長鏈非編碼RNA MYCNOS預(yù)測膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生主要不良心血管事件的價值研究

劉效鋒 邵碧波

1 鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）急診醫(yī)學(xué)科，黃石 435000；2 腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黃石 435000

膿毒癥是一種全身性炎性反應(yīng)綜合征，通常發(fā)生在嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷和手術(shù)的患者身上?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸急促、心動過速、溶血性貧血、發(fā)燒或體溫過低、血小板或白血球計(jì)數(shù)的變化、細(xì)胞數(shù)的變化、組織損傷、膿毒性休克等一系列癥狀，最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官衰竭。盡管膿毒癥治療方法不斷改進(jìn)，但由于人口老齡化等因素，其發(fā)病率和病死率仍在上升。一項(xiàng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球膿毒癥的發(fā)病率為約為0.45%［1］，遠(yuǎn)超心肌梗塞的發(fā)病率［2］，甚至超過前列腺癌、乳腺癌和肺癌發(fā)病率的總和［3］。據(jù)估計(jì)，全世界每年有超過1 800萬例膿毒血癥，其總死亡率在30%～50%之間［4］。膿毒癥不僅帶來了巨大的社會負(fù)擔(dān)，由于其造成了全身多處器官損傷，其治療也是臨床較為棘手的問題。臨床上膿毒癥合并急性心力衰竭的病例并不少見［5］，研究顯示急性心力衰竭有不低比例的患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），而膿毒癥無疑升高了MACE的發(fā)生率而進(jìn)一步導(dǎo)致患者較差的預(yù)后［6］。長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）在膿毒癥以及心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中具有重要作用［7-8］，而目前關(guān)于lncRNA對膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值研究罕見。本研究擬探討外周血中l(wèi)ncRNA MYCNOS對于膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年3月至2022年1月在鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院急診科、ICU和心內(nèi)科診斷為膿毒癥伴急性心力衰竭的患者177例，其中男125例，女52例；年齡50～88（61.77±6.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥診治均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［9］的標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性心力衰竭診治均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［10］的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動和急性ST段抬高型心肌梗死等嚴(yán)重心臟?。唬?）重度肝功能損害；（3）合并癌癥、嚴(yán)重自體免疫性疾病和血液疾病。所有入組研究患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

2、方法

2.1、資料收集醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有入組患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、冠心病和卒中病史，以及慢性心功能不全和腎功能不全等資料。

2.2、實(shí)時定量聚合酶鏈反應(yīng)所有患者于入院第1天采集2 ml外周靜脈血。使用實(shí)時定量聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測lncRNA MYCNOS相對表達(dá)量：采用TRIzol試劑盒（美國賽默飛）提取總RNA，以GAPDH（中國三工生物科技有限公司）為內(nèi)參；反應(yīng)程序：95℃10 min，95℃15 s，60℃60 s，共40個循環(huán)。采用2-△△ct方法檢測其相對表達(dá)水平。

2.3、隨訪通過手機(jī)電話、通訊軟件和門診復(fù)診等方式對患者進(jìn)行隨訪。隨訪截止時間為2022年2月1日，隨訪截止的終點(diǎn)事件為患者發(fā)生MACE。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0和R語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從高斯分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從高斯分布的計(jì)量資料則用M（P25，P75）表示，組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；運(yùn)用Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估各獨(dú)立危險(xiǎn)因素對膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測效能；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

結(jié) 果

1、兩組一般臨床資料

在隨訪期間，177例患者再發(fā)卒中1例、惡性心律失常1例、復(fù)發(fā)心絞痛6例、急性心力衰竭11例、心肌梗死3例和心源性或全因死亡10例。32例MACE患者和145例未發(fā)生MACE患者的在性別、BMI、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病（3～4級）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）評分、舒張壓（DBP）、心率、血糖、降鈣素原、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、動脈血?dú)夥治龈髦笜?biāo)和機(jī)械通氣占比之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），MACE患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、慢性心功能不全占比低于非MACE患者（均P＜0.05），外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）值、N末端B型腦鈉肽前體（NTproBNP）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間和外周血中l(wèi)ncRNA MYCNOS相對水平高于非MACE患者（均P＜0.05），見表1。

2、膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

因變量（賦值：發(fā)生=0，未發(fā)生=1）：患者在隨訪期間是否發(fā)生MACE；自變量為表1中的所有變量，連續(xù)變量原值代入，分類變量賦值如下。性別：男=0，女=1；糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、慢性心功能不全、卒中、慢性腎功能不全和慢性阻塞性肺疾?。?～4級）：是=0，否=1。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、慢性腎功能不全、CRP、NLR、LVEF、機(jī)械通氣時間、住院時間和lncRNA MYCNOS是膿毒癥伴急性心力衰竭患發(fā)生MACE的影響因素（均P＜0.05）（表2，圖1）。進(jìn)一步將單因素Cox回歸分析中P＜0.05的因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，高比值的NLR和相對含量較高的lncRNA MYCNOS是膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的影響因素（均P＜0.05）（表3，圖2）。

表3 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox回歸分析

圖1 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的單因素Cox回歸分析森林圖

圖2 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox回歸分析森林圖

表1 有無發(fā)生MACE的膿毒癥合并急性心力衰竭患者的一般臨床資料

表2 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的單因素Cox回歸分析

3、lncRNA MYCNOS與膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，177例膿毒癥伴急性心力衰竭患者lncRNA MYCNOS與NLR呈 正 相 關(guān) 性（r=0.412，P＜0.001）。

4、ROC

ROC結(jié)果顯示，NLR診斷膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā) 生MACE的 截 斷 值 為2.935，AUC為0.880，95%CI為0.806～0.955；lncRNA MYCNOS診斷患者發(fā)生MACE的截?cái)嘀禐?.829，AUC為0.976，95%CI為0.951～1.000；兩者聯(lián)合為提示截?cái)嘀禐?.285，AUC為0.868，95%CI為0.794～0.942；lncRNA MYCNOS具有較好的診斷價值（圖3）。

圖3 NLR及l(fā)ncRNA MYCNOS診斷177例膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的ROC

討 論

本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，177例膿毒癥伴急性心力衰竭的患者有32例發(fā)生患者M(jìn)ACE，近似于馬良等［5］的研究中的發(fā)生比例（20.6%），這無疑嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。對于此類患者，應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型，以期篩選出發(fā)生MACE的高危人群，進(jìn)而采取個體化的治療方案，以期改善此類患者的預(yù)后。但針對膿毒癥合并急性心力衰竭的患者，目前對其預(yù)后及發(fā)生MACE的臨床預(yù)測模型研究不多，且特異性的生物標(biāo)志物欠缺。因此，臨床上亟需建立此類患者預(yù)后評估模型，并尋求更加靈敏且有效的生物標(biāo)志物。

lncRNA是一類長度大于200 nt而不翻譯成多肽的RNA，大量的研究表明，lncRNA在各種生物過程，如細(xì)胞免疫、線粒體免疫、線粒體功能障礙和細(xì)胞凋亡等中起著重要的作用，已逐漸成為包括膿毒癥、急性心力衰竭在內(nèi)的許多疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物［11-13］。許多研究也明確了lncRNA在膿毒癥和急性心力衰竭中的作用機(jī)制。如在膿毒癥中，lncRNA SNHG3表達(dá)上調(diào)，且通過體外實(shí)驗(yàn)其能夠靶向抑制miR-410-3p的表達(dá)，繼而促進(jìn)了膿毒癥血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖［14］。林 潤 等［15］通 過 體 外 和 體 內(nèi) 實(shí) 驗(yàn) 發(fā) 現(xiàn)lncRNA A30P01029806通過阻斷核因子（NF）-κB信號通路，減輕膿毒癥的肺損傷。在急性心力衰竭中，一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA LINC00152通過誘發(fā)梗塞心肌纖維化，最終加重心力衰竭的嚴(yán)重程度［16］。但目前l(fā)ncRNA同膿毒癥合并急性心力衰竭的研究不多。前期實(shí)驗(yàn)中，本研究通過數(shù)據(jù)分析，選取GEO數(shù)據(jù)庫中的GSE89376芯片（12名正常人，12例膿毒癥患者）作為分析對象，選取lncRNA MYCNOS作為目標(biāo)lncRNA。lncRNA MYCNOS在膠質(zhì)瘤、肝細(xì)胞癌等多種腫瘤中均表現(xiàn)為癌基因［17-18］。盡管有一篇生信分析的研究發(fā)現(xiàn)其在膿毒癥患者外周血中含量上升［19］，但lncRNA MYCNOS在膿毒癥中的功能以及作用機(jī)制缺乏臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。本研究結(jié)果顯示，高水平lncRNA MYCNOS為膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且診斷價值較好（AUC 0.976），診斷價值高于NLR以及l(fā)ncRNA MYCNOS聯(lián)合NLR。lncRNA MYCNOS在卵巢癌等腫瘤中通過靶控miRNA而影響腫瘤細(xì)胞的活力［20］，但其在膿毒癥以及急性心力衰竭中的作用機(jī)制有待課題組進(jìn)一步研究。許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NLR同膿毒癥和急性心力衰竭的預(yù)后以及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)［21-22］。本研究也發(fā)現(xiàn)高NLR是膿毒癥合并急性心力衰竭發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且相關(guān)性分析顯示lncRNA MYCNOS同NLR呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。NLR是臨床上常用的非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，NLR的升高表明中性粒細(xì)胞活化狀態(tài)加強(qiáng)。一項(xiàng)研究顯示NLR升高導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在動脈粥樣硬化患者的動脈斑塊聚集，導(dǎo)致斑塊破裂，從而導(dǎo)致血栓形成［23］，這也可能是本研究發(fā)現(xiàn)NLR是患者發(fā)生MACE獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

lncRNA MYCNOS對于膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE有良好的預(yù)測價值，但仍需課題組進(jìn)一步完成細(xì)胞和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，明確lncRNA MYCNOS在膿毒癥伴急性心力衰竭中的具體作用機(jī)制。同時擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究，以期進(jìn)一步提高本研究的循證醫(yī)學(xué)級別，繼而為此類患者的臨床預(yù)后提供一定的指導(dǎo)價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突