小型公立醫(yī)院財務(wù)分析存在的問題及對策研究

曾子娟

（建德市第二人民醫(yī)院，浙江 杭州 311604）

一、小型公立醫(yī)院財務(wù)分析的重要性

公立醫(yī)院的單位性質(zhì)是差額補助，所以公立醫(yī)院要兼顧公益和效益兩方面。由于醫(yī)改的深化，政府推行的取消藥品加成，耗材零加成，醫(yī)保結(jié)算方式等一系列舉措，使原本經(jīng)營狀況不佳的小型公立醫(yī)院陷入更加困難的境地。高質(zhì)量的財務(wù)分析能夠發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在管理中存在的問題，能夠為管理者提供戰(zhàn)略支持，幫助醫(yī)院尋找新的發(fā)展契機。在醫(yī)院管理由粗放型向精細化方向轉(zhuǎn)變的過程中，我們必須正視財務(wù)分析的重要性。財務(wù)分析的作用主要有以下幾方面：評估醫(yī)院的財務(wù)狀況和經(jīng)濟實力；評價醫(yī)院的經(jīng)營狀況和經(jīng)營業(yè)績；預(yù)測醫(yī)院的未來發(fā)展?fàn)顩r。

二、目前小型公立醫(yī)院財務(wù)分析存在的問題

（一）財務(wù)分析脫離實際

本文認為財務(wù)分析脫離實際的原因主要有以下幾點：①財務(wù)工作的局限性。在日常財務(wù)工作中，財務(wù)人員的狀態(tài)就好比古文中表達的“兩耳不問窗外事，一心只讀圣賢書”。財務(wù)人員由于工作的局限性，缺少與外界的溝通。財務(wù)人員并不清楚臨床科室實際情況，因此缺少分析過程中對業(yè)務(wù)的融合，很難發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的真實狀況。除了一些大型公立醫(yī)院，目前小型公立醫(yī)院的財務(wù)人員還是處于基礎(chǔ)核算的階段，醫(yī)院并沒有為財務(wù)人員搭建一個發(fā)展平臺。②財務(wù)人員本身能力不足。財務(wù)分析需要具備既懂財務(wù)又懂業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才，但由于醫(yī)院本身就是一個專業(yè)性非常強的單位，所以要成為擅長業(yè)財融合的復(fù)合型人才，需要時間和實踐的積累。③管理者缺乏對財務(wù)數(shù)據(jù)的重視。在日常工作中，財務(wù)報告往往被管理者忽視，財務(wù)報告就如同一本無趣的雜志，被管理者塵封在文件夾。究其原因，有些財務(wù)報告僅僅是財務(wù)報表的組成，并沒有財務(wù)分析；或者雖有財務(wù)分析，但財務(wù)分析只是泛泛而談，沒有亮點，并不能為管理者提供有價值的信息。

（二）缺少信息化支撐

目前，公立醫(yī)院的信息化基礎(chǔ)還是非常薄弱的，尤其是小型公立醫(yī)院。醫(yī)院由于缺少充沛的現(xiàn)金流，導(dǎo)致信息化系統(tǒng)以及管理模式陳舊，無法實現(xiàn)數(shù)字化建設(shè)。以J醫(yī)院為例，該醫(yī)院為縣級小型公立醫(yī)院，財務(wù)狀況較差，財務(wù)系統(tǒng)主要是會計核算和工資計算，缺少成本核算模塊，與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)并沒有關(guān)聯(lián)性。在J醫(yī)院財務(wù)分析的過程中，因為缺少信息系統(tǒng)的支撐，財務(wù)分析僅局限在財務(wù)報表數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上分析。面對信息的匱乏，系統(tǒng)的缺失，財務(wù)分析質(zhì)量的提升之路也是舉步維艱。

（三）財務(wù)分析體系不完善

財務(wù)分析報告是在財務(wù)分析體系的基礎(chǔ)之上形成的。一套完善的財務(wù)分析體系需要結(jié)合政府政策、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營狀況、人員配備等各方面因素，而且需要動態(tài)地反映醫(yī)院的實際狀況，及時發(fā)現(xiàn)和分析問題，為管理者提供決策支持。然而，在現(xiàn)實工作中，小型公立醫(yī)院人、財、物相關(guān)資源比較匱乏，很難構(gòu)建一個符合醫(yī)院實際情況的財務(wù)分析體系。無法構(gòu)建完善的財務(wù)分析體系，就無法形成可靠的財務(wù)分析報告，對于處于發(fā)展困境的醫(yī)院來說無法了解醫(yī)院的真實狀況，明確不了醫(yī)院發(fā)展的方向，醫(yī)院發(fā)展陷入惡性循環(huán)。

三、針對上述問題的對策建議

（一）結(jié)合醫(yī)院實際情況對財務(wù)報表進行分析

一方面，財務(wù)人員應(yīng)該加強與業(yè)務(wù)科室的溝通。財務(wù)人員應(yīng)該定期去業(yè)務(wù)科室輪轉(zhuǎn)，與科室建立良好的溝通關(guān)系。另外一方面，需要提升財務(wù)人員的分析能力。財務(wù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變財務(wù)思維，在日常工作中，多思考，多學(xué)習(xí)。財務(wù)人員在提升專業(yè)知識的同時需要結(jié)合醫(yī)院的情況將專業(yè)知識運用到日常的財務(wù)工作中。最后，管理者需要正視財務(wù)分析的重要性，為財務(wù)人員搭建學(xué)習(xí)和發(fā)展的平臺。醫(yī)院可以建立專門的工作小組，抽調(diào)臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、管理科室、財務(wù)科室等主要科室人員形成一個全方位的工作小組，及時發(fā)現(xiàn)問題，并運用頭腦風(fēng)暴、小組會議等方法及時解決問題。

（二）加強信息化建設(shè)

信息系統(tǒng)是現(xiàn)代化財務(wù)分析實施的載體。因此醫(yī)院需要在原有的信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行改造和升級，使其與再造后的業(yè)務(wù)流程匹配，保證運行效果，提高運作效率。強大的信息系統(tǒng)使財務(wù)分析將不再局限于傳統(tǒng)的財務(wù)維度，而是能夠更好地基于醫(yī)院內(nèi)外部多種數(shù)據(jù)開展分析服務(wù)于業(yè)務(wù)部門。信息系統(tǒng)將逐步成為醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心。強大的信息系統(tǒng)能夠挖掘數(shù)據(jù)背后的真實情況，可以提升醫(yī)院的專業(yè)化水平和服務(wù)水平，有效促進醫(yī)院內(nèi)部管理變革。雖然，構(gòu)建一個完善的信息系統(tǒng)需要大量的資金，但是從醫(yī)院的長遠發(fā)展以及醫(yī)院目前的財務(wù)分析現(xiàn)狀來看，強大的信息系統(tǒng)是醫(yī)院發(fā)展的鋪路石。

（三）完善財務(wù)分析體系

本文以J小型公立醫(yī)院為分析目標(biāo)，解讀醫(yī)院的實際情況。J醫(yī)院是一家縣級小型公立醫(yī)院，員工人數(shù)300余人，是腫瘤定點醫(yī)院，但因為缺少專用醫(yī)學(xué)設(shè)備、醫(yī)保結(jié)算方式改革等多方面影響，腫瘤科業(yè)務(wù)呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)。目前醫(yī)院業(yè)務(wù)量最大的是骨科，但是骨科高值耗材卻占該科室業(yè)務(wù)的30%左右。醫(yī)院臨床醫(yī)師年齡層跨度較大，處于青黃不接狀態(tài)。近三年醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷下滑，但人員支出，耗材支出等相關(guān)支出卻在不斷增加。償債能力較弱，資產(chǎn)負債率為46%，現(xiàn)金比率僅為19%。盈利能力較弱，收支結(jié)余持續(xù)虧損?，F(xiàn)金流狀況不佳，剔除財政補助，現(xiàn)金流量收不抵支。因為目前受財務(wù)狀況等限制，醫(yī)院無充足的資金改造醫(yī)院的信息系統(tǒng)，也缺少人、財、物的支持去建立先進的財務(wù)分析體系。但是，醫(yī)院的發(fā)展刻不容緩。為了能正確研判目前J小型公立醫(yī)院的狀況，本文結(jié)合實際情況構(gòu)建適合醫(yī)院的財務(wù)分析體系。

1.做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備工作

財務(wù)分析報告需要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支撐，所以在做分析報告前，要做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集工作。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要包括財務(wù)報表、門診業(yè)務(wù)報表、住院業(yè)務(wù)報表、衛(wèi)生材料收支報表、DRG病組報表、科室成本表。此外，還需要政府政策文件、醫(yī)院工作總結(jié)、人事信息等。

2.編制醫(yī)改考核指標(biāo)對比表

該報表包括本院近三年的醫(yī)改指標(biāo)，以及衛(wèi)生健康局下發(fā)的本醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過該報表，醫(yī)院管理者可以了解醫(yī)院的醫(yī)改指標(biāo)是否達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，以及近幾年指標(biāo)的變化趨勢。醫(yī)改考核指標(biāo)是衛(wèi)生健康局對醫(yī)院的考核指標(biāo)，它直觀的反映醫(yī)院的主要狀況，也是衛(wèi)生健康局對醫(yī)院考核的重要依據(jù)，它關(guān)系到醫(yī)院的績效評價以及醫(yī)院財政補助數(shù)額，因此應(yīng)該放在分析報告的第一部分。

3.主要問題闡述

該部分主要列明財務(wù)狀況比較特殊，變化較大，管理者需要引起重視的事項，例如：本期新增的大額維修費用；管理者比較關(guān)注的耗材使用情況；醫(yī)保結(jié)算率；醫(yī)保結(jié)算獎懲情況；醫(yī)改指標(biāo)變化情況等。

4.資產(chǎn)負債狀況分析

資產(chǎn)負債狀況的分析一方面能提高應(yīng)收賬款的回收效率，另一方面可以方便單位安排資金的使用，還有能引起管理者重視單位的償債能力，開流節(jié)源。該部分主要從資產(chǎn)狀況和償債比率兩方面著手，將期初和期末數(shù)據(jù)進行對比分析。主要資產(chǎn)狀況：貨幣資金，主要反映貨幣資金的變化情況；應(yīng)收醫(yī)?？睿饕从翅t(yī)保結(jié)算情況，計算醫(yī)保回款率；應(yīng)收出院病人欠費，主要反映出院病人欠費情況，對超過規(guī)定時間未及時收回的病人欠費應(yīng)及時向負責(zé)人反饋；應(yīng)收門診病人欠費，一般情況下門診病人很少欠費，欠費的主要來源就是體檢單位的欠費，對于欠費的單位要及時反饋聯(lián)系科室加緊催收，對無法收回的欠費要向負責(zé)人匯報。固定資產(chǎn)，主要反映本期增減的固定資產(chǎn)，從固定資產(chǎn)凈值率可以看出固定資產(chǎn)的新舊程度，J小型公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)凈值率為44%，表明醫(yī)院的大部分設(shè)備已經(jīng)比較陳舊，需要更新，另外一方面更加反映醫(yī)院需要做好資金的儲備工作，隨時做好固定資產(chǎn)的更新?lián)Q代。主要負債狀況：應(yīng)付賬款主要分為應(yīng)付藥品款和應(yīng)付耗材款，該科目反應(yīng)實際對外的欠款數(shù)額，以及未來需要償還的負債，當(dāng)然應(yīng)付賬款越低說明醫(yī)院的償債能力越強，J醫(yī)院的應(yīng)付藥品款和耗材款的付款周期大致為半年，那么對比其他醫(yī)院，J醫(yī)院的付款周期比較長，說明醫(yī)院的資金流并不充裕。比率分析：資產(chǎn)負債率，反映單位的長期償債能力，對比其他醫(yī)院，J醫(yī)院的長期償債能力處于中下水平；現(xiàn)金比率和現(xiàn)金流量比率最能反映醫(yī)院的短期償債能力，J醫(yī)院的現(xiàn)金比率為19%，而由于現(xiàn)金流量一直是凈流出，現(xiàn)金流量比率為負數(shù)，所以醫(yī)院的短期償債能力很弱。

5.收入支出及結(jié)余情況分析

收入情況分析能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)變化的趨勢，發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)變化的異常。支出情況分析能夠反映支出變化的情況，控制支出，降低成本。第一步，繪制近三年業(yè)務(wù)收入總體情況表，此表包括每個業(yè)務(wù)收入明細金額，分析對比近三年的業(yè)務(wù)收入，可以知道業(yè)務(wù)增減的具體原因。以J醫(yī)院近三年的業(yè)務(wù)增長情況為例，可以看出雖然醫(yī)療服務(wù)收入上升14%，其中的原因主要是醫(yī)保結(jié)算獎勵（因為醫(yī)保結(jié)算差額屬于醫(yī)療服務(wù)收入），更深一層的分析，假設(shè)剔除醫(yī)保結(jié)算獎勵，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入僅僅上升了0.17%，說明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有提升，反而其中的醫(yī)療護理收入下降33%，究其原因，醫(yī)保結(jié)算模式改為按病種付費，如果單個病種沒有超過醫(yī)保規(guī)定的病種，那么就能獲得獎勵，醫(yī)生在醫(yī)保結(jié)算利益的驅(qū)動下，為了獲得較高的績效或者不被醫(yī)?？劭睿谄渌M用無法合理調(diào)節(jié)的情況下，減少護理收入。從這些深層次的分析上可以看出，我們不能光看數(shù)據(jù)表面所呈現(xiàn)的情況，應(yīng)該發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)。第二步，繪制近三年門診收入情況表，此表包括每個科室對應(yīng)的業(yè)務(wù)明細收入。在分析該表的業(yè)務(wù)發(fā)現(xiàn)門診業(yè)務(wù)收入近三年呈現(xiàn)上升趨勢，但主要是藥品收入上升，在藥品零加價的政策下，藥品收入的上升對醫(yī)院并沒有帶來利好。另外，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，J醫(yī)院是市三甲醫(yī)院幫扶對象，每周都會下派專家到門診坐診，因為醫(yī)療水平的有限，這種幫扶無論對醫(yī)生還是醫(yī)院都是極其有利的，醫(yī)院應(yīng)該抓住這些優(yōu)質(zhì)的資源來提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)，本文抓取一個月數(shù)據(jù)分析專家所帶來的醫(yī)療收入僅占門診總收入的3.1%，而且原本下派專家的人數(shù)呈遞減趨勢，現(xiàn)在僅僅保留幾個相對熱門的科室，醫(yī)院在針對專家?guī)头龅膶Σ呱蠎?yīng)該及時采取對策。專家?guī)头鍪轻t(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，吸引病人的利劍，醫(yī)院應(yīng)該用好這把劍，發(fā)揮它應(yīng)有的價值。第三步，繪制近三年住院收入情況表，此表包括每個科室的住院業(yè)務(wù)收入。此表能發(fā)現(xiàn)住院業(yè)務(wù)的發(fā)展趨勢，J醫(yī)院的住院在近三年是呈現(xiàn)下降趨勢的，在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的比例越來越低，由原來的68%下降至62%。分析原因，醫(yī)院本身醫(yī)療水平有限，醫(yī)保結(jié)算方式的改革，醫(yī)生在保證自己績效的情況下，犧牲業(yè)務(wù)收入下降所帶來的醫(yī)保結(jié)算獎勵。醫(yī)保結(jié)算方式從2021年改革，醫(yī)院在分析當(dāng)年的住院業(yè)務(wù)收入按醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入和檢查化驗收入進行分類，按科室之間進行對比分析，與往年數(shù)據(jù)對比分析，根據(jù)比例法進行分析，住院收入結(jié)構(gòu)主要有以下幾個問題：①在對比各科室醫(yī)療服務(wù)收入時，發(fā)現(xiàn)外科收入在醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入中排名第三，但是其中的護理收入?yún)s排名第五，經(jīng)過臨床科室溝通，原來在外科護理收入的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)漏收或者少收的現(xiàn)象，這就能反映科室的管理存在問題，需要科室及時整改。②在分析醫(yī)療服務(wù)收入占比發(fā)現(xiàn)，雖然康復(fù)科的業(yè)務(wù)量僅占醫(yī)院業(yè)務(wù)總量的5%，但是醫(yī)療服務(wù)占比卻相當(dāng)高，占該科室醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的68%，遠遠超過其他業(yè)務(wù)科室。從這些數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)該發(fā)現(xiàn)康復(fù)科所帶來的利潤增長潛力，加強康復(fù)科的科室建設(shè)，提升康復(fù)科的醫(yī)療業(yè)務(wù)。③在分析衛(wèi)生材料情況時，醫(yī)院雖然在控制耗材管理方面采取了一系列的對策，但是耗材支出還是有增無減。在分析耗材的類別時，骨科耗材占醫(yī)院耗材的比例相當(dāng)高，這對于醫(yī)院來說也是一項巨大的開支。第五步，繪制支出結(jié)構(gòu)分析表，因為醫(yī)院目前的成本核算，并沒有能夠很精細化的將每筆費用分攤到具體的業(yè)務(wù)科室，所以支出結(jié)構(gòu)情況表只能從整體上分析費用發(fā)生的情況，這張表抓住的關(guān)鍵點就是人員支出，藥品支出，衛(wèi)生材料支出以及其他一些零星支出，通過對比支出的結(jié)構(gòu)以及和單位預(yù)算數(shù)據(jù)的對比，可以發(fā)現(xiàn)各項支出是否超支，費用控制是否合理。J醫(yī)院的各項支出近三年呈上升趨勢，主要原因就是人員經(jīng)費的上升。

6.現(xiàn)金流量情況分析

現(xiàn)金流量反應(yīng)了醫(yī)院的現(xiàn)金流情況，醫(yī)院應(yīng)該預(yù)計未來醫(yī)院的資金使用情況，合理開支，維持醫(yī)院的正常運行。

7.總結(jié)

最后，對分析的問題進行總結(jié)，并將存在的問題和意見及時向管理層反饋。

四、結(jié)束語

雖然財務(wù)數(shù)據(jù)是歷史數(shù)據(jù)，但是通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，可以在一定程度上發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題。為了保證財務(wù)數(shù)據(jù)的及時性和高效性，財務(wù)人員應(yīng)該實時跟蹤數(shù)據(jù)變化，及時形成財務(wù)分析報告。管理層需要在財務(wù)分析報告的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院資源進行整合，明確醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，重新定位醫(yī)院的發(fā)展模式。在醫(yī)院內(nèi)部管理方面需要做出重大改革，一方面需要強化學(xué)科建設(shè)，完善人才梯隊，重構(gòu)組織架構(gòu)，培養(yǎng)各個學(xué)科的專業(yè)人才，每個科室有自己的專業(yè)特色。另一方面，改革績效方案，鼓舞人心，提升醫(yī)院士氣。最后，醫(yī)院要加強文化建設(shè)和團隊建設(shè)，增強員工的凝聚力和醫(yī)院文化。醫(yī)院對外秉承著始終將百姓健康放在第一位的原則，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，拉近醫(yī)患距離，實現(xiàn)醫(yī)患溝通零距離。