走在研究“誤診”的坡道上

● 魏晞

1985年，在白求恩國際和平醫(yī)院醫(yī)務(wù)部工作的陳曉紅，畫“正”字統(tǒng)計經(jīng)手的死亡報告單?，F(xiàn)在，71歲的她只要用計算機“跑一下”，有關(guān)誤診病歷的數(shù)據(jù)就會出現(xiàn)在電子屏幕上。

究竟經(jīng)手過多少份誤診病歷報告？她記不清具體的數(shù)字了：“大約30萬份吧。”

這是一條少有人走的路。就像攀登一座醫(yī)學(xué)高山，分支眾多的?？剖菑恼媸凹壎?，而研究誤診是從背面翻越，同樣要經(jīng)過陡坡和峭壁。如今，退休多年的陳曉紅還在向上爬。

不是制造問題，是為了解決問題

許多雙眼睛關(guān)注著誤診研究：出版社時不時詢問陳曉紅的研究進度；程序員也加入研究，借助編程技術(shù)找到誤診疾病之間的相關(guān)性；科技公司找上門來，想收集她攢了30多年的誤診病歷數(shù)據(jù)。可在上世紀90年代初，當(dāng)陳曉紅和同伴完成第一版《誤診學(xué)》書稿時，卻被出版社拒絕：“醫(yī)生都要寫經(jīng)驗，你這寫的是反面?！睘榱俗屝聲霭妫菰L當(dāng)時的醫(yī)學(xué)“大咖”，請他們幫忙寫序。

吳階平向她敞開了門。這位中國泌尿外科先驅(qū)者、診治過周恩來總理的醫(yī)生為了支持陳曉紅，挨個通知當(dāng)時在北京能找到的醫(yī)學(xué)界院士參加新書出版的研討會。“這也是我想做的事情，你們做了，我很激動?！薄爸袊饪浦浮濒梅ㄗ嬉步o她打氣：“有人研究犯罪學(xué)，不是教人犯罪，是為了避免犯罪；同樣，研究誤診不是教人誤診，而是要減少、避免誤診?！?/p>

1995年，陳曉紅到《臨床誤診誤治》雜志當(dāng)主編。那時醫(yī)療糾紛增多，承認誤診無異于“自找麻煩”。但一批老院士、老醫(yī)生，愿意說“刺耳”的話，把封筆之作留在了這本雜志上。

如今，計算機幫助陳曉紅找出了許多誤診規(guī)律。各級醫(yī)院的醫(yī)生都可能誤診：年輕醫(yī)生誤診，大多因為經(jīng)驗不足，想不到是另一種?。焕厢t(yī)生誤診大多因為經(jīng)驗太豐富，想當(dāng)然。誤診不是A病被誤診為B病，而是A病可以被誤診為許多病，許多病可以被誤診為A病，不同問題互相交織。更麻煩的是，在今天，留給醫(yī)生診斷的時間變少了。醫(yī)生必須爭分奪秒與疾病競爭，果斷給出正確診斷。

扎進誤診研究幾十年，陳曉紅決定要做給臨床醫(yī)生提醒的人?！安蛔屧\斷走彎路?！睘榱颂岣唠s志稿件水平，上世紀90年代中期，陳曉紅把白求恩國際和平醫(yī)院各個?？谱钯Y深的退休主任聘到編輯部，共同評審來自全國各地的投稿。

干了大半輩子臨床的老主任們對這個新任務(wù)充滿熱情。有人常常邊讀稿邊嘟囔：“我在臨床見過這個案例?！庇腥丝吹礁寮懙脕y，忍不住上手逐句修改。還有人讀著讀著就拍桌而起：“這簡直是草菅人命！”有時遇到連他們都沒見過的案例，老主任們就一遍遍討論、翻書。編輯部的幾個大書架，很快就塞滿了最新的醫(yī)學(xué)書。

許多醫(yī)生說，誤診推動著醫(yī)生進一步認識人類的身體。其實，《臨床誤診誤治》的創(chuàng)刊人馮連元，最初也是為了汲取同行的誤診經(jīng)驗而創(chuàng)辦雜志。當(dāng)時，中國消化病學(xué)奠基人張孝騫很支持他，但也表示擔(dān)憂：“這個名字會不會惹事？”思前想后，馮連元決定：文章隱去患者、醫(yī)生名字，并適當(dāng)修改一些細節(jié)，以免暴露患者個人信息?！稗k這個雜志，是要解決問題，不是制造問題?！?/p>

誤診是系統(tǒng)性難題

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷取得進步，但誤診依然每天在臨床上發(fā)生。北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生何權(quán)瀛認為，解決誤診是系統(tǒng)性工程。人類所掌握的醫(yī)學(xué)知識越來越多，醫(yī)學(xué)專科越分越細，許多醫(yī)生只專注研究一個專科中的一種疾病，當(dāng)患者有多種疾病時，就容易漏診。

“就像用鉆頭打洞，越鉆越深，最后看不見洞旁邊的地方?！焙螜?quán)瀛研究睡眠呼吸暫停20多年，發(fā)現(xiàn)這個疾病可能引發(fā)冠心病、高血壓、糖尿病等其他疾病。問診時，他喜歡給病人列明各種疾病，細細提問，尋找每種疾病間的關(guān)聯(lián)。但有的病人不愿回答過多問題：“你這個大夫這么煩人，給我開藥不就完了?！?/p>

醫(yī)患互相不信任，是導(dǎo)致誤診的原因之一?；颊呷缃衲軓暮芏嗤緩将@取醫(yī)學(xué)知識，但何權(quán)瀛認為，公眾的衛(wèi)生知識水平依然不夠。前幾年，《臨床誤診誤治》編輯部不時迎來“不速之客”——患者拿著一疊病歷，希望編輯們評評理：“你們判斷一下，我這是不是誤診了？”陳曉紅總結(jié)，這種態(tài)度緣于知識不對等。當(dāng)病人躺在床上接受檢查時，他在仰視醫(yī)生；但當(dāng)醫(yī)生看不懂疾病、下不了判斷的時候，他也在仰視神秘復(fù)雜的醫(yī)學(xué)宇宙。

誤診研究是醫(yī)學(xué)發(fā)展的同行者。醫(yī)療檢查技術(shù)的發(fā)展一度幫助醫(yī)生作出正確判斷，但陳曉紅發(fā)現(xiàn)，過度依賴檢查機器，成了新興的誤診原因。幾十年來，誤診的概念逐漸變廣，對醫(yī)生的要求更嚴格了。過去，醫(yī)生診斷錯了疾病才算誤診，如今即使診斷正確，但是治療用藥不恰當(dāng)，或是初診時判斷錯誤，也算誤診。

世界衛(wèi)生組織曾發(fā)布數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)的平均誤診率為30%，其中80%的醫(yī)療失誤是思維和認識錯誤導(dǎo)致的。為了獲取經(jīng)驗而辦刊的馮連元，如今已在臨床工作了近40年，攢足了經(jīng)驗。但他發(fā)現(xiàn)，即使有了經(jīng)驗，也還是可能誤診。

對于常見的疾病，醫(yī)生要根據(jù)對應(yīng)的診療指南用藥、治療，但指南里的標(biāo)準，并不能完全適用于每個病人。比如，按指南規(guī)定，煤氣中毒病人要輸液200毫克煙酸，但馮連元遇見過超出想象的情況：用2000毫克、指南所寫的10倍量的煙酸，才救回病人。

超越診療指南用藥，極其考驗醫(yī)生的勇氣。如今，為了避免過度醫(yī)療，系統(tǒng)能自動識別醫(yī)生的用藥量，一旦發(fā)現(xiàn)超出指南的規(guī)定，會對醫(yī)生罰款。而一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將根據(jù)指南判定責(zé)任歸屬，醫(yī)生必須解釋清楚為什么不按指南的規(guī)定開藥。

馮連元總結(jié)，制定指南是大進步，但每個人適用的用藥量是不同的，要理解個體差異?！熬拖癜?00個螺絲釘安裝進孔里，某些螺絲釘就得墊張紙，才能精準安裝?！庇谑牵诵荻嗄甑乃€在研究誤診。他引用數(shù)學(xué)模型，彌補不精準的問題，找到墊螺絲釘?shù)哪菑埣垺?/p>

醫(yī)生們能夠自省、敢于發(fā)聲

孟慶義曾以主任醫(yī)師的身份，出現(xiàn)在中國人民解放軍總醫(yī)院的講臺上。坐在底下的從各地來進修的醫(yī)生，都是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“跺個腳地都要抖三抖”的技術(shù)能手。他的第一課，不談那些高大上的疑難病，就講誤診，就從日常工作中那些“想偏了”的故事講起。

一個老年人晚上睡覺后，家人呼不應(yīng)、推不醒，連夜送到急診。醫(yī)生判斷，處于昏迷狀態(tài)一定有重病，于是開了各項檢查，卻找不到病因。直到早上6點，老人突然醒來，一臉詫異：“我怎么在這里？”原來，他只是吃了兩片安定藥。

“醫(yī)生要不斷給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？”他形容，醫(yī)生的工作狀態(tài)是“如履薄冰”，必須強迫自己突破現(xiàn)有的臨床思維和認知。這門課程后來成了王牌課。

他常聽到病人抱怨：“這個病在縣醫(yī)院沒診斷出來，來了您這兒才知道是為什么?！泵蠎c義幫同行解釋：“縣醫(yī)院的醫(yī)生也不是水平差，你的疾病在早期沒有明顯表現(xiàn)。”他的正確診斷是在前人的診斷基礎(chǔ)上作出的，不能貶低前人的診斷。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍有許多謎題，等待解開。在北京大學(xué)人民醫(yī)院，每隔兩個月，就有一群醫(yī)生聚在一起，分享臨床上遇到的“謎題”。各家醫(yī)院的醫(yī)生輪番上臺，講述他們經(jīng)手過的疑難病例。他們介紹自己的經(jīng)驗時，也能夠接受同行的審視。這過程中也不乏有案例初診存在漏診、誤診，隨著患者病程進展，醫(yī)生才逐漸梳理出患者的主要疾病以及同時存在的其他疾患。

這樣的研討會至今已經(jīng)辦了幾十屆，吸引了北京各大醫(yī)院的急診科醫(yī)生，如今還有?？漆t(yī)生參與。他們定期坐在一起，沒有藩籬地討論彼此的誤診經(jīng)歷，并在日后極力避免類似情況發(fā)生。

敢于面對誤診、漏診的醫(yī)生不少，但敢于開口的醫(yī)生是少數(shù)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任米玉紅曾給《臨床誤診誤治》雜志投稿，寫她在急診接觸的一位右肺動脈缺如的病人，初診被誤診為肺栓塞的過程。推動她大膽公布案例的動力是，她對自己專業(yè)水平有自信，想借此機會提醒同行：“我研究肺栓塞17年，我知道大家共同的難點在哪?！?/p>

但對于更年輕的醫(yī)生來說，公開談?wù)撜`診需要極大的勇氣。大多醫(yī)生更愿意關(guān)起門來，在行業(yè)內(nèi)小范圍地討論誤診。這種“避之不談”的氛圍，也影響了陳曉紅的研究。早年，在醫(yī)學(xué)期刊發(fā)論文，能幫助醫(yī)生評職稱，這一度讓陳曉紅不愁稿源。但最近幾年，基礎(chǔ)研究、課題研究更容易受到重視?！杜R床誤診誤治》雜志里，真正與誤診有關(guān)的文章越來越少。

她鼓勵更多醫(yī)生敢說，勇敢真誠地貢獻臨床上的誤診經(jīng)歷。只有這樣，才能廣泛地搜集到最新的誤診案例。陳曉紅依然走在這條少有人走的路上。她能看到前方最光亮的地方，是醫(yī)生接診時，隨時用上她攢了30多年的誤診病歷和總結(jié)出的規(guī)律。

即便到了現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)界依然在“誤診有沒有學(xué)”方面有爭議。有的醫(yī)生堅持誤診無學(xué)，只有醫(yī)生零散的臨床經(jīng)驗總結(jié)。但孟慶義卻認為，“誤診是高級學(xué)問”，它應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)研究那顆皇冠上的明珠。