學(xué)習(xí)ERCP需重視的幾個(gè)問(wèn)題

顧紅祥

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是消化內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)之一，這與它操作部位的特殊性和復(fù)雜性有關(guān)。ERCP的操作涉及十二指腸壺腹部，十二指腸是消化系統(tǒng)空腔臟器與實(shí)性臟器(肝臟和胰腺)交匯之地，大部分位于腹膜后，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。ERCP相關(guān)并發(fā)癥可大可小，輕型術(shù)后胰腺炎可自行恢復(fù)，而延遲發(fā)現(xiàn)的十二指腸穿孔會(huì)引發(fā)災(zāi)難性后果[1]，這常常令許多初學(xué)者對(duì)ERCP望而卻步。然而，ERCP并不是一項(xiàng)高不可攀的內(nèi)鏡手術(shù)，只要認(rèn)真學(xué)習(xí)，抓住ERCP學(xué)習(xí)中的一些規(guī)律，掌握ERCP并不難?，F(xiàn)結(jié)合我們的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勑率謱W(xué)習(xí)ERCP需重視的幾個(gè)問(wèn)題。

1 對(duì)ERCP要有熱情

興趣是最好的老師，任何一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，如果沒(méi)有熱情，終難持久。只有保持對(duì)ERCP的學(xué)習(xí)熱情，才能不停吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，克服困難，逐步成長(zhǎng)，直至掌握這門技術(shù)。有許多醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)ERCP時(shí)，在老師的帶教下已能獨(dú)立完成ERCP的常規(guī)操作，但回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，沒(méi)有進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)的熱情與沖勁，開(kāi)展的例數(shù)越來(lái)越少，也越來(lái)越?jīng)]有信心，最后放棄，甚為可惜。因此，學(xué)習(xí)ERCP一定要有熱情和不屈不撓的信心。

2 積極學(xué)習(xí)ERCP相關(guān)知識(shí)

ERCP是一項(xiàng)解決膽胰疾病的技術(shù)，不是一件簡(jiǎn)單的操作。有的進(jìn)修醫(yī)生剛接觸ERCP時(shí)，往往將ERCP當(dāng)成是一項(xiàng)單純的膽管、胰管插管操作。認(rèn)為將導(dǎo)絲和切開(kāi)刀插入膽總管或胰管后就萬(wàn)事大吉了。事實(shí)上，診斷性ERCP早就被MRCP和EUS取代，目前的ERCP同時(shí)承擔(dān)著診斷和治療任務(wù)，能讓患者受益的ERCP操作才有其意義。術(shù)者要明白患者為什么要做ERCP、希望通過(guò)ERCP解決什么臨床問(wèn)題，這些就要求術(shù)者掌握膽胰疾病的相關(guān)知識(shí)，尤其是膽胰影像學(xué)診斷和膽胰疾病的臨床診治。

2.1 掌握膽胰影像學(xué)診斷

比較直接的辦法是找一本不太厚的膽胰相關(guān)的影像學(xué)(主要是CT、MRI)著作精心研讀，熟悉常見(jiàn)膽胰疾病，如膽石癥、膽管腫瘤、胰腺炎、胰腺腫瘤等的影像學(xué)特點(diǎn)，再通過(guò)所在醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)找到相應(yīng)病例，對(duì)照患者的CT/MRI報(bào)告，在PACS系統(tǒng)上反復(fù)讀片，尋找規(guī)律。通過(guò)大量病例的積累，可以初步掌握膽胰疾病CT/MRI的知識(shí)。另外，可充分利用互聯(lián)網(wǎng)APP來(lái)學(xué)習(xí)。比如IPAD上有一款Radiology 2.0的APP(免費(fèi))，里面有數(shù)十個(gè)腹部疾病典型病例的CT/MRI，可連續(xù)閱片，制作者還附上了分析思路、圖示和最終診斷，雖然是全英文的，稍稍熟悉下其中出現(xiàn)的高頻專業(yè)術(shù)語(yǔ)后，很容易上手。筆者從這款A(yù)PP上獲益良多。在開(kāi)始ERCP操作前，通過(guò)仔細(xì)閱片，結(jié)合患者的病情就可以清楚知道患者做ERCP的目的、膽胰管情況、胃十二指腸入路是否通暢、乳頭周圍是否有憩室、膽總管下段有無(wú)較長(zhǎng)的狹窄段、膽胰管梗阻平面、可能的原因等。這樣能預(yù)測(cè)ERCP的難易程度，預(yù)定應(yīng)對(duì)方案(取石、支架等)，與病人及家屬進(jìn)行術(shù)前談話、知情告知時(shí)就更有針對(duì)性和說(shuō)服力。

2.2 掌握常見(jiàn)膽胰疾病的臨床診療知識(shí)

膽胰疾病種類繁多，最常見(jiàn)的還是膽胰管結(jié)石、炎癥和腫瘤性疾病。治療性ERCP其中一個(gè)最重要的功能是維持膽胰管的通暢性，它是膽胰疾病整體治療中的一環(huán)而非全部。因此，熟悉膽胰相關(guān)疾病診治非常重要。學(xué)習(xí)的途徑很多，可優(yōu)先學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的臨床指南和共識(shí)，這樣可以獲得相關(guān)疾病的最新診療進(jìn)展。比如IgG4相關(guān)胰腺炎、肝門部膽管癌、ERCP術(shù)后胰腺炎、急性胰腺炎等，都有相應(yīng)的臨床指南或共識(shí)，值得逐一學(xué)習(xí)。

2.3 認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國(guó)ERCP指南(2018)》

所有ERCP新手都應(yīng)該充分學(xué)習(xí)體會(huì)《中國(guó)ERCP指南(2018)》[2]，這是我國(guó)制定首次ERCP指南10年后的第二版ERCP指南性意見(jiàn)，有重要臨床指導(dǎo)意義。ERCP術(shù)者尤其要掌握共識(shí)中的適應(yīng)癥和禁忌癥部分，因?yàn)槌霈F(xiàn)ERCP相關(guān)的醫(yī)療糾紛或訴訟時(shí)，臨床診療是否符合指南和共識(shí)是評(píng)判責(zé)任的最重要依據(jù)。因此，每一個(gè)ERCP操作者都應(yīng)該將這份指南熟識(shí)于心。

2.4 認(rèn)真讀一本ERCP相關(guān)的專著

這里給大家推薦《經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作點(diǎn)滴》(梁永昌著，網(wǎng)絡(luò)上有PDF版本)和《ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影》(第3版，托德 H.巴隆編，潘陽(yáng)林、郭學(xué)剛主譯，中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社)[3]。前者篇幅小，可讀性和實(shí)用性極強(qiáng)，特別適合初學(xué)者。后者圖文并茂，結(jié)合大量臨床數(shù)據(jù)，證據(jù)充分嚴(yán)謹(jǐn)，全面囊括膽胰疾病ERCP相關(guān)內(nèi)容，值得反復(fù)學(xué)習(xí)。

3 積極上手，從易到難

ERCP最終要經(jīng)過(guò)十二指腸鏡下膽胰管插管等相關(guān)操作來(lái)實(shí)現(xiàn)。新手要膽大心細(xì)，爭(zhēng)取積極上手，逐步熟悉十二指腸鏡下的操作，將書(shū)本上的知識(shí)與實(shí)際操作相互驗(yàn)證。

通常學(xué)習(xí)ERCP要有胃鏡基礎(chǔ)，在胃鏡熟練的基礎(chǔ)上再學(xué)習(xí)十二指腸操作。因十二指腸鏡是側(cè)視鏡，新手開(kāi)始使用十二指腸進(jìn)鏡時(shí)會(huì)很不順手，要慢慢培養(yǎng)和體會(huì)十二指腸鏡進(jìn)鏡習(xí)慣，掌握十二指腸鏡在十二指腸降段拉鏡取直鏡身的技巧。要在老師的指導(dǎo)下通過(guò)幽門，找到十二指腸主乳頭，將主乳頭擺在正確的位置，便于膽胰管插管。學(xué)習(xí)進(jìn)鏡時(shí)新手一定要小心操作，細(xì)心體會(huì)，因?yàn)橐曇爸币暊顟B(tài)下進(jìn)鏡和在球部前方視野不清拉直鏡身時(shí)均有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。作為初學(xué)者一定要心存敬畏，將病人的安危擺在心中。不可好高騖遠(yuǎn)，逞強(qiáng)堅(jiān)持。如果插管時(shí)間大于15分鐘、嘗試插管大于5次或?qū)Ыz進(jìn)入胰管2次以上，則為困難插管[4]，此時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)帶教老師接手完成后續(xù)操作，不要做過(guò)多的嘗試，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)ERCP指南》將ERCP從易到難分成4級(jí)，ERCP進(jìn)修醫(yī)生應(yīng)在老師的指導(dǎo)下完成基本操作后，再逐步完成上一級(jí)操作。新手在操作層面上第一階段的任務(wù)是十二指腸進(jìn)鏡，找到乳頭，擺正乳頭位置以及插管。第二階段完成簡(jiǎn)單的治療，如單純膽總管結(jié)石取石、膽胰管支架置入、留置鼻膽管等。第三階段完成復(fù)雜ERCP操作，包括肝門部膽管狹窄、胰管狹窄、復(fù)雜膽總管結(jié)石處理等。

4 及時(shí)總結(jié)，快速進(jìn)步

如前所說(shuō)，ERCP不是一件簡(jiǎn)單的操作，而是臨床診治中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。操作者不是完成治療后就萬(wàn)事皆休，而是要積極跟進(jìn)了解患者術(shù)后情況，如臨床癥狀緩解的如何？有無(wú)感染征象？有無(wú)術(shù)后胰腺炎證據(jù)？梗阻性黃疸有無(wú)下降趨勢(shì)？鼻膽管引流是否通暢？有時(shí)候還需床邊回訪病人。這樣才能客觀評(píng)價(jià)自己的手術(shù)操作是否有效，如果臨床效果不好，則要反思是否與操作有關(guān)，是否有補(bǔ)救措施，提高自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。

另外，建議ERCP新手要養(yǎng)成記學(xué)習(xí)日記的習(xí)慣，工作之余將自己操作的每個(gè)病例的感受及時(shí)記錄下來(lái)，對(duì)老師操作的典型病例也要用心分析歸納，有疑問(wèn)的地方可通過(guò)文獻(xiàn)書(shū)籍及請(qǐng)教同行來(lái)尋求答案。將自己經(jīng)歷的病例與理論知識(shí)相互印證，這樣學(xué)習(xí)，會(huì)起到事半功倍的效果，讓自己迅速成長(zhǎng)。

5 循序漸進(jìn)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)熟悉ERCP的基本操作后，就要學(xué)會(huì)根據(jù)ERCP術(shù)中出現(xiàn)的具體情況，做出適當(dāng)?shù)呐R床決策。完美的手技和準(zhǔn)確的臨床決策是一個(gè)合格ERCP術(shù)者的兩個(gè)必備要素，缺一不可。因?yàn)槊總€(gè)病人的具體情況不同，ERCP前雖有預(yù)測(cè)，但術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)超出預(yù)料情況，如原先CT上顯示的膽總管結(jié)石膽管造影時(shí)消失不見(jiàn)；膽總管下段顯影不清；十二指腸黏膜皺襞里找不到主乳頭；十二指腸狹窄內(nèi)鏡不能通過(guò)；結(jié)石嵌頓；甚至出現(xiàn)患者術(shù)中生命體征不穩(wěn)定。這時(shí)術(shù)者要沉著冷靜，根據(jù)具體情況制定對(duì)策，必要時(shí)留置膽胰支架或鼻膽管后果斷退鏡，能保證膽胰管通暢患者能安返病房就是治療成功。緊急情況下，要請(qǐng)上級(jí)老師接手及請(qǐng)相關(guān)科室術(shù)中會(huì)診，保障患者生命安全。

總之，作為ERCP初學(xué)者，要保持對(duì)ERCP的熱情，認(rèn)真學(xué)習(xí)膽胰疾病相關(guān)知識(shí)，尤其是掌握膽胰相關(guān)影像學(xué)知識(shí)，依據(jù)ERCP指南，循序漸進(jìn)，及時(shí)總結(jié)，培養(yǎng)自己的臨床決策能力。注意這些學(xué)習(xí)要素，穩(wěn)打穩(wěn)扎，隨著時(shí)間的積累，必然能熟練掌握ERCP操作。