(cè)骨折端圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)[1]628,[2]613。其存疑：(1)對旋轉(zhuǎn)移位的認(rèn)識片面。其旋轉(zhuǎn)物體僅限于遠(yuǎn)折端，被旋轉(zhuǎn)物體僅限于骨之縱軸，顯然殘缺不全[4]，疏忽遺漏了臨床客觀存在的近折端、撕脫骨塊旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)移位不會(huì)單純存在，近折端、遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)是在不全側(cè)移、重疊縮短、縱軸分離這三種主體移位之一的基礎(chǔ)上發(fā)生，撕脫骨塊旋轉(zhuǎn)是在自身分離移位的基礎(chǔ)上發(fā)生，具有三種旋轉(zhuǎn)類型：一是遠(yuǎn)折端圍繞骨之縱軸單旋轉(zhuǎn)。主要為單管骨部位的肱、股、指、趾骨骨折后形成了假關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)折端受肢體重力、體位及搬運(yùn)等繼發(fā)影響因素旋轉(zhuǎn)。二是兩骨折端圍繞骨之縱軸相互雙旋轉(zhuǎn)。如橈骨干上1/2骨折(旋前圓肌止點(diǎn)以上)的近折端受旋后肌的牽拉旋后，遠(yuǎn)折端受旋前圓肌及旋前方肌的牽拉旋前[8]640，為兩骨折端均受肌肉牽拉相互旋轉(zhuǎn)的唯一病種。肱骨干上1/4骨折(胸大肌支點(diǎn)以上)的近折端受肩袖的牽拉外旋[10]354，股骨干上1/3骨折的近折端受髖部外旋肌群的牽拉外旋[9]663，肱骨近端重型骨折發(fā)生肱骨頭旋轉(zhuǎn)[10]318，股骨頸重型骨折發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)[9]659，以上病種的遠(yuǎn)折端則受繼發(fā)影響因素相互旋轉(zhuǎn)。肱、尺、橈、股、脛、腓骨近端骨折合并關(guān)節(jié)脫位，各手、足短管骨近端基底部骨折合并關(guān)節(jié)脫位，近折端均脫離于關(guān)節(jié)外旋轉(zhuǎn)，其遠(yuǎn)折端失去關(guān)節(jié)支撐則被動(dòng)相互旋轉(zhuǎn)。三是各部位帶蒂撕脫骨塊受肌肉的牽拉圍繞主骨折面旋轉(zhuǎn)。如肱骨外髁骨塊外旋可達(dá)180°，肱骨內(nèi)上髁骨塊下旋可嵌入肘關(guān)節(jié)內(nèi)，脛骨內(nèi)踝骨塊內(nèi)旋，髖臼后壁骨塊上旋。總之，近折端、撕脫骨塊旋轉(zhuǎn)為暴力及肌肉牽拉的主動(dòng)原始旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)多為傷后繼發(fā)影響因素的被動(dòng)繼發(fā)旋轉(zhuǎn)，教材不可棄重取輕，把主動(dòng)原始旋轉(zhuǎn)除外而片面保留被動(dòng)繼發(fā)旋轉(zhuǎn)。(2)違背基礎(chǔ)科學(xué)的旋轉(zhuǎn)定義。其物理學(xué)定義為：物體圍繞一個(gè)軸或一個(gè)點(diǎn)作圓周運(yùn)動(dòng)。很明顯，定義全面概括了自然界的任何物體旋轉(zhuǎn)，如人體行走轉(zhuǎn)身就是圍繞足下這個(gè)點(diǎn)作圓周運(yùn)動(dòng)。就人體骨折而言，旋轉(zhuǎn)物體有近折端、遠(yuǎn)折端、撕脫骨塊，被旋轉(zhuǎn)物體有骨之縱軸的“一個(gè)軸”和主骨折面的“一個(gè)點(diǎn)”?？上Ы滩倪`背了基礎(chǔ)科學(xué)的旋轉(zhuǎn)定義，另起爐灶與其“隔河相望”，以偏概全僅指遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)。必須恪守成熟定義，遵循物體圍繞“軸”或“點(diǎn)”的兩種對應(yīng)旋轉(zhuǎn)方式，查漏補(bǔ)缺切實(shí)做到旋轉(zhuǎn)類型的全覆蓋，切忌“丟三落四”。建議修訂為：遠(yuǎn)折端、兩骨折端圍繞骨之縱軸或撕脫骨塊圍繞主骨折面旋轉(zhuǎn)。

2 骨折移位示范插圖必須真實(shí)可信

2.1 骨折五種移位插圖繪制存疑

教材的骨折五種移位插圖(見圖1)始見于2013年第8版[1]629，2018年2月筆者對此圖的大部分缺陷初步公開商榷[11]，似乎探討深度不夠，2018年8月出版的第9版未作任何糾正又原版出現(xiàn)[2]614。其有錯(cuò)不糾繼續(xù)誤導(dǎo)臨床，學(xué)術(shù)監(jiān)督不可缺失，值得加大力度深入商榷。

注:(1)成角移位；(2)側(cè)方移位；(3)短縮移位；(4)分離移位；(5)旋轉(zhuǎn)移位

成角移位[圖1中的(1)圖]存疑：(1)成角方向相反虛構(gòu)不實(shí)。圖示股骨干中段短斜形骨折的遠(yuǎn)折段向外展，兩骨折端在外側(cè)接觸的向內(nèi)成角30°，其成角方向忽視了力學(xué)常識而虛構(gòu)不實(shí)。因?yàn)榻滩闹性摬》N明確表述：此處骨折后遠(yuǎn)折段受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，使骨折向外成角[9]663。示教應(yīng)注意統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，前后章節(jié)必須保持一致，成角方向不能隨意錯(cuò)繪為相反。(2)兩條骨折線走向相反錯(cuò)繪為骨缺失。圖示近折端的骨折線由外下斜向內(nèi)上，遠(yuǎn)折端的骨折線由內(nèi)下斜向外上，明顯為兩條骨折線走向相反。即使糾正了成角30°，其內(nèi)側(cè)端的三角形間隙還有一半的間隙依然存在，顯然錯(cuò)繪為骨缺失。示教應(yīng)注意專業(yè)的解剖知識，若無粉碎性骨折時(shí)，兩骨折端的骨折線走向始終是一致的，骨折復(fù)位后才能恢復(fù)原狀。對照此圖的另外4個(gè)小圖，均為兩骨折端的骨折線走向一致，表明繪制細(xì)節(jié)很重要。

側(cè)方移位[圖1中的(2)圖實(shí)為不全側(cè)移]存疑：(1)兩骨折端的邊緣懸掛不實(shí)。圖示橫行骨折的遠(yuǎn)折端不全側(cè)移，僅為兩骨折端的骨皮質(zhì)邊緣懸掛，圓形面積對位不足5%，極易脫離而發(fā)生重疊。由于大腿肌肉的牽拉力強(qiáng)大，在股骨干橫形骨折患者的影像學(xué)檢查中，幾乎見不到如此玄乎之懸掛圖征，宜以兩骨折端對位1/2較妥。(2)橫形骨折的遠(yuǎn)折端向外移位不實(shí)。必須注意兩個(gè)因素：一是暴力因素，外界暴力的作用方向就是遠(yuǎn)折端的移位方向，此橫行骨折多為來自大腿前、前外、外、后外方向之一的直接強(qiáng)大撞擊暴力造成；二是肌肉因素，此處骨折后近折端受髖部肌群的牽拉向前外移位，遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌群的牽拉向內(nèi)移位；以上因素通常使遠(yuǎn)折端向后內(nèi)移位，在正位圖上顯示為向內(nèi)移位。對照此圖的縮短和旋轉(zhuǎn)兩個(gè)正位小圖，均為遠(yuǎn)折端向內(nèi)移位，可惜此正位小圖忽視了力學(xué)常識而錯(cuò)繪為方向相反。示教應(yīng)注重絕大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)，才具代表性和適用性，這亦是教材大綱一直強(qiáng)調(diào)的。

縮短移位[圖1中的(3)圖實(shí)為重疊移位]存疑：重疊程度與股骨整體縮短程度不符。圖示斜形骨折的遠(yuǎn)折端完全側(cè)移后向上重疊，成人股骨中段骨徑通常擬定為3.5cm，按此測算圖征的遠(yuǎn)折端向上重疊程度達(dá)5.0cm。此小圖與長度無變化的側(cè)方移位小圖對比，其股骨的整體縮短程度不夠，明顯差一半，即2.5cm。示教應(yīng)注重專業(yè)精準(zhǔn)性，重疊程度與股骨的整體縮短程度必須相符。

分離移位[圖1中的(4)圖實(shí)為縱離移位]存疑：(1)分離間隙較大不實(shí)。圖示橫形骨折的遠(yuǎn)折端向下縱軸分離，分離間隙已超過骨徑的3.5cm，這完全脫離臨床實(shí)際。股骨干骨折原始移位不會(huì)出現(xiàn)縱離間隙，僅在醫(yī)源性的持續(xù)骨牽引重量過大時(shí)發(fā)生，其容易導(dǎo)致骨不愈合，因而臨床對過度牽引有嚴(yán)格的防范措施，即使發(fā)生分離間隙一般在1.0cm以內(nèi)，舉例的間隙以骨徑的1/3亦可達(dá)示教目的。(2)縱離延長間隙錯(cuò)繪為骨缺損間隙。此小圖與長度無變化的側(cè)方移位小圖對比，兩者股骨的整體長度既然相等，明顯虛構(gòu)為3.5cm的骨缺損間隙。遠(yuǎn)折端的縱離程度與股骨的整體延長程度必須相符，教材以骨缺損間隙冒充縱離延長間隙，兩者根本不是一回事，切忌“指鹿為馬”而文圖不符。

旋轉(zhuǎn)移位[圖1中的(5)圖]存疑：漏繪了旋轉(zhuǎn)移位主題圖征。股骨干骨折多同時(shí)存在成角、重疊、旋轉(zhuǎn)三種移位，圖示為向內(nèi)成角移位和輕度重疊移位，其兩骨折端之間有內(nèi)與外的橫向分離間隙。但兩骨折端及兩骨折段完全為標(biāo)準(zhǔn)的冠狀正位，沒有絲毫旋轉(zhuǎn)的變化，顯然粗心大意漏繪了旋轉(zhuǎn)移位主題圖征，為無中生有的文圖不符之假冒。此低級錯(cuò)誤筆者已明確指出[11]，仍不糾正，難以置信。

整幅插圖共有8處細(xì)節(jié)繪制離譜，似乎繪制者欠缺股骨干骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，幾乎對每種移位的動(dòng)力、方向、程度不熟悉。值得注意的是，眾多骨科教師們在舉圖向醫(yī)學(xué)生示教時(shí)，稍微認(rèn)真一點(diǎn)，有些問題是能夠輕而易舉發(fā)現(xiàn)的。而此錯(cuò)圖依然連續(xù)兩版出現(xiàn)[1]629,[2]614，值得思考如何改進(jìn)及完善審圖校正機(jī)制。

2.2 骨折成因的所有3幅移位插圖繪制存疑

筆者已先后對教材中的20幅骨折插圖予以商榷[11-14]，現(xiàn)又發(fā)現(xiàn)其骨折成因分節(jié)的所有3幅移位插圖，同樣連續(xù)兩版[1]626,[2]611繪制存疑：(1)脛腓骨干橫形骨折縱離移位不實(shí)(見圖2)[1]626。圖示遠(yuǎn)折端分離延長間隙達(dá)脛骨骨徑的2/3，純屬憑空編造。這種作用于小腿中段前方的直接撞擊暴力，必然造成眾所周知的遠(yuǎn)折端向后方不全或完全側(cè)移，由于小腿肌群的收縮可防范遠(yuǎn)折端下墜，并且使斜形骨折的遠(yuǎn)折端向上滑移而縮短，也就根本不存在遠(yuǎn)折端向下縱軸分離。另外，此圖的脛骨平臺(tái)被錯(cuò)繪為后傾40°的“斜臺(tái)”。(2)橈骨遠(yuǎn)端骨折縱離移位不實(shí)(見圖3)[1]626。圖示遠(yuǎn)折端分離延長間隙達(dá)橈骨骨徑的1/3，純屬憑空編造。此為跌倒時(shí)腕背伸手掌擊地(伸直型)，向上傳導(dǎo)的間接暴力與向下的肢體重力在橈骨遠(yuǎn)端對沖合成剪力，使遠(yuǎn)折端向背橈不全側(cè)移和背傾成角，并與近折端的背側(cè)嵌插縮短。此處骨折最多發(fā)，約占全身骨折病例總數(shù)的1/6[15]，各分型的移位特征更是骨科醫(yī)生入門必知，可惜示教圖對嵌插縮短茫然無知，錯(cuò)繪為背道而馳的延長間隙，出現(xiàn)這種疏忽不可思議。另外，此圖的月骨繪制太小，使腕關(guān)節(jié)間隙被錯(cuò)繪為掌側(cè)增大的三角形之怪異間隙。(3)涉及髕骨骨折的兩處解剖形態(tài)錯(cuò)繪(見圖4)[1]626。一是髕骨上方的股四頭肌肌腱，其側(cè)位像呈均勻的索條狀，而此圖錯(cuò)繪為擴(kuò)展的肌腹，應(yīng)注意肌腱與肌腹的形態(tài)明顯不同。二是股骨遠(yuǎn)端與脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面骨徑是相等的，而此圖錯(cuò)繪為兩者的后緣不相等，脛骨平臺(tái)骨徑超出了1/4，如此畸形其后方的關(guān)節(jié)囊何以包繞密閉關(guān)節(jié)腔？以上插圖共有6處細(xì)節(jié)閉門造車，顯然忽視了移位機(jī)制和解剖常識，醫(yī)學(xué)繪圖并非隨意編造的電視“神劇”。對照國外骨折插圖質(zhì)量的專業(yè)精準(zhǔn)性和嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)風(fēng)[12]，我們沒有理由掉以輕心，必須增強(qiáng)擔(dān)當(dāng)意識，虛心學(xué)習(xí)彌補(bǔ)差距。細(xì)節(jié)考量嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)才具誠信，我們都有責(zé)任守住真實(shí)的底線，發(fā)揚(yáng)對粗糙零容忍的精益求精之工匠精神，切實(shí)維護(hù)教材骨折插圖質(zhì)量的專業(yè)可信度。

圖2 《外科學(xué)》直接暴力致小腿發(fā)生脛腓骨骨干骨折插圖

圖3 《外科學(xué)》間接暴力致橈骨遠(yuǎn)端骨折插圖

圖4 《外科學(xué)》間接暴力致髕骨骨折插圖

3 骨折移位理論必須科學(xué)論證求證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是在基礎(chǔ)科學(xué)的根基上建立的，骨科作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)亞分支專業(yè)，其骨折移位理論不可自成，必須與基礎(chǔ)科學(xué)的原點(diǎn)知識融會(huì)貫通。骨折每種移位的動(dòng)力、方向、程度三要素也必須弄清楚，不弄清楚何以提高診療水平？醫(yī)學(xué)發(fā)展需要不斷創(chuàng)新，不斷質(zhì)疑，探索永遠(yuǎn)無止境。正如哈佛大學(xué)校長在醫(yī)學(xué)院開學(xué)典禮所講：“同學(xué)們，十年以后你們可以發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在教給你們的東西，一半是錯(cuò)的。”當(dāng)問及為何教錯(cuò)的知識給學(xué)生時(shí)，回答是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在還不知道什么是對的，什么是錯(cuò)的[16]。由于我們長期對骨折移位機(jī)制及內(nèi)涵的深度探索不夠，忽視物體運(yùn)動(dòng)規(guī)律與骨折移位不可分割的關(guān)聯(lián)性，必然脫離實(shí)際而閉門造車，使得教材中骨折概論的五種移位表述不全、論證不實(shí)、文圖不符及繪制不當(dāng)，有失規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。尤其違背近折端的移位規(guī)律，如重疊移位和縱離移位純屬遠(yuǎn)折端的單方面行為，兩骨折端之間是重疊與被重疊、分離與被分離的關(guān)系，近折端不應(yīng)“背鍋”?？上Ы滩囊詧D征的表面現(xiàn)象紙上談兵，誤讀為兩骨折端“相互重疊”“相互分離”，而確實(shí)存在的兩骨折端相互旋轉(zhuǎn)，卻被疏忽遺漏。教材本來就是講道理的平臺(tái)，論證切忌是非不分，必須注重邏輯性，才能經(jīng)得起學(xué)術(shù)質(zhì)疑，以理服人。

我們都經(jīng)常欣賞我們做成了什么，但我們一般不去考慮自己沒有做成什么[17]。我國骨折治療的高、精、尖技術(shù)取得了長足進(jìn)展，顯然骨折移位的基礎(chǔ)研究也應(yīng)跟上做實(shí)。重溫骨科前輩的經(jīng)典提醒[10]42：移位是怎樣造成的？仍具切中要害的鞭策意義，啟發(fā)我們正本清源，認(rèn)真思考不盲從。深刻理解其內(nèi)涵，就會(huì)發(fā)現(xiàn)教材中有些約定俗成的骨折移位認(rèn)知，不符合社會(huì)大眾都明白的基本力學(xué)常理。群眾是真正的英雄，骨折患者更是移位真相的親身體驗(yàn)人，部分患者通過手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)病種的文獻(xiàn)，有的問題還是患者發(fā)現(xiàn)的。如一位伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者與筆者溝通，指出其遠(yuǎn)折端不會(huì)分身同時(shí)向背側(cè)、橈側(cè)兩個(gè)方向移位，僅只有背橈側(cè)一個(gè)方向移位?？上覀冮L期忽視了這個(gè)大道至簡的鐵定規(guī)律，為什么表述不實(shí)呢？深入分析有兩個(gè)認(rèn)識偏差值得反思：一是局限于骨折截面的四個(gè)方位思維，欠缺八個(gè)方位的細(xì)化理念，從而把獨(dú)立于四個(gè)方位之間的移位，一律錯(cuò)用頓號虛構(gòu)為兩個(gè)方向移位。這猶如把西與北之間的西北風(fēng)，錯(cuò)用頓號虛構(gòu)為西、北兩個(gè)方向，必然違背氣象常識。二是局限于X線平片圖征思維，由于正位圖征與側(cè)位圖征之間有90°的角度差，所顯示的同一骨折端的移位方向、程度亦有不同，往往被這兩個(gè)圖征的表面現(xiàn)象所迷惑，分別誤讀為兩個(gè)方向移位。這猶如把同一個(gè)人的正位像與側(cè)位像之不同，分別誤視為兩個(gè)人。事實(shí)上，對照一目了然的CT橫截面圖征，任何一個(gè)骨折端的側(cè)移方向就只有一個(gè)，所謂兩個(gè)方向移位純屬?zèng)]有力學(xué)證據(jù)支撐的空談[13]。我們必須克服局限性，沖出認(rèn)識誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)全方位立體觀察，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，還原骨折移位真相。因?yàn)檎胬順闼匚▽?shí)，是通過以真相為依據(jù)的學(xué)術(shù)爭鳴而獲得的[18]，在不同觀點(diǎn)的碰撞中去偽存真，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行。

臨床實(shí)踐需要正確的理論指導(dǎo)，而理論的正確性需要實(shí)踐檢驗(yàn)[19]。我們必須腳踏實(shí)地，深入臨床一線拓寬視野，貼切臨床實(shí)際查漏補(bǔ)缺，遵循物體運(yùn)動(dòng)規(guī)律科學(xué)論證求證，發(fā)揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、有錯(cuò)必糾的學(xué)科優(yōu)良傳承，努力厘清及完善最基礎(chǔ)的骨折移位理論和骨折治療原則[20]。因?yàn)閷？平逃囊?guī)范化培訓(xùn)，首先需要教材理論的自身規(guī)范和卓越，更需要明白適用的“干貨”來支撐，從而提高教材質(zhì)量和專業(yè)水平，切實(shí)擔(dān)當(dāng)起引導(dǎo)臨床行為的先進(jìn)性表率作用[13]，最終改善中國骨科患者的治療效果[21]。本文討論的都是眾所周知的基本常識，求真務(wù)實(shí)貴在執(zhí)著堅(jiān)持，值得同行進(jìn)一步探討，以供修訂2023年教材新版的編者們參考，使之有所進(jìn)取。