PBL聯(lián)合CBL在消化內(nèi)科教學查房中的應(yīng)用實踐

戴靖萍，潘朝敏，楊麗，王馨珂

近年來，住院醫(yī)師規(guī)訓化培訓制度的不斷完善，醫(yī)院及國家衛(wèi)生健康委員會愈發(fā)重視規(guī)培學生的嚴格培養(yǎng)與規(guī)范考核，而臨床教學查房就是目前主要教學形式之一，也是目前所制定的住培基地認證考核標準之一[1]。教學查房是指在臨床帶教老師的組織下，以真實/模擬病例為教授內(nèi)容并進行歸納講解，傳授知識，從而提高學生臨床思維能力的教學活動[2]。然而，傳統(tǒng)臨床教學查房往往以老師為主，學生以傾聽者、旁觀者的形象參與其中，學生的自主性、積極性得不到開發(fā)。為了彌補這一缺憾，也為了更高效得完成臨床培訓，我們嘗試探索各種不同的教學方法。PBL(problem-based learning，以問題為導向)聯(lián)合CBL(case-based learning以案例為導向)便為其中一種。

1 PBL聯(lián)合CBL教學查房的實施過程

1.1 查房前準備

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)考核要求，選擇具有一定復雜性，且具有脈絡(luò)清晰的診療思路的消化科典型病例，使得學生能對該疾病的病理生理特點、常規(guī)診療思路及鑒別診斷的發(fā)散性思維都有進一步的掌握。在1周前應(yīng)將病人基礎(chǔ)信息、病例資料、及可能涉及到的理論知識內(nèi)容發(fā)放到學生手中，學生對此進行針對性的學習，并指導學生查閱相關(guān)的診治指南、專家共識以及最新的進展[3]。

1.2 教學查房內(nèi)容

病例匯報：先由管床醫(yī)生匯報病史，重點突出現(xiàn)病史、既往史、家族史、相關(guān)陽性體征及有意義的檢驗檢查結(jié)果[4]。此次教學查房選擇的病例概括如下：患者藍某某，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥15年。2004年因急性胰腺炎發(fā)作于當?shù)蒯t(yī)院查TG(triglyceride，甘油三酯)：21.63 mmol/L，診斷急性胰腺炎伴腹膜炎，行腹腔灌洗術(shù)持續(xù)腹腔灌洗及其他常規(guī)治療，出院時TG : 5.05 mmol/L，開始服用“非諾貝特 0.2 g 1/日”。2007年因急性胰腺炎伴有膽囊結(jié)石，行膽囊切除術(shù)，查TG : 11.47 mmol/L。2013年查TG: 9.55 mmol/L，2017查TG: 52.96 mmol/L，行多次血漿置換后TG降至 5.70 mmol/L出院，調(diào)整降脂藥物為“非諾貝特 0.2 g 1/日、阿托伐他汀 20 mg 1/日”。后監(jiān)測TG水平最低波動在8.00～10.00 mmol/L。隨后至患者床旁，總結(jié)歸納病史，鼓勵學生向患者詢問補充病史、查體。

病例討論：帶教老師負責主持病例討論，將討論內(nèi)容大體分為：①診斷與鑒別診斷；②治療方案、依據(jù)與最新進展；③需完善的輔助檢查，并積極鼓勵學生參與到課堂討論合作中，表述對病例的見解與問題。此次活動中，學生們不僅討論回答了以上問題，同時以“高甘油三酯血癥“、“急性胰腺炎”、“降脂藥物“為中心，按圖索驥，提出問題。例如“高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎鑒別診斷與治療原則”、”降脂藥物的優(yōu)缺點及選擇原則“、”甘油三酯控制的理想范圍“等，組內(nèi)人員積極查閱文獻并積極討論。帶教老師記錄下學生提出的問題與獨特觀點，歸納總結(jié)，剔除錯誤觀點，完善遺漏想法，引出最新進展，開拓領(lǐng)域視野，學生最終根據(jù)討論結(jié)果及帶教老師的指導制定一套規(guī)范的診治方案[5]。

總結(jié)：討論結(jié)束后，帶教老師在大家討論結(jié)果的基礎(chǔ)上，針對臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、治療原則等內(nèi)容進行詳細講解，并對學生提出的診治方案，分析可取與不可取之處，可能遺漏之處等，學生可發(fā)表不同意見或提出疑問。

2 基于PBL聯(lián)合CBL的教學查房的優(yōu)點

PBL(problem-based learning)是一種以有效問題解決為核心的啟發(fā)式的教學模式，又稱作探究式學習。其以小組討論的形式進行，由學生提出問題并相互交流，后與授課老師進行互動，是近年來臨床帶教工作中常見一種教學方法[6]。CBL(case-based learning)則是基于臨床案例的學習，帶教老師以臨床典型案例為出發(fā)點，將學生帶入到生動的臨床案例中去，學生再以臨床案例為中心進行文獻資料查閱，并進行分小組討論。將二者結(jié)合起來，既滿足了臨床工作中以病例為導向的學習需求，又將學生引領(lǐng)到教學活動中去，讓學生成為教學活動中的主導者、調(diào)查者。由杜林的研究可知PBL聯(lián)合CBL教學模式的學生較接受常規(guī)消化內(nèi)科臨床教學的學生對理論知識、實際操作技能掌握程度更為理想，且顯著提高了學生的學習依從性及自主性[7]。學生們的學習積極性被解決問題的需求所激發(fā)，同時，以典型臨床案例為基石，以臨床診療思路為主線，避免了討論過程中偏離主題等問題，有利于學生對疾病理論知識的掌握，對臨床診療過程思維的發(fā)散。但同時也面臨著過程較長，耗時較多，病例內(nèi)容冗雜等問題[8]。

3 小結(jié)

臨床醫(yī)學教育是一門理論與實際密切結(jié)合的學科，理論的學習最終是要運用于臨床分析及實踐中[9]。教學查房是指在臨床帶教老師的主持組織下，以真實病例為教授內(nèi)容，并進行歸納總結(jié)的臨床教學活動，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中一項傳統(tǒng)且重要的床旁教學手段，也是典型的理論結(jié)合實際的教學活動。然而，規(guī)培學生課業(yè)繁忙，臨床任務(wù)重，教學查房需要同時滿足高效性和有效性的需求，傳統(tǒng)教學查房活動略顯枯燥與乏味，由教師主導，重點講授理論知識，被動接受，學生過耳則忘；教學質(zhì)量參差不齊，部分老師未曾深研最新指南與專家共識，仍以課本經(jīng)典診治方法為絕對綱領(lǐng)；學生準備不充分或幾乎不需要準備，大大降低了學生的參與感與積極性[10]。

因而，我們希望用更開放的、更具有創(chuàng)造性、創(chuàng)新性的學習模式來彌補傳統(tǒng)教學查房模式的不足。查房前精心挑選典型及具有代表性的病例，讓師生均做好充分的查房前準備，重點查閱相關(guān)的診治指南、專家共識以及最新的進展。在查房活動中以學生為主導，引導學生提出問題、解決問題，充分訓練學生的臨床思維和信息整合能力。老師對學生的見解進行點評，起點撥作用，主要提醒學生注意不合理或遺漏之處，擴大知識面，積累臨床經(jīng)驗，避免在今后的臨床獨立工作中造成漏診誤診等。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房的實施中，運用PBL聯(lián)合CBL教學查房模式可以有效促進學生對教學查房活動的參與度，加深對臨床理論知識和實踐經(jīng)驗的理解，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學活動中廣泛推廣。