仲景應(yīng)用地黃規(guī)律探析

劉文博，孫永康，宋研博，崔馨月，潘媛媛，王新志

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450099）

地黃，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為上品藥，“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱，積聚，除痹，生者尤良?！苯?jīng)方，現(xiàn)常專指《傷寒雜病論》中的方劑。經(jīng)方中涉及地黃的方劑有11 方，共涉及17 個章節(jié)、24 個條文，其中以地黃為主藥的共8方，分別為防己地黃湯、百合地黃湯、三物黃芩湯、黃土湯、芎歸膠艾湯、腎氣丸、炙甘草湯、大黃蟄蟲丸，皆為臨床常用方劑，以上方劑可以簡稱為地黃類方。本文將備受歷代醫(yī)家關(guān)注的幾點(diǎn)加以述評，從而更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 地黃炮制

如今臨床常用的地黃制品有生地黃和熟地黃。其中生地黃包括鮮地黃與干地黃，新鮮者稱為鮮地黃，干燥或緩慢烘焙至約八成干的為干地黃，2 者均有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效。但鮮地黃其氣大寒，清熱涼血之效更為突出，干地黃經(jīng)炮制后苦寒之性略有收斂，變?yōu)楦屎?，養(yǎng)陰生津功效更佳。熟地黃是經(jīng)過黃酒蒸制而成，高品級的熟地黃甚至需要九蒸九曬。熟地黃有補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓的功效，但在仲景時代，尚未有熟地黃的炮制方法，是以仲景用地黃多為鮮地黃或干地黃。

1.1 鮮地黃汁 仲景用地黃治療神志疾病時多用生地黃汁，如治防己地黃湯“病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休”，仲景“用生地黃兩斤，?咀，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁，更絞地黃汁，和分再服?！敝委煱俸喜?，仲景用生地黃汁1 升。但由于炮制方法過于復(fù)雜，現(xiàn)在臨床很少用地黃汁，周菲等[1]實驗研究發(fā)現(xiàn)鮮地黃汁與生地黃煎液物質(zhì)基礎(chǔ)基本一致，故可以用生地黃煎液代替鮮地黃汁入藥，這也是歷代臨床常用的替代方法之一 。在辨證準(zhǔn)確的情況下，歷代用來效果亦可，但仲景治療神志病多用鮮地黃汁必有深意，王新志認(rèn)為中藥中寒涼性藥鮮品比干品更偏涼潤，而百合病病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，防己地黃湯證病機(jī)為血虛有熱，而用鮮品，其寒涼之性更佳。中藥鮮品中含水量更多，水得熱才可以氣化，鮮地黃得熱才失水變干，從鮮到干的過程，實際上是經(jīng)歷了一次從寒到熱的炮制過程，因此鮮地黃與干地黃相比，寒涼之性更強(qiáng)。至于用鮮地黃汁液，應(yīng)有兩個原因：一是當(dāng)時地黃鮮品多見，用中藥鮮品的汁應(yīng)為慣例，尤其是需大量使用時，絞取的汁更是精華，煎煮則難有效果；二是中藥防治疾病為通過藥物偏性來調(diào)節(jié)身體以達(dá)到陰陽平衡的作用，而鮮地黃汁，可以保持地黃原有的性味，氣味皆有，取汁服用，能使藥物的寒潤之性更好發(fā)揮。

1.2 生地黃 仲景在炙甘草湯中用地黃為生地黃，在余下含地黃方劑中皆為干地黃。筆者認(rèn)為，炙甘草湯中生地黃應(yīng)為鮮地黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》明確指出鮮地黃“逐血痹、填骨髓”之力尤良，清·王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》[2]中認(rèn)為生地黃功效“在其脂液，能榮筋養(yǎng)骸，經(jīng)脈干枯者，皆能使之潤澤也……脈者原于腎而主于心，心血枯槁，則脈道泣澀”。而治療陰陽兩虛的炙甘草湯證，用鮮地黃則尤為合適。

1.3 干地黃 在黃土湯、腎氣丸、芎歸膠艾湯、大黃蟄蟲丸中，仲景則用干地黃，王自立[3]認(rèn)為干地黃即為仲景時代的熟地黃，理由是若生地黃、干地黃為同一種藥材，為何一藥兩名，并引本草綱目干地黃制作方法為證，但上述立論難以立足，仲景所用生地黃實為鮮地黃，干地黃則是曬干而成，至于李時珍所記載干地黃炮制方法，則非漢代干地黃炮制方法[4]。上述看法亦有其源頭，自張景岳以降，多以為生地黃為清熱涼血之劑，熟地黃才有大補(bǔ)真陰之功。在腎氣丸等滋補(bǔ)類方劑中，亦有醫(yī)家改丸作湯劑、膏劑，以熟地黃代干地黃，但具體效果如何，尚缺具體的臨床與實驗室研究[5-6]。

2 地黃劑量

2.1 鮮地黃用量 仲景用地黃的單位有斤、升、兩，現(xiàn)今常用劑量單位都為克，因此將仲景用地黃的單位都折算為克，具體換算標(biāo)準(zhǔn)如下：1 斤=16 兩=250 g，即1 兩=15.6 g，1 升=200 mL[7]。折合發(fā)現(xiàn)仲景用地黃量大，范圍寬廣，用地黃量最大者為防己地黃湯，用了499.2 g，該方分2 次服，每次大概249.6 g。百合地黃湯中用地黃汁1 升（約200 mL），量亦很大，但很難計算地黃的量。如果不加水，生地黃汁很難取得，若加水，又不知加多少水為宜，粗略估計，1 升地黃汁約有500 g，也是分2 次服，每次250 g 左右[8]。炙甘草湯用生地黃1 斤，折算成現(xiàn)代劑量250 g，然而是3 服，單次服量大概83.3 g?？梢娭倬磅r地黃日用量大概250～500 g。

2.2 干地黃用量 仲景對干地黃的應(yīng)用見于黃土湯、腎氣丸、芎歸膠艾湯等，因為三物黃芩湯為婦人產(chǎn)后病后附的千金方，應(yīng)為林億、高保衡等補(bǔ)入進(jìn)去的，非仲景原方，此處不作討論。黃土湯用干地黃3 兩（46.8 g），煮取3 升，分溫2 服，每次23.4 g，芎歸膠艾湯中用干地黃4 兩（62.4 g），煮取3 升，每次溫服1 升，日3 服，每次20.8 g。至于腎氣丸及大黃蟄蟲丸中分別用了8 兩（124.8 g）、10 兩（156 g），但由于是丸劑，日服劑量難以確定，筆者查詢多種資料，仍未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。上述2 方顯示仲景用干地黃日服量范圍為46.8～62.4 g，這一用量范圍明顯小于鮮地黃的用量范圍，說明鮮地黃用量大，干地黃用量小。但歷史上亦有人對此有研究，《證類本草》引《仙經(jīng)》條文[9]，曰：“（地黃）干者黏濕，作丸散用，須烈日曝之，既燥則斤兩大減，一斤才得十兩散爾，用之宜加量也”。這樣把干地黃換算成鮮地黃，用量也不小。

2.3 現(xiàn)代臨床常用量 現(xiàn)代中醫(yī)臨床用鮮地黃較少，臨床使用多為生地黃（干地黃）及熟地黃，而且對地黃用量差異較大，有醫(yī)家認(rèn)為漢時1 兩約為3 g，有醫(yī)家認(rèn)為1 兩為15 g，還有醫(yī)家根據(jù)自己的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)大劑量地黃對某些疾病有特效[10]，如經(jīng)方大家劉渡舟認(rèn)為1 兩等于3 g，用地黃時為常規(guī)劑量，而李可老先生則善用大劑量地黃，如用炙甘草湯治療面癱壞病，方中用生地黃250 g，以達(dá)到?jīng)鲅鍩嶙剃帍?fù)脈的作用[11]。

3 地黃功效

3.1 鮮地黃功效 仲景常用大量鮮地黃來治療神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病，如防己地黃湯治“病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休”，用百合地黃湯治療“意欲食，復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時，或有不用聞食臭時；如寒無寒，如熱無熱；口苦，小便赤；諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，而身形如和，其脈微微”的百合病。熊興江[12]用防己地黃湯治療腦梗死、老年癡呆、阿爾茲海默病等腦血管疾病導(dǎo)致的狂躁不安。王欣麒等[13]應(yīng)用防己地黃湯治療圍絕經(jīng)期焦慮癥發(fā)現(xiàn)其具有良好的臨床治療效果。何莉娜[14]用百合地黃湯合甘麥大棗湯治療陽浮于外，陰虛于內(nèi)的失眠臨床效果獲得肯定。王霞芳運(yùn)用百合地黃湯治療兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果滿意[15]。

3.2 干地黃功效 仲景用干地黃的方劑有黃土湯、芎歸膠艾湯等。干地黃主治血證，如黃土湯條文“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！倍簹w膠艾湯則一方治三病，條文中曰：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，芎歸膠艾湯主之?！秉S煌[16]提出“藥人”的概念，認(rèn)為干地黃的藥證為出血量較大，而且難止，色鮮紅，人較羸瘦，皮膚枯槁而沒有光澤，舌質(zhì)紅。《金匱要略》記載《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯藥后加減中曰：“若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩”也表明了干地黃治療血證的功效。同時，干地黃也有滋補(bǔ)的作用，比如仲景在腎氣丸中重用干地黃以滋陰補(bǔ)腎，治療虛勞腰痛、消渴等證，在大黃蟄蟲丸中治療“五勞虛極羸瘦”等，但是自景岳以降，醫(yī)家多認(rèn)為生地為清熱涼血之品，熟地黃才可大補(bǔ)真陰。在這種思想的指導(dǎo)下，臨床應(yīng)用腎氣丸，多以熟地黃代生地黃，至于替代后的效果如何，這方面研究尚屬匱乏。

3.3 現(xiàn)代功效應(yīng)用 現(xiàn)代人應(yīng)用地黃類方中的黃土湯合芎歸膠艾湯仍以治療血證為主，但在病機(jī)相同的情況下，亦用它們治療其他系統(tǒng)的疾病。有學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)黃土湯對老年消化性潰瘍患者療效很好，與常規(guī)奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，且安全性高[17-18]。有學(xué)者應(yīng)用黃土湯治療虛寒性鼻衄反應(yīng)良好[19-20]。張珞[21]用芎歸膠艾湯配合臍灸治療異常子宮出血發(fā)現(xiàn)療效較好，且無不良反應(yīng)。相關(guān)學(xué)者用芎歸膠艾湯聯(lián)合中西藥治療子宮腺肌癥痛經(jīng)患者，發(fā)現(xiàn)緩解痛經(jīng)效果很好，可以提高患者的生活質(zhì)量[22-23]。王長志等[24]在治療晚期胃癌時對辨證為脾腎陽虛型的患者用黃土湯治療，患者的生存時間與生存質(zhì)量大大高于化療及手術(shù)患者，證明黃土湯在慢性胃癌中的治療作用。黃土湯止血作用得到歷代公認(rèn)，又以其灶心土（伏龍肝）色黃，故方名為黃土湯，但現(xiàn)今灶心土較為難找，臨床多用赤石脂代替，但對于替代效果如何則少有人研究。趙玉升等[25]研究首次發(fā)現(xiàn)灶心土中含有一種新型碳點(diǎn)-TFU-CDs，該物質(zhì)具有良好的鎮(zhèn)痛作用，這就更加引起人們的思考，赤石脂是否能代替灶心土，用赤石脂代替灶心土的黃土湯是否具有原有的療效，仍需進(jìn)一步研究。

4 配伍

4.1 地黃配酒 在地黃類方中，共出現(xiàn)酒5 次，分別為炙甘草湯、芎歸膠艾湯、防己地黃湯、腎氣丸、大黃蟄蟲丸。其中用酒水合煎法的有炙甘草湯和膠艾湯，即用一定量的酒與水混合后煎煮藥物。用酒浸藥法的只有防己地黃湯，即用酒將藥物浸泡，然后絞汁取用。用酒送服的有腎氣丸和大黃蟄蟲丸，這2 個方劑均未說明酒的用量，臨床上可根據(jù)病人的耐受量酌量使用。仲景在《金匱要略》中用到的酒包括酒、清酒、白酒、苦酒。其中酒與清酒為一物，仲景用酒與地黃相配的酒皆用清酒，經(jīng)現(xiàn)代研究考證，清酒就是古代黃酒或者米酒較為純凈之品。

仲景用酒配地黃劑的作用是多方面的，每方或取其一能或取其多用。在炙甘草湯中，用酒取其辛熱之力溫陽補(bǔ)虛通脈，引經(jīng)助用藥勢，地黃和麥冬為陰柔之品，正所謂“地黃麥冬得酒良”，地黃劑用酒又可緩其滋膩與陰柔。仲景在婦人三篇中用酒尤多，因為婦女以血為本，病多由氣滯血瘀或寒邪入侵導(dǎo)致，而酒溫通辛散的性質(zhì)，正能活血化瘀，溫通行散，芎歸膠艾湯用酒煎服，即取其活血化瘀，溫通行散之功。用酒送服腎氣丸可以緩和地黃、山茱萸的酸澀之性，使其味轉(zhuǎn)厚，以達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果。用酒送服大黃蟄蟲丸，則可以起到活血化瘀行氣的作用以加強(qiáng)藥力。

至于防己地黃湯用酒浸，則存疑較多。主要是因為防己地黃湯的條文言簡意賅，語意豐富，不能直接得出關(guān)鍵的病機(jī)，以致歷代以來名醫(yī)大家對防己地黃湯的病機(jī)闡釋多有不同。尤怡[26]提出“血虛生熱”的觀點(diǎn)，徐忠可[27]在《金匱要略論注》指出：“此亦風(fēng)之并入心者也，風(fēng)升必氣涌，氣涌必滯涎，滯涎則流濕，濕留雍火，邪并于心?！标惒畨痆28]提出“血虛有邪，無熱”，但對于邪是內(nèi)邪還是外邪則沒有闡述。從酒的性味和功效看，不適合用于陰血虛和濕熱之證。但亦有人認(rèn)為防己地黃湯無熱，乃養(yǎng)血祛風(fēng)之劑，酒性善行，既可緩地黃之滋膩，又可起到祛風(fēng)的作用[29]。

由上可見，仲景在地黃劑中用酒的經(jīng)驗十分完備，但當(dāng)今臨床運(yùn)用地黃類方大都不以原法，為求簡便而不用方中的酒，因此難免影響療效。因此在學(xué)習(xí)仲景理法方藥時要全面學(xué)習(xí)，深入理解他的精髓，并靈活運(yùn)用于臨床。

4.2 地黃配阿膠 在地黃類方中，地黃配阿膠共出現(xiàn)3 次，分別為炙甘草湯、黃土湯、芎歸膠艾湯，如果加上藥后復(fù)方（內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯）則為4 次。仲景用地黃治療血證多配伍阿膠使用，其中黃土湯、芎歸膠艾湯都為治療血證常用名方，為歷代醫(yī)家所使用。

4.3 地黃配桂枝 在地黃類方中，地黃配伍桂枝共出現(xiàn)3 次，分別為炙甘草湯、防己地黃湯、腎氣丸。炙甘草湯中地黃滋陰養(yǎng)血，充養(yǎng)血脈為君藥，桂枝通血脈、溫心陽為佐藥，可以起到滋陰補(bǔ)陽，復(fù)脈定悸的功用。防己地黃湯生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，蒸熟絞取汁后更有補(bǔ)虛的作用，又用酒浸桂枝，不僅可以增其辛散之力以通經(jīng)脈、溫心陽，還可以防止大量生地黃寒凝心脈。另外，生地黃甘苦寒，桂枝辛甘溫，《素問·臟氣法時論》有云：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”，用甘味來“瀉心”，后世不得其解，但此處卻驗之于張仲景[30]。腎氣丸中以桂枝、附子為君藥，兩藥并用，可以補(bǔ)腎陽，幫氣化。但方中干地黃用量最大，重用干地黃滋陰補(bǔ)腎。用大量干地黃配伍少量桂枝可起到微微生火，鼓舞腎氣的作用，取“少火生氣”之意也。由上可見，地黃桂枝陰陽相配多治療心、腎方面的疾病。

5 地黃劑存疑點(diǎn)

5.1 百合地黃湯藥后反應(yīng) 百合地黃湯藥后反應(yīng)中描述 “中病勿更服，大便當(dāng)如漆”。但因為“更”字屬于多音字，它有“陰平”和“去聲”兩個音調(diào)，導(dǎo)致其有“改變”和“另，另外”的意思[31]，因此不同醫(yī)家對于“中病勿更服”有了3 種不同的解釋：一是出現(xiàn)中病反應(yīng)后停藥[32-33]；二是出現(xiàn)中病反應(yīng)后效不更方[34]；三是據(jù)病情而定[35]。前2 種觀點(diǎn)截然相反，使初學(xué)者難以弄明白，就連歷史上醫(yī)家也莫衷一是。趙天才[36]整理各家看法后認(rèn)為第2 種見解，即“用百合地黃湯中病后效不更方，繼續(xù)服用”的觀點(diǎn)較為確切。筆者認(rèn)同趙天才的觀點(diǎn)，“中病后效不更服”的觀點(diǎn)既與張仲景論述百合病的理論相符，又切合臨床實際。且有以下三個理由證明“中病后效不更服”：一是百合病多源于熱病后余熱未盡，病機(jī)為心肺陰虛內(nèi)熱，病程較長，若見效后停服，病情容易反復(fù)；二是從百合病的愈期來看，“每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈” 說明百合病有輕有重，病輕邪淺則愈期短，但就算病情輕者也非短短數(shù)天能夠治愈；三是從張仲景囑咐應(yīng)停藥的其他方后語反證，縱觀仲景所論，中病即止，均冠以“止”“勿服”“差即止”等，有很明確的提示，而“中病勿更服”仲景則未明言讓停藥，是以可以繼續(xù)服用該方，因為已中病機(jī)，當(dāng)效不更方。

5.2 防己地黃湯“以銅器盛其汁” 防己地黃湯的“以銅器盛其汁”，讓后人難以理解，中醫(yī)一般主張用陶器砂鍋煎煮藥物。但仲景特意提出用銅器盛藥汁必有深意。孫英爽等[37]用防己地黃湯加減治療銀屑病，發(fā)現(xiàn)用銅與否療效大不相同，甚至有不用銅毫無療效，而加用銅之后療效立顯的?，F(xiàn)代研究[38]認(rèn)為銅對神經(jīng)系統(tǒng)和白細(xì)胞的發(fā)育尤為重要，神經(jīng)系統(tǒng)對缺銅非常敏感，最近一些研究把某些嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病與銅聯(lián)系起來，認(rèn)為銅介導(dǎo)產(chǎn)生的自由基是導(dǎo)致神經(jīng)損害的原因之一?，F(xiàn)代《方劑學(xué)》要求配置紫雪丹需用黃金百兩與藥物一起煎煮，而同仁堂在制備紫雪丹散也遵循古法，用金鍋銀鏟進(jìn)行炮制，只有這樣其色呈紫，狀如霜雪，鎮(zhèn)驚清熱安神效果才最好[39]。那么，防己地黃湯中的銅是否也為重要藥物之一，這一點(diǎn)尚未被研究者關(guān)注，需要進(jìn)行后續(xù)的研究。

6 小結(jié)

地黃是藥之四維之一，在臨床中廣為應(yīng)用，仲景善用地黃類方，所創(chuàng)的地黃類方劑，各個配伍精妙，用量及炮制也別具一格，現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用地黃類方時要全面學(xué)習(xí)仲景的經(jīng)驗，也要繼續(xù)對仲景的經(jīng)驗加以研究。未來應(yīng)對加大對中藥鮮品的活性比較研究，保鮮技術(shù)研究等，以確保臨床醫(yī)家可按仲景法用上鮮地黃汁等，還需對漢代度量衡加以研究，現(xiàn)今雖有對漢代度量衡的研究，但尚未取得公認(rèn)，藥典規(guī)定劑量也與古籍記載劑量相差較大，因此，仍需對仲景時期度量衡加以研究，以使仲景方廣泛應(yīng)用于臨床。