納美芬聯(lián)合舒芬太尼對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者復(fù)蘇質(zhì)量的影響*

利 莉，覃 怡，韋佳穎，金丹雯，謝玉波，陳 靜

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 廣西消化道腫瘤加速康復(fù)外科基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南寧 530021）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率位于第三[1]，而在我國(guó)，其發(fā)病率逐年上升，位于第五[2]。目前手術(shù)治療仍是根治結(jié)直腸癌的主要手段，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療。開腹手術(shù)到微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)里程碑式的轉(zhuǎn)變使患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，改善了患者預(yù)后，但提高患者復(fù)蘇質(zhì)量仍是圍麻醉期工作的重點(diǎn)部分之一。

舒芬太尼作為高選擇性μ 受體激動(dòng)劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大、心血管穩(wěn)定等特性，是目前較為理想的鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼在減輕患者疼痛的同時(shí)，其惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)也十分突出，尤其對(duì)與老年患者存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。納美芬為阿片拮抗劑，能抑制或逆轉(zhuǎn)阿片藥物的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和低血壓作用，且納美芬無阿片激動(dòng)活性，不產(chǎn)生呼吸抑制、致幻效應(yīng)或瞳孔縮小[3-4]。因此，本研究通過觀察納美芬聯(lián)合舒芬太尼全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇各指標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，來評(píng)估納美芬聯(lián)合舒芬太尼對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者復(fù)蘇質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年12 月至2021 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期全麻行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者100 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（C 組）和納美芬組（N 組），每組50 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理活檢切片依據(jù)WHO（2000）結(jié)直腸腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T2～T4期,N0～N2期,M0期結(jié)直腸癌患者，年齡≥18 歲，且＜80 歲；（2）擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)；（3）ASA 分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；（4）體質(zhì)指數(shù)≥18 kg/m2，且≤30 kg/m2；（5）預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間≥2 h，術(shù)中使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼或芬太尼）；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往嚴(yán)重腦血管意外以及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（2）精神疾病，長(zhǎng)期服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物、苯二氮卓類或阿片類藥物；（3）麻醉藥物過敏史；（4）藥物成癮及酗酒史；（5）患者診斷為嚴(yán)重心肺疾病，或活動(dòng)性心臟病，或肝功能異常（AST、ALT 大于正常值1.5倍），腎功能不全（血肌酐、尿素氮超過正常值1.2倍）；（6）患者認(rèn)知或交流異常；（7）術(shù)中出現(xiàn)緊急危重情況。

1.2 方法

所有患者入室后首先開放靜脈，面罩吸氧，氧流量6 L/min，予以心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)連續(xù)血壓（NIBP）、連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈（IBP）、雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)（BIS）等監(jiān)測(cè)。

1.2.1 麻醉方法 C組誘導(dǎo)前5 min靜推0.9%氯化鈉，患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）加同等劑量0.9%氯化鈉；N 組誘導(dǎo)前5 min 靜推0.1 μg/kg 納美芬，PCIA：舒芬太尼2μg/kg+納美芬0.25μg/kg。

1.2.2 麻醉方案

誘導(dǎo)前BIS、IBP、生命體征監(jiān)測(cè)，記錄基礎(chǔ)值。（1）麻醉誘導(dǎo)BIS 目標(biāo)值：40～60；誘導(dǎo)前提前5 min靜推納美芬（批號(hào)：20211001，遼寧海思科制藥有限公司）0.25μg/kg，舒芬太尼（批號(hào)：11A11081 A3，宜昌人福藥業(yè)）0.3μg/kg，丙泊酚（批號(hào)：5A220515，嘉博制藥）TCI2.0～3.0μg/mL，順阿曲（批號(hào)：A21220101，東英藥業(yè)）0.2 mg/kg。待下頜松弛后，1%丁卡因2mL 噴喉，可視喉鏡暴露氣管插管。（2）0.25%羅哌卡因（批號(hào)：2201170A，恒瑞醫(yī)藥）腰方肌/雙側(cè)腹橫肌（20 mL/側(cè)）+腹直肌后鞘（20 mL/側(cè)）。（3）麻醉維持BIS 目標(biāo)值：40～60；切皮前靜脈追加舒芬0.1μg/kg，丙泊酚TCI1.0～3.0 μg/mL；瑞芬太尼（批號(hào)：11003041 A3，宜昌人福藥業(yè)）TCI2.0～4.0 ng/mL；順阿曲0.1 mg/kg/h；（氣腹后1 h 復(fù)查血?dú)?血乳酸）。（4）縫腹膜時(shí)靜推舒芬太尼0.1μg/kg。（5）縫皮停丙泊酚，繼續(xù)瑞芬鎮(zhèn)痛，橋接開啟PCIA，PCIA 舒芬太尼2 μg/kg+納美芬0.25 μg/kg+生理鹽水配成共100 mL，背景劑量2 mL/h,PCA 0.5 mL/次，鎖時(shí)20 min。（6）記錄丙泊酚和瑞芬太尼總量。（7）低血壓處理（視血壓、心率合理選擇用藥，劑量視具體情況調(diào)節(jié)）；去甲腎上腺素（批號(hào)：2204081，利君制藥）起始量0.03μg/kg/min，視血壓調(diào)整，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%；心率慢予阿托品（批號(hào)：62203281，遂成藥業(yè)）0.25～1 mg靜注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入PACU 后患者Aldrete 評(píng)分≥9分的時(shí)間，拔管時(shí)間；患者Ramsay躁動(dòng)評(píng)分，鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分；PACU 中是否使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼）及使用劑量；PACU中惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生率等評(píng)估患者復(fù)蘇質(zhì)量。

（1）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分為6 級(jí)；1 分：患者焦慮躁動(dòng)不安；2 分：患者配合，有定向力，安靜；3 分：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4 分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激敏捷；5 分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。最佳為2～4 分。

（2）鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分（使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)；0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25～P75）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或直接計(jì)算概率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別、ASAI/Ⅱ、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者復(fù)蘇期間觀察指標(biāo)比較比較

由于患者Aldrete 評(píng)分≥9 分、拔管時(shí)間不服從正態(tài)分布，采用M（P25～P75）進(jìn)行描述。N 組患者入PACU 后Aldrete 評(píng)分≥9 分的時(shí)間及拔管時(shí)間分別為13（10，18）min 和19（15，23）min，均短于C 組患者的20（17，24.3）min 和25.5（18，34.25）min（P＜0.05）；與C 組相比，N 組患者術(shù)后Ramsay 躁動(dòng)評(píng)分較理想（P＜0.05），N組患者安靜程度優(yōu)于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇期間觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分及使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物情況比較

與C組相比，N組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較低，術(shù)后使用補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物較少，鎮(zhèn)痛效果較好（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇期間鎮(zhèn)痛效果及追加鎮(zhèn)痛藥比較

2.4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生率

兩組患者入PACU后惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生率均為零，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

麻醉復(fù)蘇期是圍麻醉期的重要組成部分，手術(shù)后的麻醉恢復(fù)情況以及預(yù)后逐漸成為判斷手術(shù)療效和麻醉質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。結(jié)直腸手術(shù)患者其自身調(diào)節(jié)功能和恢復(fù)功能較差，為促進(jìn)患者康復(fù)，必須從圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)來保證患者的機(jī)體處于最佳狀態(tài)。

目前臨床納美芬研究給予納美芬的時(shí)間大多數(shù)在手術(shù)結(jié)束前5 min、術(shù)畢或術(shù)后，考慮到圍術(shù)期麻醉、手術(shù)，尤其是手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，術(shù)畢或術(shù)后給予納美芬不能拮抗已發(fā)生的手術(shù)刺激對(duì)患者的影響，因此本研究麻醉誘導(dǎo)前5 min使用納美芬，及術(shù)后PCIA中持續(xù)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合不同劑量納美芬并觀察療效。結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前使用納美芬，術(shù)中及術(shù)后聯(lián)合舒芬太尼，可縮短術(shù)后拔管時(shí)間，促進(jìn)患者麻醉后蘇醒。一般情況下，蘇醒是大腦中麻醉劑清除的結(jié)果。有研究表明，靜脈注射阿片類藥物的蘇醒可能比神經(jīng)肌肉阻斷劑的蘇醒更難控制[6]。阿片類藥物通過阿片受體直接鎮(zhèn)靜也能延長(zhǎng)麻醉后恢復(fù)時(shí)間。μ阿片受體基因變異也與麻醉后蘇醒時(shí)間顯著相關(guān)[7]。鹽酸納美芬是新型的阿片類受體拮抗劑，主要作用于μ、κ、σ受體，其對(duì)μ受體的親和力最強(qiáng)。因此，納美芬促進(jìn)全麻患者蘇醒可能與拮抗阿片類受體功能有關(guān)。

本研究結(jié)果還表明，納美芬聯(lián)合舒芬太尼可提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，小劑量阿片受體拮抗劑可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[8]，與本研究結(jié)果相符。小劑量納美芬能夠增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用可能與以下原因相關(guān)：促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片肽，或在不相關(guān)鎮(zhèn)痛作用的位點(diǎn)處將內(nèi)源性阿片肽替換出來，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[9]。

綜上所述，本研究認(rèn)為腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前5 min 給予小劑量納美芬，術(shù)中及術(shù)后復(fù)合舒芬太尼，可加快患者麻醉后蘇醒，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少患者術(shù)后在手術(shù)室停留時(shí)間，提高患者麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量，提升患者手術(shù)麻醉體驗(yàn)，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。