胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤合并胰管-十二指腸瘺形成1例

紀曉丹，龔彪，郝立校，李興佳，劉暢，呂嬋

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一種較少見的胰腺囊性腫瘤，其起源于胰腺導管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進行性擴張或囊變[1]。影像學分型大多依照病灶發(fā)生的部位分為主胰管型(main-duct IPMN, MD-IPMN)、分支胰管型(branch duct IPMN, BD-IPMN)和混合胰管型(mixed-type IPMN, MT-IPMN)[2]。IPMN由內(nèi)胚層衍生的柱狀上皮構(gòu)成，主胰管型表現(xiàn)為主胰管擴張，可見附壁結(jié)節(jié)。國內(nèi)外尚未見IPMN合并胰管-十二指腸瘺的報道，現(xiàn)對我院診治的1例胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤合并胰管-十二指腸瘺患者進行報道，以提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者余某，男，73歲，因“反復中上腹不適近2年”就診。2019年5月6日起患者因反復中上腹不適，偶有腹脹，未見其他特殊不適就診我院。上腹部增強MRI示：肝內(nèi)外膽管、胰管擴張，請結(jié)合臨床。考慮慢性胰腺炎可能，予補充胰酶及中藥等保守治療。2019年6月12日再次因中上腹不適就診，上腹部增強CT示：肝臟近膈頂小血管瘤不除外。肝內(nèi)外膽管及胰管擴張，胰體部囊樣病灶?？紤]胰腺IPMN可能，具備內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)指征，擬收治入院行ERCP治療，并明確診斷。既往因冠心病于外院行冠脈搭橋手術(shù)，因胃癌于外院行胃大部切除術(shù)，否認其他手術(shù)、外傷病史。否認高血壓、糖尿病病史。入院體溫：36.5 ℃，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好；未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2 診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

2019年6月21日排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，行ERCP：食道未見靜脈曲張，胃及十二指腸未見明顯異常，降段見巨大憩室，乳頭型乳頭，顆粒型開口，開口見魚眼征，見膿液及大量黏凍樣液體流出(圖1)；切開刀插入胰管，注射30%碘克沙醇8 mL，胰管顯影，透視下主胰管全程擴張，內(nèi)見多發(fā)絮狀充盈缺損(圖2)；胰管內(nèi)導入IDUS，提示主胰管胰管擴張，直徑約13.8 mm(圖2)；體尾交界處見多發(fā)低回聲病灶，最大范圍約5.0 mm×5.2 mm(圖3)；余未見明顯異常；切開刀插入膽管，注射30%碘克沙醇20 mL，膽管顯影，透視下肝內(nèi)外膽管擴張，內(nèi)未見明確充盈缺損(圖3)，膽囊未顯影；留置8.5 F-9 cm的英諾偉雙層膽管支架于肝總管，末端位于乳頭外，留置鼻膽管(豬尾型)于胰體尾處胰管，操作順利，引流通暢。ERCP檢查結(jié)論：化膿性胰管炎；主胰管全程擴張并體尾部充盈缺損(IPMN)；體尾交界處多發(fā)低回聲病灶并主胰管擴張(IPMN)；肝內(nèi)外膽管擴張(考慮黏液壺腹部滯留所致)；乳頭旁憩室。ERCP+IDUS+ERBD+ENPD術(shù)后患者一般情況良好，無并發(fā)癥，予拔除鼻胰管后出院。

2020年1月3日復診，再次行ERCP：食道未見靜脈曲張，胃及十二指腸未見明顯異常，降段見巨大憩室，乳頭型乳頭，顆粒型開口，開口見魚眼征，見大量膿液及黏凍樣液體流出(圖4)，切開刀插入胰管，注射30%碘克沙醇8 mL，胰管顯影，透視下主胰管全程擴張，內(nèi)見多發(fā)絮狀充盈缺損，導入子母鏡(Spyglass)，提示主胰管腔內(nèi)全程見較多絨毛狀增生樣病變(圖5)，表面見黏液分泌，腔內(nèi)較多絮狀物；胰管內(nèi)導入IDUS，提示主胰管胰管擴張，直徑約11.5 mm，胰頭區(qū)及胰體部主胰管見多發(fā)低回聲病灶(圖6)，最大范圍約5.0 mm×7.9 mm(圖6)，胰腺實質(zhì)未見低回聲病灶，余未見明顯異常；切開刀插入膽管，注射30%碘克沙醇20 mL，膽管顯影，透視下肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段見絮狀充盈缺損，膽囊未顯影，行乳頭中切開，留置8.5 F-7 cm的英諾偉雙層膽管支架于肝總管，末端位于乳頭外，留置鼻膽管(豬尾型)于胰體尾處主胰管，局部未見活動性出血，操作順利，引流通暢。檢查結(jié)論：化膿性胰管炎；主胰管全程擴張并多發(fā)充盈缺損(IPMN)；胰頭區(qū)及胰體部主胰管見多發(fā)低回聲病灶(IPMN)；膽管擴張伴充盈缺損(考慮黏液反流入膽管所致)；乳頭旁巨大憩室。胰腺增強CT示：胰管擴張，胰體部見囊樣與胰管相通病灶，內(nèi)見胰管置管管頭影。檢查結(jié)論：肝內(nèi)外膽管及胰管擴張，胰體部囊樣病灶，考慮導管內(nèi)黏液乳頭狀瘤。膽總管及胰管置管。術(shù)后患者恢復良好，于2020年1月7日拔除鼻胰管后予以出院。

圖1 膿性胰液及黏凍樣液體 圖2 主胰管擴張多發(fā)并充盈缺損 圖3 胰體尾部低回聲病灶(左)、肝內(nèi)外膽管擴張(右) 圖4 膿性胰液及黏凍樣液體 圖5 絨毛狀增生樣病變(SpyGlass鏡下圖像)

2020年7月22日復診，行ERCP示：透視下膽管支架移位，食道未見靜脈曲張，胃大部分切除術(shù)后，降段見巨大憩室(圖7)，乳頭治療后表現(xiàn)，切開刀插入胰管，注射30%碘克沙醇2 mL，胰管顯影，透視下主胰管全程擴張，內(nèi)見多發(fā)絮狀充盈缺損，膽管未顯影，膽囊未顯影，即時用Hurricane柱狀水囊擴張胰管起始段，球囊清理胰管，見大量黏凍及組織(見圖7)，取出后送液基，留置7 F-9 cm及7 F-7 cm的COOK單豬尾胰管支架于胰體尾部，末端均位于乳頭外，操作順利，引流通暢。檢查結(jié)論：主胰管全程擴張并多發(fā)充盈缺損(IPMN)；乳頭旁巨大憩室，EST術(shù)后，ERBD術(shù)后(移位)。完成ERC+EPBD+取石術(shù)+ERPD(雙)。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)示：超聲內(nèi)鏡插入十二指腸球后區(qū)，順序超聲提示膽總管無擴張，直徑約5.6 mm，胰腺實質(zhì)回聲不均，頭體交界處見囊實性病灶，直徑約3 cm，主胰管胰管擴張，最寬處約16.8 mm，內(nèi)見分隔，尚均勻，主胰管腔內(nèi)見低回聲乳頭狀病灶，直徑約4.3 mm(圖8)，余未見明顯異常。檢查結(jié)論：主胰管擴張(結(jié)合病史考慮IPMN)；主胰管腔內(nèi)低回聲病灶(請結(jié)合臨床)；胰頭區(qū)囊實性病灶。術(shù)中抽取胰液涂片：見少量柱狀上皮，背景可見黏液樣物質(zhì)，未見明確惡性細胞(IPMN不能除外，請結(jié)合臨床)。

2021年3月5日復診，行ERCP示：食道未見靜脈曲張，胃大部分切除術(shù)后，降段見巨大憩室，憩室底部可見胰管十二指腸瘺口形成(圖9)，見大量黏凍樣物質(zhì)排出，主乳頭呈治療后表現(xiàn)，切開刀插入胰管，導絲超選入胰體尾部，更換取石球囊，探查主胰管，取出大量黏凍，注射30%碘克沙醇5 mL，胰管顯影，透視下主胰管全程擴張，頭體交界處見充盈缺損，范圍約1.5 cm，膽管未顯影，膽囊未顯影，胰管內(nèi)導入IDUS，提示胰管擴張，直徑約15.3 mm，主胰管頭體交界處見等偏低回聲病灶，范圍約7.9 mm×5.2 mm(圖10)。胰管內(nèi)導入SpyGlass，順序觀察提示：胰管擴張，腔內(nèi)見大量黏凍樣物質(zhì)及絮狀物，主胰管頭體交界處見絨毛樣增生性病灶(圖11)。留置豬尾型鼻膽管于胰體尾部主胰管，操作順利，引流通暢。檢查結(jié)論：頭體交界處充盈缺損并主胰管擴張(IPMN)；主胰管頭體交界處絨毛樣增生性病灶(IPMN)；主胰管頭體交界處等偏低回聲病灶(IPMN)；乳頭旁巨大憩室；胰管憩室底部瘺口形成；胃大部分切除術(shù)后；治療后乳頭。ERCP(經(jīng)瘺口)+取石術(shù)+IDUS+SpyGlass+ENPD術(shù)后患者一般情況可，無特殊不適。結(jié)合患者既往史，患者不具備手術(shù)條件，建議保留鼻胰管協(xié)助定位，聯(lián)合伽馬刀繼續(xù)治療。

2 討論

結(jié)合影像學診斷及胰液病理，此案例患者屬于MD-IPMN。目前用于診斷IPMN的技術(shù)包括CT、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)及EUS，新研發(fā)的診斷技術(shù)包括共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy, CLE)和超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)，臨床試驗已經(jīng)證明CLE鑒別胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)類型的準確性為71%～94%，但是，其應用造成胰腺炎或囊內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率為3.2%～9.0%[3-6]。EUS-FNA可用于細胞病理學檢查、細胞外黏液蛋白的識別、生化分析和分子標志物分析[7]。EUS-FNA是一種安全的診斷方法，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～3%[8-9]。既往按臨床經(jīng)驗，以EUS為主，但是難以區(qū)分漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasms, SCN)、實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasms, SPN)、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cystic neuroendocrine tumours, cNET)。此案例我們借助胰管內(nèi)IDUS和EUS以及SpyGlass，胰液病理支持IPMN診斷，且SpyGlass鏡下可真實看到MD-IPMN的特征性壁內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變(圖11)，為IPMN診斷提供了確切的依據(jù)。

圖6 胰頭、胰體部多發(fā)低回聲病灶 圖7 降部憩室(左)、胰管黏凍及組織(右) 圖8 主胰管乳頭狀病灶 圖9 胰管十二指腸瘺 圖10 主胰管頭體交界處低回聲病灶 圖11 主胰管頭體交界處絨毛樣增生性病灶(SpyGlass鏡下圖像)

IPMN被認為是癌前病變，需數(shù)年才能發(fā)展為侵襲性癌，需要監(jiān)測或手術(shù)切除[10-11]。雖然IPMN在最初的一段穩(wěn)定期后會繼續(xù)生長[12-13]，但至今國內(nèi)外臨床尚未見IPMN合并胰管-十二指腸瘺相關(guān)報道。此案例形成胰十二指腸瘺最大的可能是IPMN所分泌的黏液堵塞胰管，導致胰管梗阻、胰管高壓，首先形成的是胰瘺或局部胰腺壞死，胰瘺后或壞死胰腺皂化造成胰液、滲出液(含胰酶的液體)，造成十二指腸局部的侵蝕、穿透，從而形成胰-十二指腸瘺[14]。

眾所周知，MD-IPMN分泌的黏凍樣液體，其性質(zhì)粘稠，即使經(jīng)ERCP多次行內(nèi)外引流，亦容易造成導管堵塞，無法從根本上解決胰管高壓的問題。因此，通過此案例也側(cè)面說明了ERCP引流對于MD-IPMN患者治療效果欠佳，其優(yōu)勢在于可明確診斷及精準定位病灶。

管理IPMN患者的主要目標是預防惡性腫瘤和/或減輕癥狀，同時避免不必要的手術(shù)。2017年IAP[15]和2018年歐洲胰腺囊性腫瘤研究組織[13]建議切除MD-IPMN。若患者側(cè)重于微創(chuàng)治療，可考慮嘗試伽馬刀(gamma knife)，伽瑪?shù)妒且环N無創(chuàng)傷、精確安全、療效確切的微創(chuàng)治療技術(shù)。它是立體定向放射外科(Stereotactic Radiosurgery)的主要治療手段，是根據(jù)立體幾何定向原理，將正常組織或病變組織選擇性地確定為靶點，使用鈷-60產(chǎn)生的伽瑪射線進行一次性大劑量地聚焦照射，使之產(chǎn)生局灶性的壞死或功能改變而達到治療疾病的目的。目前臨床上伽馬刀主要應用于顱內(nèi)腫瘤，比如腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤等治療。伽馬刀用于治療IPMN的臨床報道較少，此案例為臨床醫(yī)生治療IPMN提供了新思路、新方法。此案例中放置的鼻胰管用于精準定位病灶，為伽馬刀更好的消融病灶作標記，避免損傷周圍正常胰腺組織，同時，起到預防伽馬刀術(shù)后并發(fā)癥的作用。

綜上所述，MD-IPMN患者的診斷可借助胰管內(nèi)IDUS、EUS、SpyGlass等技術(shù)明確，但無法阻止其病情進展，甚至有進展為浸潤性癌的可能性，為避免不必要的手術(shù)，最佳的MD-IPMN管理模式是0.5～1年進行隨訪。此案例患者出現(xiàn)了臨床少見的胰管-十二指腸瘺并發(fā)癥，這提醒我們臨床醫(yī)師，在MD-IPMN患者不得不手術(shù)之前，我們應確保其胰管的通暢性，減少胰管梗阻機會，減輕胰管高壓程度，避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，ERCP可做為一個選擇，但單從此疾病的特點及分泌黏液的性質(zhì)來看，ERCP內(nèi)外聯(lián)合引流效果欠佳。此時，伽馬刀等微創(chuàng)治療手段給我們提供了新思路、新方法，可局部消融胰腺相關(guān)病灶，使腫瘤細胞失去活性，減少黏凍樣液體的分泌，來達到治療目的，但最好能借助于ERCP精確定位，有助于減少大劑量聚焦照射對周圍正常組織的損傷。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與進步，期待未來能開展在SpyGlass輔助下進行射頻消融手術(shù)，以期直接靶向病灶，最大程度減少創(chuàng)傷。