肺原位腺癌手術與隨訪之爭議解析*

史文松 胡玉綴 王 慧 常國濤 鄭慧禹 楊玉倫 李向楠 趙曉剛

肺原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)的發(fā)生、發(fā)展是一個多基因參與、多步驟漸進的過程,由于細支氣管肺泡干細胞位于細支氣管和肺泡交界處,有修復細支氣管和肺泡損傷、自我更新和分化的能力,可傳代分化出Ⅰ型和Ⅱ型肺泡細胞與細支氣管細胞,細支氣管肺泡干細胞在細支氣管和肺泡損傷修復和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起重要作用,在外環(huán)境誘導及某些特定基因突變的內(nèi)外因素作用下,易發(fā)生轉化、擴增或增殖成為腫瘤干細胞,進而發(fā)展成不典型腺瘤樣增生、肺原位癌和腺癌[1]104。而肺AIS通常影像學表現(xiàn)為肺磨玻璃結節(jié)(ground glass pulmonary nodules,GGN)。GGN是一種基于密度改變的影像學表現(xiàn),只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變,都可以在CT影像上形成GGN:肺窗(窗寬1 450HU～1 500HU,窗位-500HU～-450HU)圖像表現(xiàn)為局限性密度增高而不掩蓋經(jīng)過其的支氣管血管束的肺部異常密度影,表現(xiàn)為類似磨砂玻璃,呈現(xiàn)云霧狀的圓形、類圓形病灶(3cm以內(nèi))。也就是說,GGN只是影像學上一種客觀的描述,因此炎癥感染、腫瘤都可以表現(xiàn)為這樣的影像。腫瘤引起的GGN,病理性質(zhì)分為不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、AIS、微小浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、浸潤腺癌(invasive adenocarcinoma,IAC)四種。其中AAH屬于癌前病變,被認為是腫瘤的良性階段,建議定期隨訪觀察;MIA、IAC被認為是腫瘤的惡性階段,建議手術切除。

AIS的分類在業(yè)內(nèi)存在很久的爭議,在之前,被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)劃分為肺癌的超早期,盡管很多專家對此持否定態(tài)度。在2021年4月發(fā)布的《WHO胸部腫瘤分類(第5版)》中的肺腫瘤分類目錄相較2015年5月發(fā)布的《WHO胸部腫瘤分類(第4版)》做出了重新的分類和排版,把AIS和AAH從腺癌目錄中移出,另歸類到腺體前驅(qū)病變,而MIA依然歸類為腺癌。自此,國內(nèi)各類醫(yī)生對此展開熱烈討論,觀點不一,從而更加引起患者的困惑不解。肺AIS 的胸部 CT 通常表現(xiàn)為純磨玻璃結節(jié)(pure ground glass pulmonary nodules, pGGN),本文對肺AIS的爭議進行辯證分析,期待能夠使相關?？漆t(yī)師及患者更加深入了解相關信息,擁有自己的判斷。

1 AIS的歷史定義及惰性生物學行為

早在 2011 年,國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)、美國胸外科協(xié)會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(European Respiratory Society,ERS)聯(lián)合提議棄用細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC),并提出了肺腺癌的新分類:AIS、MIA、IAC和IAC變異型[2]。2015年《WHO胸部腫瘤分類(第4版)》采納了該提議,AIS 被明確定義為局限的、大小不超過3cm,沿著肺泡貼壁生長的,無間質(zhì)、血管或者胸膜侵犯的腺癌。AIS 的診斷基于排除間質(zhì)、血管或者胸膜侵犯,屬于浸潤前病變?！禬HO胸部腫瘤分類(第5版)》作者在 2020 年世界肺癌大會的匯報中提到,第5版的分類結構把生物學行為(包括良性、癌前病變、癌)相近的腫瘤或者病變歸類在一起,以求獲得更清晰的分類。因此,將 AAH 和 AIS 從腺癌的目錄移出,另歸類到腺體前驅(qū)病變。

值得注意的是,第5版胸部腫瘤分類并沒有更改AIS的ICD-O-3編碼,AIS 編碼依舊為 8250/2和8253/2,ICD-O-3的第5位編碼“/2”代表AIS依舊定性為非浸潤性,無侵犯周圍間質(zhì)、血管和胸膜的原位腺癌。因此,國內(nèi)外病理科醫(yī)生也未將此改變作為更新要點重點推出,但是此次WHO分類的改進有助于凸顯AIS的惰性生物學行為。也就是說,對于AIS,它的病理學編碼及定義都沒有改變，AIS仍然是局限在上皮內(nèi)的癌細胞,但對于周邊組織、間質(zhì)、血管、胸膜都沒有侵犯,與良性階段的AAH具備相同的特點,可以被認為是腫瘤的良性階段,又稱為0期肺癌,理論上講AIS的術后復發(fā)率為0。

2 肺AIS的影像病理特征

肺AIS的病理特征為:腫瘤細胞嚴格地沿著以前存在的肺泡結構生長(貼壁狀生長),缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點在于細胞密度增加,細胞之間缺乏間隙,與周圍正常肺組織界限非常清楚。分為非黏液型和黏液型兩型,非黏液型最常見,直徑≤3cm。鄭向鵬等[1]111-112認為體檢時發(fā)現(xiàn)的GGN(即偶發(fā)性GGN),如果經(jīng)抗炎治療或較長時期的觀察不消失(即持續(xù)性GGN),應高度警惕,如果同時存在“腫瘤微血管CT成像征”時,需警惕AIS可能。所謂腫瘤微血管CT成像征為在增強薄層CT上觀察到異常增生的血管移動進入腫瘤內(nèi)且與瘤體內(nèi)部的微血管互相聯(lián)通的現(xiàn)象(血管移動+聯(lián)通現(xiàn)象)。簡單描述為肺AIS=持續(xù)性GGN+腫瘤微血管CT成像征。

3 肺AIS隨訪或手術的辯證分析

有人認為既然肺AIS與癌前病變并列,不再屬于惡性腫瘤,而是腫瘤的良性階段,那么理所應當它并不需要手術切除,對這樣的GGN進行手術操作屬于過度治療。也有人認為肺AIS手術治愈率100%,而當其轉換為MIA時治愈率理論上就達不到100%了,另術前無法精準判斷出到底是肺AIS還是MIA,需要完整切除后的常規(guī)病理標本方可區(qū)分,且二者之間的界限并不十分明確,臨床考慮AIS時手術效果應該最好。下面對肺AIS的特征、手術或隨訪爭議進行辯證分析。

3.1 肺AIS如何確診

只有完整切除的腫瘤才能診斷為 AIS,活檢的腫瘤樣本因為無法排除未被活檢的其他部位沒有間質(zhì)、血管或者胸膜侵犯,而無法明確診斷為 AIS。目前也不建議術前對GGN進行診斷性穿刺活檢,存在一定的假陰性、氣胸、血胸、針道播散等風險。手術之前給出的肺AIS診斷意見,都是醫(yī)生根據(jù)該結節(jié)影像學的大小、形態(tài)、密度等參數(shù)做出的經(jīng)驗性判斷,并非百分百準確,甚至手術中的冰凍病理也無法精確判斷。因此,無論是影像學還是術中冰凍病理學都無法精準實現(xiàn)AIS 的診斷,不存在 AIS 無需手術切除的說法,因為 AIS 都是手術切除之后的石蠟病理才能明確的[2]。

3.2 AIS是否可長期隨訪觀察

AAH、AIS、MIA、IAC四種分類被認為是腫瘤性GGN發(fā)展的不同階段,前二者屬于良性階段,后二者屬于惡性階段。它們被認為是一種連續(xù)性的、風險逐漸升高的、漸進式的生長過程。它們之間的細節(jié)差異只有在切除后的病理石蠟切片才可以精準區(qū)分。它們彼此階段之間的時間間隔與轉化時機、轉化表現(xiàn),目前尚不明了,并不能做到從影像學上精準預判;只能知道大多數(shù)肺AIS屬于惰性生長:往往3年～5年增長1mm～2mm,有些更慢,但也有少數(shù)快速生長、密度增高、轉移風險增高,其中的原因并不清楚。因此,即便是AIS處于良性階段,仍然無法得出它永遠不會發(fā)展變化的結論,也無法杜絕它向MIA轉化的可能,更無法遏制它向惡性階段發(fā)展的趨勢。如GGN位于AIS和MIA階段采用局限性肺切除(肺楔形切除和肺段切除)即可達到較好治療效果,但隨訪期間常無法精準判斷時機,當轉化為IAC階段需行肺葉切除方能達到根治目的,會損失更多的健康肺組織。

3.3 既然懷疑癌,為何醫(yī)生還建議隨訪復查

肺位于胸腔內(nèi),縱隔兩側,右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下三葉,左肺被斜裂分為上、下兩葉,屬于不可再生器官。肺表面為臟胸膜被覆,光滑, 幼兒肺的顏色呈淡紅色,隨年齡增長,空氣中的塵埃吸入肺內(nèi),逐漸變成灰色至黑紫色。雖然目前肺結節(jié)患者多采取微創(chuàng)手術即可達到治療效果,但與肺手術直接相關的并發(fā)癥有出血、微創(chuàng)手術中轉開胸、呼吸衰竭、乳糜胸、肺水腫、胸腔感染、胸腔積液、余肺扭轉、支氣管胸膜瘺、神經(jīng)損傷、食管損傷、皮下氣腫、胸悶氣短、手術切口愈合不良及慢性疼痛等,與手術相關的并發(fā)癥有麻醉意外、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、心腦血管意外、其他臟器短期內(nèi)功能下降等。手術相關并發(fā)癥的存在仍是選擇手術患者需要考慮的。而肺AIS大多屬惰性病變,多數(shù)經(jīng)長期隨訪復查可穩(wěn)定存在,待其出現(xiàn)“四增”(直徑增大、CT值增密、腫瘤血管增粗、做增強CT掃描時有明顯增強)后及時處理多數(shù)不影響療效,所以?？漆t(yī)師會經(jīng)常采取隨訪復查的治療策略。臨床也會遇見有一部分影像學高度可疑惡性結節(jié)的GGN經(jīng)一段時間的隨訪復查或經(jīng)藥物治療可減小、消失,對這一部分肺結節(jié)患者,一定時間的隨訪復查尤為重要。另外，肺不可再生,對于肺功能差的患者手術后肺功能更差,需額外慎重;對于不同肺葉、不同側的多發(fā)肺結節(jié)患者而言,在了解其肺結節(jié)長期變化趨勢后采取最適宜處理策略更為穩(wěn)妥。

因此,筆者認為,對臨床考慮AIS的患者,建議權衡手術和隨訪風險的利弊后確定治療方案,多數(shù)經(jīng)隨訪復查不影響其治療效果。如沒有拿到一定時間隨訪復查觀察其動態(tài)變化的規(guī)律,懷疑癌就切除,是否獲益尚值得商榷。

3.4 肺AIS隨訪觀察中手術時機如何把握

肺AIS 如果選擇隨訪觀察,是否會來不及手術,發(fā)生轉移？是否在有了變化之后再去切除已經(jīng)晚了？是否隨訪變化后手術跟AIS階段手術的效果一樣？這些都是臨床上經(jīng)常碰到的疑惑問題。隨訪過程中可能會發(fā)生病理升級,這是有可能的。隨著GGN的體積增大、密度增高,內(nèi)在的病理性質(zhì)也會隨之升級。術中冰凍病理提示AIS,術后常規(guī)病理升級為MIA,這是很常見的事情。然而Xi等[3]回顧性分析2012年～2017年接受手術的AIS/MIA 1 644名患者(422名AIS和1 222名MIA),5年無復發(fā)生存率為100%。日本東京國家癌癥中心胸外科Yotsukura等[4]回顧了1998年～2010年于該中心切除的207例AIS和317例MIA,在后續(xù)的10年隨訪中,兩者均未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的病例。所以無論是AIS還是MIA,預后都是比較好的,可以說臨床考慮AIS時暫不處理,待其轉變?yōu)镸IA時干預并不影響預后。

那么是否隨訪等待增大再進行手術就一定沒有問題？這里也有一些值得注意的地方:(1)AIS屬于病理診斷,對于那些影像上認為是AIS,事實上是MIA的患者而言,繼續(xù)隨訪觀察就有可能成為IAC,理論上存在了轉移的風險。(2)隨訪到什么程度才可以正好卡在MIA的時機手術,本身是沒有精準參數(shù)的,大多數(shù)是憑借胸外科醫(yī)生經(jīng)驗來判斷。這種評估模式本身就存在誤差,從而對那些相對快速生長的少數(shù)GGN患者,弊大于利。(3)隨訪觀察存在測量誤差,每次CT測量誤差可以在1.7mm左右,只有增大2mm以上才可以認為是增大,同理密度的測量也存在誤差。這些誤差造成的影響對于緩慢生長的GGN幾乎可以忽略,但對于生長相對快速的少數(shù)GGN則值得警惕。

因此,筆者認為,GGN判斷為AIS的患者,定期隨訪觀察看動態(tài)變化,是目前臨床上可行的一種方案。即便在AIS結節(jié)出現(xiàn)增大、密度增高的時候進行手術,從大概率事件而言,仍然是相對安全的,但并不代表小概率事件的極端案例不會發(fā)生。統(tǒng)計學意義上的P<0.05代表著95%的結論成立,并不能完全代表被統(tǒng)計數(shù)據(jù)之外無限的可能,對此統(tǒng)計學的泰斗們早已有了定論。

3.5 肺AIS患者用哪些檢查方法進行隨訪

對于肺AIS患者的隨訪觀察,CT是唯一方案？CT隨訪定期動態(tài)觀察看變化,出現(xiàn)“四增”則考慮手術,是目前臨床上常用的GGN隨訪方案。但CT長期隨訪帶來輻射效應的累積,也是值得患者注意的地方。McCunney等[5]評估了長期肺癌篩查計劃相關的放射線致肺癌的風險,表明長期(20年～30年)的低劑量CT肺癌篩查可能會因累積輻射暴露而獨立增加除吸煙之外的肺癌風險。雖然所需時間較長且比率較低,但CT隨訪觀察人口基數(shù)大的話,也是不小的數(shù)字。因此對于肺部GGN考慮AIS惰性生長的腫瘤時,一般建議拉長隨訪間隔,避免輻射效應。

事實上,CT隨訪觀察并非評估GGN動態(tài)變化的最佳工具。影像學改變具有滯后效應,GGN內(nèi)部的分子結構及相應信號通路分子變化是優(yōu)先于CT改變出現(xiàn)的。但結節(jié)的CT影像學改變與病理性質(zhì)并不總是相互印證的,相關性存在但并非絕對一致?？萍嫉南拗茮Q定了目前臨床上只能廣泛采用CT來管理GGN,其實CT影像學改變的特點隸屬于宏觀角度、被動發(fā)現(xiàn)、滯后效應。

液體活檢的技術正在發(fā)展中,包括肺癌七種抗體檢測、循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell, CTC)、DNA甲基化測序等。如果能夠發(fā)現(xiàn)血液中某種特定標志物,能夠早于影像學CT改變,及時識別GGN病理性質(zhì)的變化,那么手術與CT隨訪的爭議也就煙消云散了。根據(jù)理想的血液標志物,在AIS剛剛轉變?yōu)镸IA的時候,也就是良性階段轉變?yōu)閻盒噪A段的時候,予以手術處理。這樣既不需要考慮過度治療的詬病,也符合早診早治的腫瘤原則,兩全其美。

因此,筆者認為,科技是在不斷進步的,要以發(fā)展的眼光來看待AIS的問題;以哲學的態(tài)度來對待AIS手術與隨訪的爭議;以“有理、有利、有節(jié)”的思想來思考手術與隨訪的利弊,患者的利益才可以最大化的實現(xiàn)。

3.6 理性認識AIS,制定個體化診治方案

理解AIS的惰性生長特征,重視肺AIS患者長期隨訪復查的重要性(大于5年,每年1次薄層CT)及原始DICOM格式(一種醫(yī)學圖像格式,Digital Imaging and Communications in Medicine)影像資料留存,如隨訪期間出現(xiàn)“四增”時,及時的干預方不影響長期預后。Lee等[6]觀察性研究了208個觀察了5年且處于穩(wěn)定狀態(tài)的GGN,所有病灶均是在常規(guī)體檢過程中發(fā)現(xiàn)的,中位隨訪時間為136個月。95%的病灶初始直徑小于6mm,在8.5年的時間內(nèi)平均增長了約3.2mm,27個(13%)病灶在觀察過程中出現(xiàn)了生長現(xiàn)象,其中3例進行了活檢,均提示為腺癌,8例患者出現(xiàn)新發(fā)實性成分。指出直徑小于6mm且穩(wěn)定5年以上的GGN也不能掉以輕心,仍然有惡變的可能,尤其出現(xiàn)新發(fā)實性成分,更應該引起警惕。

同時，關注長期隨訪過程中患者的心理問題,臨床考慮AIS患者往往缺乏對疾病的了解,心理壓力過大,即便對此有了深入學習,仍然對存在的諸多不確定性充滿困惑與糾結,從而嚴重影響生理健康。心理的壓力與生理的健康相互影響、交相呼應,往往會成為工作生活中的心病。針對AIS的診療策略,應該不僅僅著眼于客觀上疾病的發(fā)展規(guī)律,也應該重視患者心理因素及主觀感受。綜合所有影響身心健康的因素,將醫(yī)患共同決策應用于肺結節(jié)診療過程中,將臨床指南與共識個體化應用到患者身上[7-9],制定相應的策略,才是最好的應對方案。

綜上,筆者并不認同對GGN的肺AIS患者進行手術操作屬于過度治療。如果此過度治療成立,那么在無法百分百確定AIS的診斷時,醫(yī)生的建議會更加保守，直至該病灶出現(xiàn)明顯進展,出現(xiàn)IAC明顯征象時候才建議手術,這并不符合肺癌早診早治的原則。筆者也不認同AIS患者必須立即手術,這又犯了“寧可錯殺一千,也不放過一個”的激進主義錯誤。在AIS患者的診療策略里,需要辯證分析GGN的大小、形態(tài)、密度、所處位置、是否多發(fā)等細節(jié)，綜合判斷后給予患者合理的建議。早診早治與過度治療是一對辯證矛盾體,二者之間所謂度的衡量,也是為了考慮患者的切身利益。

因此,恰如上海市肺科醫(yī)院胸外科對GGN的肺AIS診療策略的態(tài)度[10]:8mm以上,位置處于邊緣優(yōu)勢部位,手術創(chuàng)傷很小,心理壓力極大,主觀意愿開刀,滿足以上條件可以醫(yī)患共同決策,考慮微創(chuàng)手術治療。對于臨床考慮雙肺多發(fā)AIS的患者策略則不同,手術應該慎重,一般建議隨訪觀察動態(tài)變化,將來對那些有增長變化的結節(jié)作為主要病灶采取手術治療。

4 案例分析

案例1:26歲男性,6年前入學體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉6mm的GGN,CT值約-530HU,可見一小血管穿行,與胸膜關系密切,臨床考慮 AIS,建議留存此次胸部CT原始DICOM格式光盤資料,每年復查了解其動態(tài)變化,現(xiàn)隨訪6年未見明顯變化。

筆者團隊建議對于年輕患者的臨床處理需慎重,不能治愈了一個肺癌,卻多了一個肺癌患者,多數(shù)人術后或多或少會被別人當作患者,手術后雖然臨床治愈了,但他/她卻成了癌癥幸存者,生活軌跡是否因此而發(fā)生改變值得深思。

案例2:76歲男性,因頭暈就診于神經(jīng)內(nèi)科，進一步檢查時發(fā)現(xiàn)右肺中葉內(nèi)側段10mm GGN,邊界清晰,CT值約-550HU,請筆者所在胸外科會診,追問病史發(fā)現(xiàn)此結節(jié)2年余,經(jīng)對比最初資料未見明顯進展,臨床考慮AIS,結合患者身體狀況及家屬意愿,建議半年隨訪觀察。

筆者團隊建議對于老年患者的臨床處理需慎重,高齡患者基礎病多、手術風險大,特別是考慮惰性病變時,獲益程度值得考慮。

案例3:46歲女性,體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉13mm的GGN 1周,外院CT引導下穿刺活檢病理提示AIS,來診咨詢下一步處理策略,因臨床診斷AIS現(xiàn)多推薦觀察,但穿刺標本無法代表切除病灶常規(guī)病理,觀察其CT值約-350HU,且有細血管穿行,考慮MIA可能性大,給予手術切除,術后常規(guī)病理提示MIA。

此案例提示需重視小標本活檢對于AIS診斷的局限性。

案例4:55歲女性,體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉8mm的GGN 8年,每年復查胸部CT均留存有資料,此次復查對比最初發(fā)現(xiàn)時資料有增大,變?yōu)?1mm,考慮進展為MIA可能性大,不考慮測量誤差,建議擇期手術為宜。后患者行胸腔鏡右肺上葉楔形切除術,術后病理提示MIA,與術前判斷一致。

筆者建議給肺留個“底片”,特別是初次發(fā)現(xiàn)時的薄層DICOM格式原始圖像的留存尤為重要,對于需要長期隨訪的患者,均需對比首次影像了解其動態(tài)變化。

案例5:51歲男性,體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉10mm的GGN 6年,其中有最初2年資料,未見明顯變化后3年未檢查,今年復查pGGN變?yōu)榛旌厦芏饶ゲＡЫY節(jié)(mix ground glass pulmonary nodules,mGGN),其中實性成分約60%,考慮IAC可能性大,溝通后限期胸腔鏡右肺上葉楔形切除術,快速冰凍提示IAC,行右肺上葉癌根治術。如仍按照每年復查的頻率檢查或可盡早發(fā)現(xiàn)其變化之時,盡早手術干預而不會導致整個右肺上葉的切除,不免令人惋惜。

案例6:37歲女性,職業(yè)為初中語文教師,體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉9mm的pGGN 3個月,CT值約-500HU,似見一小血管穿行,筆者考慮AIS,建議優(yōu)先選擇定期隨訪。但其比較焦慮,發(fā)現(xiàn)后到全國各地醫(yī)院看病,經(jīng)心理醫(yī)師輔導后仍無法恢復正常工作,在醫(yī)患共同決策前提下?lián)衿谟诜偶倨陂g行胸腔鏡左肺下葉楔形切除術,術后病理提示AIS,與術前判斷一致。術后恢復良好后回歸正常工作生活。

案例7:49歲男性,因“糖尿病”就診于內(nèi)分泌科，入院檢查發(fā)現(xiàn)右肺尖8mm pGGN,邊緣清晰,似見血管從下方通過,追問病史之前從未檢查過肺部CT,系首次發(fā)現(xiàn)。請筆者所在胸外科會診后,影像學評估不除外AIS,穩(wěn)妥起見建議3個月后復查了解其動態(tài)變化?；颊?個月后再次復查與前片對比原右肺尖結節(jié)消失,綜合考慮局限性肺炎,如不經(jīng)3個月后的復查直接手術切除,不免令人惋惜。

5 AIS應對策略總結

《WHO胸部腫瘤分類(第5版)》將 AAH 和 AIS 從腺癌的目錄移出,另歸類到前驅(qū)腺體病變,MIA 依然歸類為腺癌。對此,筆者認為并沒有改變 AIS 非浸潤,無間質(zhì)、血管、胸膜侵犯,完整切除后不復發(fā)的生物學行為的描述。

生物學考量:AIS是術后病理學診斷,處于腫瘤的良性階段,影像上多為肺部pGGN,手術前只能依靠醫(yī)生經(jīng)驗判斷,存在誤差。AIS大多數(shù)發(fā)展緩慢,惰性生物學行為,往往呈3年～5年增長1mm～2mm的“龜速”,甚至更慢。這就使得該疾病患者選擇手術的窗口期大為延長。AIS隨訪觀察動態(tài)變化,在其出現(xiàn)適度增長及密度增高的時候進行手術是可以選擇的一種方案,盡管有可能出現(xiàn)病理升級、變?yōu)閻盒噪A段,從大概率而言,屬于相對安全,但對于少數(shù)生長過快的患者并不安全。另CT隨訪存在輻射累積效應,適當拉長隨訪間隔是必要的:半年、一年、一年半、兩年,在沒有變化的前提下適當拉長,減少輻射傷害。手術的選擇最好個體化制定,位置邊緣、8mm以上、可單孔微創(chuàng)切除是手術的有利條件;患者高齡、基礎疾病眾多、肺功能差、位置中央、多發(fā)結節(jié)是隨訪觀察的有利因素。

社會心理學考量:醫(yī)生尊重患者意愿,遵循臨床指南,嚴格把握GGN手術切除的指征;在早診早治與過度治療的天平上慎重斟酌,以對患者最小的傷害代價來解決問題,實現(xiàn)患者利益最大化;患者理性對待AIS,既不能置之不理,也不必如坐針氈。隨訪需要定期,選擇需要果斷,相信大概率事件,理解小概率案例,另理解根據(jù)生活工作選擇合適時機干預的擇期手術與需盡早干預達到最好治療效果的限期外科手術的差異性,從容不迫去面對手術與隨訪的困惑爭議,在醫(yī)患共同決策的指導下,達到最佳的治療效果,盡早回歸社會,恢復正常生活、工作。

總之,GGN如果臨床傾向AIS的診斷,由于其新劃分為腫瘤良性階段的特點,那么手術與隨訪的爭議就會隨之而來。筆者認為這是一個客觀與主觀相結合的哲學問題,并非簡單的開刀與隨訪的選擇。