敘事醫(yī)學(xué)融入外科臨床決策的思考*

張志強(qiáng) 楊琳琳 徐孟凡 尚慕寒 于德新

隨著人們生活水平的日益提高和科技的進(jìn)步，人們對(duì)生命健康的期望值亦逐漸增加?；颊咴陬净技膊r(shí)，診療過程中迫切希望獲得最優(yōu)化的治療和最理想的療效。疾病的診治涉及醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)、家庭及經(jīng)濟(jì)等諸多因素，而臨床決策是疾病診療的至關(guān)重要環(huán)節(jié)。臨床決策是一個(gè)醫(yī)患雙方共同參與的復(fù)雜的過程，臨床醫(yī)生面對(duì)患者的實(shí)際臨床問題，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床診療規(guī)范、指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定符合醫(yī)學(xué)倫理及法規(guī)的有效診治方案，輔助患者做出抉擇[1]。臨床決策是基于醫(yī)患合作的動(dòng)態(tài)過程，貫穿于診療的全過程，受到醫(yī)、患、社會(huì)等諸多因素影響，合理、高效的決策決定診療的質(zhì)量，而傳統(tǒng)的臨床決策過于機(jī)械性，缺乏人文醫(yī)學(xué)的滲透。如何尋求最佳臨床決策是醫(yī)患雙方面臨的棘手難題。敘事醫(yī)學(xué)的逐漸成熟，融入臨床診療工作，其關(guān)注與再現(xiàn)，共情與反思的特質(zhì)，將人文融入臨床工作中，讓臨床決策走向醫(yī)患共享共贏。

1 敘事醫(yī)學(xué)是臨床決策的時(shí)代需求

生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐漸成熟，傳統(tǒng)的家長(zhǎng)主義式的臨床決策缺少對(duì)患者自主選擇權(quán)的尊重，而合理的臨床決策模式需要患者自主參與，臨床決策逐漸向共同決策(shared decision-making，SDM)模式轉(zhuǎn)變。SDM理念是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)患追求的目標(biāo)。Charles等[2]首先在醫(yī)療決策中提出醫(yī)患SDM理念，就是在醫(yī)患間有效的信息溝通情況下，讓患者參與到臨床決策過程中，結(jié)合患者意愿制定臨床治療方案。SDM在歐美國(guó)家的臨床實(shí)踐工作中已經(jīng)發(fā)展成熟，而在我國(guó)則起步較晚，且缺乏適合我國(guó)醫(yī)療背景的地域化的理論體系及實(shí)踐路徑。

SDM鼓勵(lì)醫(yī)患雙方共同參與到醫(yī)療決策當(dāng)中，醫(yī)生告知患者疾病診斷與相關(guān)治療方案、各方案的證據(jù)及利弊，患者告知自身擔(dān)憂、價(jià)值觀和選擇偏好，醫(yī)患雙方有效交換信息后，共同制定合理的診療方案[3]。SDM是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)問題，其廣泛開展有助于改善醫(yī)療質(zhì)量，是健康中國(guó)戰(zhàn)略的時(shí)代需求，但其實(shí)踐仍存在較多問題亟待解決。共同決策的基礎(chǔ)是醫(yī)患有效溝通，達(dá)到信息的共享，心理情感的互動(dòng)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外科領(lǐng)域的醫(yī)患溝通多以知情同意的形式開展，有些醫(yī)生將知情同意作為自我保護(hù)的“護(hù)身符”，致使醫(yī)患溝通的平等性及有效性難以保證。當(dāng)今臨床SDM過程迫切需要有效的途徑解決醫(yī)患間信息交流、情感互動(dòng)不足的瓶頸問題，而敘事醫(yī)學(xué)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)、信息共享，構(gòu)建醫(yī)患價(jià)值共同體，在共同參與疾病的診療活動(dòng)中實(shí)現(xiàn)SDM。

2 敘事醫(yī)學(xué)彌補(bǔ)臨床決策中的潛在陷阱

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)知識(shí)逐漸形成完善的體系，醫(yī)學(xué)不再是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，臨床決策也不僅依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床決策中的經(jīng)驗(yàn)主義容易讓臨床決策陷入“偏執(zhí)性陷阱”[4]，形成定向思維，影響臨床決策的質(zhì)量。臨床醫(yī)生容易以“知識(shí)的權(quán)威”自居，聚焦醫(yī)療世界，忽視患者疾病背后的故事，尤其在門診接診過程中，面對(duì)繁重的門診工作，問診過程以醫(yī)生的“問”和患者的“答”為主，忽視患者“傾訴”的權(quán)利，導(dǎo)致疾病診療線索丟失，常通過臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病進(jìn)行診療，而不是進(jìn)行邏輯性的診療，無形中損害診療的質(zhì)量；而具有敘事能力的醫(yī)生，在診療過程中會(huì)認(rèn)真“傾聽”患者的疾病感受，通過傾聽獲取更為全面的臨床決策信息，并形成邏輯性明顯的診療思維，進(jìn)行科學(xué)性的臨床決策。但是醫(yī)療世界中，臨床醫(yī)生試圖采用簡(jiǎn)單管理思維和“一元論”解析臨床診療中的不確定性現(xiàn)象，事實(shí)上，無論是循證醫(yī)學(xué)還是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都在尋求臨床決策的簡(jiǎn)化之道，但是缺少人文醫(yī)學(xué)滲透只會(huì)讓臨床決策復(fù)雜化。循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的是群體利益，可以讓患者避免無價(jià)值的治療，卻又忽視患者個(gè)體特征。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床決策將醫(yī)生和患者、證據(jù)和病痛分離，導(dǎo)致“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”去選擇治療“患者的病痛”的現(xiàn)象，而不是擁有證據(jù)的醫(yī)生診治罹患病痛的患者，缺少醫(yī)學(xué)人性化考量。敘事醫(yī)學(xué)情境下的臨床決策可以促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)相向而行，而不是相背而行。敘事醫(yī)學(xué)視角下，臨床醫(yī)生決策過程中應(yīng)關(guān)注患者的疾病、社會(huì)生活狀況及情感世界，平衡科學(xué)思維和人文關(guān)懷，尋求最為優(yōu)化的決策。敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)決策的兩翼，循證醫(yī)學(xué)提供決策證據(jù)，敘事醫(yī)學(xué)提供患者的“全人狀況”。下文以一則案例來說明。

初見患者的醫(yī)學(xué)診斷：一位36歲未婚青年女性患者由母親陪同就診，患者情緒低落，沉默寡言，并不能主動(dòng)告訴醫(yī)生疾病的情況，患者母親告知醫(yī)生“患者出現(xiàn)無痛性肉眼血尿10余天”，外院超聲檢查提示“左腎盂占位性病變”。住院后完善泌尿系CT檢查亦提示“左腎盂占位性病變”，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示“尿液內(nèi)查見異型細(xì)胞”，膀胱鏡檢查提示“膀胱內(nèi)未見明顯腫瘤及出血病灶，左側(cè)輸尿管口可見血性尿液噴出”，患者否認(rèn)任何用藥史，初步診斷為“左腎盂腫瘤”。

醫(yī)療世界里，現(xiàn)有臨床證據(jù)均支持患者“左腎盂腫瘤”可能性大，在獲得患者的知情同意后可以在治療上選擇“左側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)和膀胱袖套狀切除術(shù)”的治療方案，治療的臨床決策符合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)及診療的規(guī)范，但是臨床影像學(xué)檢查是患者的真實(shí)世界嗎？醫(yī)生僅關(guān)注臨床檢查數(shù)據(jù)，卻忽視了患者社會(huì)生活及心理狀況。循證醫(yī)學(xué)思潮下，臨床醫(yī)生關(guān)注更多的是醫(yī)療世界中疾病的證據(jù)，而對(duì)患者的社會(huì)生活現(xiàn)狀(生活世界)、心理狀況(情感世界)關(guān)注不足，并未還原“疾病真相”(如疾病的誘因)，可能導(dǎo)致關(guān)鍵診療線索的缺失，影響臨床決策質(zhì)量。當(dāng)前醫(yī)療背景下，臨床醫(yī)生在醫(yī)療工作中過度聚焦臨床檢查數(shù)據(jù)，而忽視患者的真實(shí)世界證據(jù)?；颊叩恼鎸?shí)世界是指“醫(yī)學(xué)世界、生活世界及情感世界的全部真實(shí)”[5]，是“全人”的真實(shí)。敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)生關(guān)注兩個(gè)世界，一個(gè)是患者的世界(疾痛)，一個(gè)是醫(yī)生的世界(疾病)，而僅聚焦疾病維度時(shí)容易產(chǎn)生管狀思維，陷入經(jīng)驗(yàn)主義陷阱；敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注患者的疾痛，讓醫(yī)生自主地關(guān)注“故事的真相”，了解患者的病痛、心理狀況、家庭狀況及社會(huì)功能角色，也可以了解患者對(duì)治療的期望值及家人對(duì)患者及疾病的態(tài)度。這則案例中的患者罹患“惡性疾病”卻不關(guān)心自身疾病，醫(yī)生獲得患者個(gè)體信息有限(如疾病誘因)，需要醫(yī)生反思患者內(nèi)心是否另有“隱情”，需要追問“故事的真相”，真相可能隱藏在患者生活世界和情感世界中。

3 追問故事真相：患者生活世界和情感世界的敘事

古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底說：“了解你的患者是一個(gè)什么樣的人，比了解患者得的什么病更重要。”臨床決策中應(yīng)秉承“以人為本”的思想，考慮患病的人，而不是僅僅關(guān)注患者的疾病。當(dāng)敘事醫(yī)學(xué)缺位時(shí)，臨床醫(yī)生在處理疾病時(shí)容易將疾病與個(gè)體分離，關(guān)注疾病，而忽視患者的“全人狀態(tài)”，醫(yī)生難以走進(jìn)患者的內(nèi)心世界。外科醫(yī)生因其常見的“管狀思維”習(xí)慣于以知識(shí)的“權(quán)威者”凌駕患者之上，削弱患者“講故事”的能力，影響患者將問題外化過程，難以實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)患對(duì)話?；颊摺爸v述自己故事”的過程就是問題外化的過程，是患者為主體的敘事過程，蘊(yùn)含敘事療法的治療價(jià)值，也體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者疾痛敘事的尊重。

臨床實(shí)踐中臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者的疾痛故事[6]，而不僅僅是疾病本身，需要從患者及家屬的交流中發(fā)掘內(nèi)在故事，拉近醫(yī)患的距離，而描述不應(yīng)僅是醫(yī)生“描述”，更應(yīng)該是患者描述自己的故事，這樣才能達(dá)到醫(yī)患對(duì)話的目的。敘事的主體如果僅僅是臨床醫(yī)生，就會(huì)脫離敘事醫(yī)學(xué)生根發(fā)芽的土壤，削弱敘事醫(yī)學(xué)治療價(jià)值。臨床醫(yī)生需要通過醫(yī)患對(duì)話從患者的敘事情節(jié)中汲取材料，挖掘線索，了解患者的真實(shí)世界，患者也可以從醫(yī)患對(duì)話中了解醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共情，讓人文融入臨床，服務(wù)臨床的診療工作。

臨床工作中，患者隱瞞病史或者敘事閉鎖現(xiàn)象并不少見，病史的不完整增加診療的困難，影響治療的效果，而還原“故事真相”正是敘事醫(yī)學(xué)的重要功能。患者敘事的引導(dǎo)和傾聽,是敘事醫(yī)學(xué)過程的開始。外科醫(yī)生的敘事活動(dòng)中，感知和識(shí)別患者的敘事需求是外科醫(yī)生開始敘事活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是，醫(yī)生臨床工作的繁忙，沒有充分的時(shí)間引導(dǎo)和傾聽患者的敘事，是敘事醫(yī)學(xué)開展的內(nèi)部困境[7]，而外科醫(yī)生的臨床工作尤為繁重，工作中?！耙坏斗比A，一刀寂滅”，難以對(duì)每位患者開展敘事活動(dòng)，就需要感知和識(shí)別特殊人群，而敘事醫(yī)學(xué)在這部分特殊人群中發(fā)揮重要作用。“患者的故事”是敘事醫(yī)學(xué)的根基，沒有“患者的敘事”，敘事活動(dòng)就是“無源之水”。外科醫(yī)生引導(dǎo)患者“講出自己的故事”，才能獲得有意義的“敘事素材”。外科醫(yī)生通過傾聽“故事”才能走近患者，理解患者軀體痛苦和內(nèi)心苦楚，形成醫(yī)患共情態(tài)勢(shì)，共情有助于形成醫(yī)患相互信任，讓醫(yī)生真正了解患者的生活世界和情感世界，從而獲取更多診療線索。

患者真實(shí)世界的故事：最初住院的5天，患者情緒一直比較低落，不愿意敘述疾病發(fā)生情況，對(duì)自身的病情嚴(yán)重性并不關(guān)心，患者處于“敘事閉鎖”狀態(tài)，敘事能力衰退，僅患者的母親陪護(hù)，僅能獲取“支零破碎”的疾病相關(guān)信息，筆者私下與患者母親溝通，一位樸實(shí)的農(nóng)村中年婦女用了1.5小時(shí)的時(shí)間將患者的身世、情感遭遇等詳細(xì)說明。筆者得知患者上學(xué)期間，成績(jī)優(yōu)異，重點(diǎn)高中畢業(yè)進(jìn)入重點(diǎn)大學(xué)深造，并保送研究生，畢業(yè)后擁有一份良好的工作，工作不久后因失戀罹患抑郁癥失去工作，回到農(nóng)村老家與母親一起生活。

筆者通過患者母親獲得診療線索，但并未通過患者獲得有效的線索。如何讓這位敘事閉鎖患者講出自己的故事是全面了解患者診療線索的關(guān)鍵。筆者選擇一間相對(duì)安靜溫馨的辦公室，在患者母親的陪同下，再次與患者交流。筆者并不是以“醫(yī)生”的角色直接詢問患者疾病的情況，而是像朋友一樣的交談，從彼此學(xué)生時(shí)代談起，談學(xué)習(xí)、業(yè)余生活，甚至人生，患者逐漸敞開心扉，講出自己的經(jīng)歷和遭遇，患者研究生畢業(yè)之前生活學(xué)習(xí)一直很順利，畢業(yè)后和男友一同遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)及家人去某大城市工作，工作成績(jī)及待遇都很好，當(dāng)患者憧憬的生活即將到來的時(shí)候，被男友拋棄，患者精神遭遇重大打擊罹患抑郁癥，失去工作后回到農(nóng)村老家?；颊咴谵r(nóng)村老家總是感覺周圍人議論自己，自己亦自責(zé)對(duì)不住家人辛苦付出，因情緒低落，就醫(yī)10余天前服下家里剩余的“鼠藥”，服用鼠藥后出現(xiàn)血尿卻不愿意就醫(yī)，患者母親早期并未在意，1周前發(fā)現(xiàn)患者出血時(shí)間較長(zhǎng)才強(qiáng)行帶著患者就醫(yī)。

“如果我們不僅進(jìn)入患者的醫(yī)學(xué)世界，同時(shí)進(jìn)入患者真實(shí)的生活世界和患者的情感世界，臨床判斷有可能切合患者的實(shí)際，醫(yī)患關(guān)系也有可能親密起來?！盵5]筆者營(yíng)造患者家屬“講故事”的條件，讓患者家屬講出患者的故事，初步了解患者的生活世界，進(jìn)而創(chuàng)造外部環(huán)境，以換位思考的形式去打開患者“塵封世界”的窗，讓患者講出自己的故事，讓醫(yī)生還原“故事的真相”，走進(jìn)患者的“生活世界”，獲得診療的關(guān)鍵線索(藥物服用史)，讓診療決策證據(jù)鏈更為完善?；颊邤⑹麻]鎖影響醫(yī)生解析患者的心理世界，是醫(yī)患對(duì)話的障礙，敘事閉鎖狀態(tài)的解鎖是個(gè)體化的過程，通過有效的手段完成敘事賦能，而敘事賦能首先是引導(dǎo)患者“用心講故事”。外科醫(yī)生臨床工作繁重，難以普遍性開展敘事醫(yī)學(xué)工作，因此外科醫(yī)生應(yīng)具有敘事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和敏銳的洞察力，善于捕捉敘事醫(yī)學(xué)介入的時(shí)機(jī)，通過傾聽、溝通，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患對(duì)話，獲取全面的診療信息，實(shí)現(xiàn)SDM?？傊?，外科醫(yī)生應(yīng)利用好敘事醫(yī)學(xué)這個(gè)充滿溫情的工具，走進(jìn)患者的生活世界和情感世界，助力臨床診療，彌補(bǔ)外科工作中冰冷機(jī)械的工作習(xí)慣。

4 敘事再現(xiàn)：讓醫(yī)生走進(jìn)患者的內(nèi)心世界

敘事醫(yī)學(xué)需要對(duì)他人故事敘事再現(xiàn)，完成共情反思及升華。敘事再現(xiàn)就是將傾聽的“故事”轉(zhuǎn)化為感性或者理性認(rèn)識(shí)，可以是書面文本的形式(如平行病歷)，也可以是非文字的形式(如口述敘事)。平行病歷是“聲(患者心聲)情(醫(yī)患共情)并茂”的病歷，更是“患者心聲和醫(yī)患協(xié)同努力戰(zhàn)勝疾病的凝結(jié)物”[8]，但是，鄒明明等[7]的調(diào)查研究表明醫(yī)生的時(shí)間和現(xiàn)行病歷書寫的規(guī)范性要求仍然是制約我國(guó)平行病歷書寫開展的主要原因，而外科醫(yī)生，尤其是高年資外科醫(yī)生，由于臨床及科研工作繁重更無充足的時(shí)間書寫平行病歷，口述敘事可以作為平行病歷的補(bǔ)充，這也是靈活的敘事實(shí)踐。敘事再現(xiàn)的目的是共情與反思，沒有共情的敘事就失去敘事醫(yī)學(xué)的靈魂；再現(xiàn)不僅是“故事”再現(xiàn)，更是“共情”的再現(xiàn)，是醫(yī)生情感世界的再現(xiàn)，是醫(yī)患情感共同體形成的有效途徑。再現(xiàn)過程中，臨床醫(yī)生既需要批判性反思，也需要感悟性反思。批判性反思更直接，外科醫(yī)生最為常見，外科醫(yī)生可以通過批判性思維直接評(píng)判手術(shù)方案的效果；而感悟性反思常被外科醫(yī)生忽視，但可以反思個(gè)體的整個(gè)診療活動(dòng)，總結(jié)臨床決策的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，反思患者對(duì)治療的需求及不足。筆者從患者及家屬的敘事中了解患者的遭遇(患者的生活世界)，進(jìn)而感受到患者內(nèi)心的痛苦(患者的情感世界)，反思醫(yī)生在醫(yī)療世界中并沒有對(duì)患者進(jìn)行“全人”的了解，進(jìn)而敘事醫(yī)學(xué)再次介入，給予患者傾訴的權(quán)力，獲取更多的信息，進(jìn)而調(diào)整臨床診療的思路，形成證據(jù)鏈完整的臨床決策。

臨床經(jīng)驗(yàn)固然重要，沒有了患者參與的診療工作，臨床經(jīng)驗(yàn)就像折翼的飛鳥無法發(fā)揮應(yīng)有價(jià)值。一位高學(xué)歷的青年女性為什么會(huì)對(duì)自己的生命毫不關(guān)心？我們忽略患者內(nèi)心潛隱的“死亡是解脫”的無助感，患者將自己囚禁在抑郁的囚籠中無法自拔。患者需要一扇窗，讓希望之光照進(jìn)內(nèi)心，驅(qū)逐陰霾。事實(shí)上，我們?cè)谠\療中給予患者的些許人文關(guān)懷與幫助，讓患者重燃生活的信心以及對(duì)美好生活的向往，能講出自己的故事。年輕女性可能會(huì)由于情感問題而產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，甚至選擇極端處理方式。診療中自發(fā)的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐可以讓醫(yī)患建立價(jià)值共同體，共同面對(duì)疾病，共同實(shí)現(xiàn)治療的價(jià)值最大化。

5 敘事醫(yī)學(xué)的歸屬：SDM走進(jìn)現(xiàn)實(shí)

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，患者參與臨床醫(yī)療決策的意愿顯著提高，越來越多的患者傾向以“自我”為中心，希望參與到自身的臨床決策中，驅(qū)動(dòng)盛行已久的被動(dòng)接受的模式逐漸向主動(dòng)參與型演變,實(shí)現(xiàn)合理共享決策的“憧憬”[9]。SDM受到患者自身、患者家庭狀況、醫(yī)生、醫(yī)療水平及社會(huì)等諸多因素的影響，并不是一蹴而就的。SDM是基于醫(yī)患雙方的合作關(guān)系實(shí)施的醫(yī)療決策，需要醫(yī)患雙方在信息交流共享(疾病診療信息、期望值等)的基礎(chǔ)上，共同參與達(dá)成治療策略的共識(shí)，進(jìn)一步共同決定要執(zhí)行的診療方案[2,10]。SDM需要具有共同決策能力的“合格”的醫(yī)生和患者參與，臨床實(shí)踐中患者作為“弱決策能力者”(如文中的患者)，需要醫(yī)生引導(dǎo)患者成為“合格”的SDM參與者。SDM患者必須有參與決策的意愿及敘事的能力。敘事醫(yī)學(xué)情境的臨床決策能力需要患者敘事條理清楚、真實(shí)，并信任醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)及技能[11]。從敘事醫(yī)學(xué)視角進(jìn)行臨床決策，可以給予患者更多的敘事空間，建立醫(yī)患信任及合作的關(guān)系，讓患者較為輕松地了解診療信息，實(shí)現(xiàn)信息共享；醫(yī)生更為全面地洞悉患者的內(nèi)心狀態(tài)、家庭及社會(huì)功能狀況，實(shí)現(xiàn)情感共鳴，提升臨床決策過程中患者參與程度，改變傳統(tǒng)“家長(zhǎng)式”的臨床決策模式。

患者最后的醫(yī)治方案：患者的傾訴讓筆者獲取更為全面的診療信息，患者的血尿可能是鼠藥導(dǎo)致，需要多學(xué)科介入治療。筆者向患者解釋，血尿的原因很多，其中腫瘤、感染性疾病比較常見，而患者血尿可能由鼠藥導(dǎo)致的凝血功能障礙導(dǎo)致，暫時(shí)不需要外科手術(shù)的干預(yù)?；颊攉@知不需要手術(shù)治療后，心情明顯好轉(zhuǎn)，愿意積極配合醫(yī)生的治療。經(jīng)血液科和腎內(nèi)科多學(xué)科討論后，診斷為鼠藥繼發(fā)的凝血功能障礙，經(jīng)過補(bǔ)充維生素K1、堿化尿液等治療后血尿逐漸消失，筆者在心理科醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，1個(gè)月后再次門診時(shí)，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，可以看到患者久違的笑容，主動(dòng)要求醫(yī)生詳細(xì)地為自己檢查，復(fù)查腎臟超聲提示“左腎盂未見明顯占位”，尿常規(guī)未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞?；颊叩哪赣H告訴筆者，患者出院后心情好了很多，能和周圍的人主動(dòng)聊天，走出家門參加集體活動(dòng)。當(dāng)筆者告訴患者目前已經(jīng)恢復(fù)正常，患者充滿對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的感激之情，同時(shí)告訴筆者“自己要重新回到社會(huì)工作”。

文中主人公因處于敘事閉鎖狀態(tài)缺少臨床決策的意愿，不能參與SDM，需要臨床醫(yī)生給予患者敘事賦能，引導(dǎo)患者參與臨床決策；正是臨床醫(yī)生走進(jìn)患者的生活世界和情感世界，讓患者重返社會(huì)，實(shí)現(xiàn)臨床決策方案調(diào)整，進(jìn)而獲得治療利益的最大化。SDM需要患者有參與決策的能動(dòng)性及意愿，患者如果參與臨床決策的意愿不強(qiáng)，SDM無從談起。臨床醫(yī)生需要合理調(diào)動(dòng)患者參與SDM的能動(dòng)性，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐可以洞察患者對(duì)疾病認(rèn)知態(tài)度，對(duì)生活的態(tài)度及參與SDM意愿，從而適時(shí)引導(dǎo)患者及家屬參與到臨床決策的過程中，而不是被動(dòng)接受決策。醫(yī)生應(yīng)知曉影響患者參與臨床意愿的因素，如年齡、文化程度、個(gè)人偏好及家庭狀況等，有助于醫(yī)生識(shí)別干預(yù)人群。家庭環(huán)境(功能)、社會(huì)支持功能完善的患者，可以獲取更多的外在支持與幫助，更容易學(xué)習(xí)并吸收診療相關(guān)的信息，參與到臨床的SDM過程中，并主動(dòng)評(píng)價(jià)決策的效果。患者的真實(shí)世界感受是評(píng)價(jià)臨床干預(yù)效果的證據(jù)，文中患者干預(yù)后自身感受良好是對(duì)臨床決策效果的最好評(píng)判指標(biāo)之一。敘事醫(yī)學(xué)走進(jìn)患者的生活世界及情感世界，從“全人”的角度引導(dǎo)患者進(jìn)行醫(yī)患對(duì)話、臨床決策及決策效果的評(píng)估。

此外，醫(yī)療情境下，醫(yī)生掌握專業(yè)知識(shí), 在臨床決策中具有不容置疑的權(quán)威性，無疑會(huì)將醫(yī)生的價(jià)值觀及意志凌駕于患者之上[12]，無形中削弱了患者主動(dòng)參與臨床決策的權(quán)力。傳統(tǒng)思想影響下，醫(yī)生作為醫(yī)療信息的權(quán)威者深深植入患者心中，致使患者缺乏醫(yī)療知識(shí)質(zhì)疑能力，主動(dòng)參與臨床決策能力不足，阻礙患者參與SDM。敘事醫(yī)學(xué)視域下的臨床決策尊重患者的自主選擇權(quán)，也可以識(shí)別患者文化背景、社會(huì)背景的多元性和差異性，充分從診療需求、治療期望及體驗(yàn)等方面解析患者真實(shí)世界需求，為SDM創(chuàng)造有利條件?？傊?，敘事醫(yī)學(xué)背景下，通過患者的敘事，外科醫(yī)生可以了解患者家庭及社會(huì)情況，獲取患者疾病“潛隱的信息”，并洞悉患者及家屬內(nèi)心需求、價(jià)值觀及期望值，建構(gòu)基于生活世界、情感世界及醫(yī)療世界的三位一體的臨床診療決策模式，保證SDM的質(zhì)量。

6 敘事醫(yī)學(xué)營(yíng)造醫(yī)患共同體，促進(jìn)SDM

醫(yī)患間的信息不對(duì)等、臨床醫(yī)生程序化的解釋說明、指令式的囑托，讓醫(yī)患的交流溝通過多流于形式，難以實(shí)現(xiàn)信息共享，不利于形成醫(yī)患知識(shí)共同體，導(dǎo)致醫(yī)患雙方臨床決策地位的不平等，不能有效主動(dòng)參與到臨床決策。醫(yī)患間的敘事可以有效進(jìn)行信息共享、信息互通，構(gòu)建醫(yī)患知識(shí)共同體，而知識(shí)共同體的建構(gòu)是高質(zhì)量臨床決策的基本要求。

患者受病痛困擾，內(nèi)心較為脆弱，甚至敘事閉鎖，難以將生活世界和情感世界的真相呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，而疾病診療及臨床決策的關(guān)鍵信息常潛隱在患者的生活和情感世界中。敘事醫(yī)學(xué)的共情與反思具有敘事賦能的潛質(zhì)，而傾聽給予患者更多傾訴空間，傾訴給予醫(yī)生更多疾病診療相關(guān)線索，而傾訴本身具有“治愈”功能。臨床醫(yī)生的共情與反思可以贏得患者的信任與尊重，實(shí)現(xiàn)有效溝通，這正是敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的理念。一項(xiàng)在990名國(guó)內(nèi)實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員中開展的調(diào)查研究表明了多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同敘事醫(yī)學(xué)能促使醫(yī)務(wù)人員理解患者的處境，實(shí)現(xiàn)共情，做出更為合理的臨床決策[13]。敘事醫(yī)學(xué)情境下，外科醫(yī)生可以走入遭受疾痛的患者的生活世界和情感世界，洞悉患者遭受的疾病帶來的痛苦、心理沖擊、家庭社會(huì)壓力，更容易換位思考，實(shí)現(xiàn)共情與反思，讓醫(yī)療活動(dòng)充滿人文關(guān)懷，建構(gòu)醫(yī)患情感共同體。知識(shí)共同體和情感共同體的建構(gòu)，有利于形成相向而行的醫(yī)療價(jià)值觀和選擇偏好，鑄造醫(yī)患價(jià)值共同體。敘事醫(yī)學(xué)有助于醫(yī)生認(rèn)識(shí)患者的全部真實(shí)世界，形成集醫(yī)學(xué)世界、生活世界和情感世界三位一體的臨床診療生態(tài)，建構(gòu)醫(yī)患知識(shí)、情感及價(jià)值共同體，助力SDM。

7 結(jié)語

醫(yī)患之間是一個(gè)為共同利益而努力，其努力的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患合作共贏，而在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患之間的博弈更加趨于對(duì)抗而不是協(xié)作及趨同，侵蝕醫(yī)患間應(yīng)有的信任[14]。健康中國(guó)背景下，外科醫(yī)生迫切需要重塑醫(yī)生與患者的合作關(guān)系，讓人文融入到臨床決策的過程中，SDM更具科學(xué)性及人文性，避免決策的機(jī)械性及普適性，實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。臨床診療工作中，外科醫(yī)生注重外科手術(shù)的結(jié)果，忽視“信息共享”和“共同決策”的過程，限制患者敘事的權(quán)利，削弱患者參與SDM的權(quán)利。敘事醫(yī)學(xué)改善醫(yī)患雙方的臨床決策能力，彌合醫(yī)患信息不對(duì)等的鴻溝，尊重患者參與臨床決策的權(quán)利，完善了以患者為中心的醫(yī)療模式。敘事醫(yī)學(xué)情境下的SDM，關(guān)注患者的生活世界和情感世界，讓醫(yī)患平等對(duì)話，形成集認(rèn)知、情感及行動(dòng)為一體的診療活動(dòng)，彌合醫(yī)患分歧，營(yíng)建醫(yī)患同心的醫(yī)療生態(tài)[15]，緩和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)人文精神的侵蝕，讓醫(yī)學(xué)與人文相向而行，形成醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文融合的人文醫(yī)療新理念。