針?biāo)幉⒂弥委烮gA 腎病急性發(fā)作期臨床研究

張洪寶，張守琳，鄒 迪

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）在全球原發(fā)性腎小球疾病中發(fā)病率最高，在我國(guó)腎活檢檢出率高達(dá)50.7%～58.2%，且近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升[1-3]。IgA 腎病以青少年發(fā)病最多見(jiàn)，這意味著需要終身性干預(yù)治療。IgA 腎病病情進(jìn)展快，近半數(shù)患者在確診后雖積極治療，但10～20 年仍逐漸進(jìn)展至終末期腎病（endstage renal disease,ESRD）[4]，且西醫(yī)尚無(wú)有效的特異性治療，需要腎臟替代治療，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)，IgA 腎病已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)生ESRD 的主要原因之一，僅次于糖尿病腎病[5]。

IgA 腎病整體治療遇到瓶頸。因此，積極尋找治療IgA 腎病的有效措施，優(yōu)化診療方案，已成為臨床面臨的緊迫任務(wù)?；陴つじ腥緦?dǎo)致IgA 腎病的病情反復(fù)及進(jìn)展[6]，本課題組擬驗(yàn)證針?biāo)幉⒂梅乐蜪gA 腎病毒聚咽喉型的有效性及安全性，解決治療過(guò)程中激素、免疫抑制劑、抗炎藥的局限性、不良反應(yīng)等問(wèn)題，促進(jìn)和推動(dòng)中醫(yī)藥治療IgA 腎病，減緩病程進(jìn)展，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年12 月—2021 年12 月于我院門診及住院的IgA 腎病患者共72 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與治療組，各36 例。對(duì)照組，男19 例，女17 例，年齡 18～50 歲，平均年齡（31±9）歲；治療組，男18 例，女18 例，年齡20～52 歲，平均年齡（32±7）歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2011 年修訂的《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊(cè)》[7]，一部分患者起病緩慢，病程超過(guò)3 個(gè)月；另一部分患者急性起病，病程較短；以腎小球性血尿?yàn)橹?，常伴有不同程度的蛋白尿；可伴有高血壓和腎功能減退；腎活檢病理診斷為IgA 腎病；排除繼發(fā)性因素。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013 年《IgA 腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[8]中辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。毒聚咽喉證（外感風(fēng)熱證）：主癥表現(xiàn)為發(fā)熱和/或微惡風(fēng)寒，咽喉腫痛，小便紅赤，泡沫尿。次癥表現(xiàn)為咳嗽，頭痛，腰酸；舌脈：舌紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述西醫(yī)IgA 腎病的病理診斷，且腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）≥60 mL/（min·1.73 m2）；2）符合毒聚咽喉證（外感風(fēng)熱證）的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡35～70 歲；4）停用激素1 個(gè)月以上；5）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并下肢嚴(yán)重靜脈血栓、腹腔感染、嚴(yán)重心衰者；2）合并心臟、婦科疾病以及結(jié)核病、惡性腫瘤、其他感染、外傷的患者，患有精神病的患者，合并糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、慢性病毒性肝炎等系統(tǒng)性疾病的患者；3）妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女。脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：1）發(fā)生嚴(yán)重不良事件和特殊生理變化等情況導(dǎo)致受試者不能耐受者；2）試驗(yàn)過(guò)程中自行退出者；3）由于其他各種自身或外部原因?qū)е炉煶涛唇Y(jié)束而退出試驗(yàn)；4）臨床資料采集不全，影響后期試驗(yàn)有效性和安全性判斷者。

1.4 治療方法 治療組及對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾，解毒利咽法，選用紫金腎安湯（金蕎麥、紫荊皮、馬勃、郁金、金蓮花、桔梗、土茯苓、白茅根、蒲黃）每日2 次，早晚飯后150 mL 口服，可配合針刺放血：少商、喉靈、心靈點(diǎn)刺放血，每日1 次。評(píng)估療效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，中醫(yī)證候積分量表、腎功、24 h尿蛋白定量；安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)（血常規(guī)、肝功、腎功），進(jìn)行檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 觀察指標(biāo) 1）檢查指標(biāo)。尿常規(guī)以及24 h 尿蛋白定量；體檢腎功并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）；2）中醫(yī)療效指標(biāo)。①主要癥狀：發(fā)熱和（或）微惡風(fēng)寒，咽喉腫痛，鏡下血尿或者小便紅赤，泡沫尿。②次要癥狀：咳嗽，頭痛，腰酸，面浮肢腫，乏力；舌紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3）中醫(yī)主要癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及積分。①發(fā)熱惡寒：無(wú)發(fā)熱惡寒，0 分；發(fā)熱惡寒輕微，體溫37.2～37.5℃，2 分；發(fā)熱惡寒較重，體溫37.6～37.9℃，4 分；發(fā)熱惡寒嚴(yán)重，體溫38℃以上，6分。②咽喉腫痛：無(wú)咽喉腫痛，0分；偶有咽痛，喉核充血，扁桃體Ⅰ°腫大，2分；輕度咽痛，喉核紅腫，有膿點(diǎn)，扁桃體Ⅱ°腫大，4 分；嚴(yán)重咽痛，扁桃體Ⅲ °腫大，喉核紅腫，分泌物成片狀，6 分。③血尿：無(wú)鏡下血尿，0分；尿紅細(xì)胞＜+，2分；尿紅細(xì)胞+～++，4 分；尿紅細(xì)胞≥+++，6 分。4）泡沫尿：無(wú)蛋白尿，0 分；尿有浮泡，24 h 尿蛋白定量＜1.0 g/d，2 分；尿有泡沫，24 h尿蛋白定量1.0～3.0 g/d，4分；尿有泡沫，24 h 尿蛋白定量≥3.0 g/d，6 分。4）中醫(yī)次要癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及積分。①腰痛或腰酸：腰部無(wú)不適，0分；腰酸痛，偶有發(fā)生，1 分；腰酸痛經(jīng)常發(fā)生，2 分；持續(xù)腰痛、程度重，3 分。②頭痛：無(wú)頭痛，0 分；偶爾頭痛，1 分；經(jīng)常頭痛，2 分；總是頭痛3 分。③咳嗽：無(wú)咳嗽，0 分；偶爾咳嗽，1 分；頻繁咳嗽，輕度影響日常生活，2 分；持續(xù)咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活，3 分。④面浮肢腫：無(wú)面浮肢腫，0 分；面目、下肢輕微浮腫1 分；面目、下肢明顯浮腫，2 分；全身嚴(yán)重浮腫，3 分。⑤乏力：無(wú)，0 分；稍感覺(jué)疲倦，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)，1 分；倦怠較嚴(yán)重，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)，2 分；乏力嚴(yán)重，不能完成日?；顒?dòng)，3 分。5）安全性評(píng)價(jià)。①臨床安全性評(píng)估：通過(guò)受試者本人描述或相關(guān)醫(yī)師觀察或通過(guò)醫(yī)師非誘導(dǎo)性的方式詢問(wèn)，判斷受試者是否存在與試驗(yàn)相關(guān)的不良事件情況評(píng)價(jià)其臨床安全性。②實(shí)驗(yàn)室安全性評(píng)估：將在治療前、治療后安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)（血常規(guī)、肝功、腎功），以評(píng)價(jià)安全性。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）／治療前總積分×100%。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解，癥狀基本消失積分減少≥90%；顯效，臨床癥狀明顯改善積分減少≥70%；有效，臨床癥狀有所改善積分減少≥30%；無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善或加重積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較治療組與對(duì)照組的療效差異，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)2 組資料進(jìn)行分析，以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =36） 例

2.2 2 組治療前后癥狀量化積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后癥狀量化積分比較（，n =36）分

表2 2 組治療前后癥狀量化積分比較（，n =36）分

注：與對(duì)照組比較，## P ＜0.01

2.3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞比較（，n =36）

表3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞比較（，n =36）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后腎功能比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后腎功能比較（，n =36）

表4 2 組治療前后腎功能比較（，n =36）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 安全性比較 2 組患者均無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生，血常規(guī)、肝功能在治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

中國(guó)古代醫(yī)學(xué)沒(méi)有IgA 腎病的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸納為“血尿”“水腫”“腰痛”等范疇。從中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論審視本病，伴有咽喉部位癥狀的IgA 腎病階段，大部分是由于感受外邪所導(dǎo)致。從經(jīng)絡(luò)循行方面也能找到相關(guān)依據(jù)，喉部絡(luò)屬為肺之系，屬腎所主。故咽喉受邪，可循經(jīng)下傳于腎，使腎臟受邪；同樣腎臟受邪，邪氣逆行經(jīng)絡(luò)，也可以循經(jīng)上擾于咽喉，而至咽喉部發(fā)生病變?？梢?jiàn)，咽喉與腎之間的關(guān)系非常密切。而國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)指出，IgA 腎病的病機(jī)核心為腎與脾，腎虛脾虧是病變的基礎(chǔ)，而毒聚咽喉是發(fā)病之關(guān)鍵[9]。因此，IgA 腎病得發(fā)生、發(fā)展與咽喉密切相關(guān)，故治療IgA 腎病多從補(bǔ)腎健脾、解毒利咽法聯(lián)合刺絡(luò)放血療法祛除邪氣，取得了顯著療效。

紫金腎安湯的藥物中金蕎麥味酸苦性寒，功效清熱解毒、消腫散結(jié)，為治療咽喉腫痛之要藥[10]；馬勃辛平，善能利咽解毒，散熱止咳，上兩藥合用，共奏解毒利咽，清熱于上，佐以甘平的桔梗，既能補(bǔ)腎健脾以培其本，又能解毒利咽以清其源，及性味苦平的紫荊皮，功效活血通經(jīng)、消腫解毒；土茯苓既能解毒除濕，又可蠲毒泄?jié)?，白茅根不僅能清熱利尿，而且能涼血止血。本病毒聚上焦，日久化熱為患，熱邪傷及血絡(luò)，從下焦而出，必不能盡，必然形成瘀血，故雖IgA 腎病多表現(xiàn)為血尿，但離經(jīng)之血為瘀血之論仍在，因此瘀血之患仍貫穿IgA 腎病始終，故方中加入郁金，蒲黃之屬以化瘀利尿而除瘀血，邪氣盡，正氣乃復(fù)。同時(shí)，咽喉與腎通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，在生理、病理上密切相關(guān)。所以外邪入侵，盤踞咽喉，郁結(jié)不散，化生瘀、熱、毒之邪，且循經(jīng)下行，而下犯及腎，故任繼學(xué)強(qiáng)調(diào)咽喉是IgA 腎病的發(fā)病之源，因此在治療上可配合針刺放血少商、喉靈、心靈點(diǎn)刺放血。其中，少商是肺經(jīng)的井穴，可用來(lái)泄熱，具有清毒之邪的作用。喉靈、心靈為董氏奇穴中記載的經(jīng)外奇穴，其中喉靈是肘橫紋內(nèi)側(cè)6 穴的統(tǒng)稱，心靈是腕橫紋上3 個(gè)穴位的統(tǒng)稱，與少商相配伍可以增強(qiáng)泄熱解毒，清利咽喉之功[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，紫金腎安方聯(lián)合少商、喉靈、心靈點(diǎn)刺放血治療比對(duì)照組療效確切，可以緩解患者主要癥狀及次要癥狀（P＜0.01）、減少血尿、蛋白尿（P＜0.05），療效總有效率88.9%，顯著高于對(duì)照組75.0%（P＜0.01）；雖然可以改善腎功能，但與對(duì)照組無(wú)顯著差異，可能與時(shí)間短、療程不夠有關(guān)。中藥聯(lián)合刺絡(luò)放血療法臨床療效顯著，無(wú)不良反應(yīng)，易于接受及推廣。對(duì)于IgA 腎病患者血尿及蛋白尿有較好的改善，能減輕患者因外感風(fēng)熱證后導(dǎo)致的疾病活動(dòng)對(duì)于腎功能的影響。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)將IgA 腎病歸結(jié)到慢性腎風(fēng)中[12]，并認(rèn)為其是一種急性發(fā)作期與慢性持續(xù)期交替出現(xiàn)的慢性疾病，但急性發(fā)作會(huì)加快疾病本身的進(jìn)程。

IgA 腎病是一種循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致的免疫性疾病，在疾病的進(jìn)程中，IgA 分子的異常糖基化及系膜細(xì)胞的清除機(jī)制是疾病的重點(diǎn)[13]。越來(lái)越多的中醫(yī)藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證明，中醫(yī)藥在IgA 腎病的不同階段均有較好的療效，對(duì)于抵抗黏膜免疫過(guò)度激活，防止體內(nèi)免疫細(xì)胞異?？寺∫约拜o助免疫復(fù)合物清除都有較好的療效，近年來(lái)相關(guān)的基礎(chǔ)研究不斷涌現(xiàn)，從不同角度闡述中醫(yī)藥對(duì)于IgA 腎病的治療機(jī)制[14-15]。本課題組其他關(guān)于IgA 腎病的研究也證明，中藥在IgA 腎病的各個(gè)機(jī)制中均能起到較好的調(diào)控作用，以控制病情進(jìn)展[16-17]。

但本次研究觀察周期較短，有必要繼續(xù)隨訪。少商、喉靈、心靈點(diǎn)刺放血防治咽喉感染延緩IgAN 進(jìn)展的生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。