枕下三角刃針?biāo)山庵委熅o張性頭痛急性發(fā)作的臨床觀察

陳樹港，曹國元，白沐平

(廣東省云浮市中醫(yī)院，廣東 云浮 527300)

緊張性頭痛是原發(fā)性頭痛的常見類型之一，多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸枕部、額顳部或全頭部緊縮性或壓迫性疼痛，常因長期疲勞、緊張、焦慮等因素引發(fā)急性發(fā)作[1]。根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病每年發(fā)病率約32.5%，隨著近年來人們生活壓力和工作壓力的增加，該病發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。既往臨床多采用止痛藥、肌松藥、抗焦慮抑郁藥等治療緊張性頭痛，療效不佳，且存在胃腸道反應(yīng)、性功能障礙等不良反應(yīng)[3]。隨著中醫(yī)的發(fā)展與推廣，針灸廣泛應(yīng)用于頭痛類疾病治療，具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢[4-5]，刃針是針灸的重要組成部分。頸下三角是頭頸部連接處，枕大神經(jīng)、椎動脈均走行于此，特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了其具有重要作用，該處病變常引起頭痛、眩暈、頸痛等病證[6]。本研究觀察枕下三角刃針?biāo)山庵委熅o張性頭痛急性發(fā)作的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年2月于云浮市中醫(yī)院就診的緊張性頭痛急性發(fā)作患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男17例，女23例;年齡18～58歲，平均(36.36±8.94)歲;病程1～5年，平均(3.72±0.75)年;急性發(fā)作病程1～7 d，平均(2.44±0.58)d。觀察組男16例，女24例;年齡19～60歲，平均(38.35±9.46)歲;病程1～5年，平均(3.68±0.84)年;急性發(fā)作病程1～7 d，平均(2.28±0.62)d。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《頭痛診療手冊》中有關(guān)緊張性頭痛的診斷擬定:頭部有重壓感或緊束感(非搏動性);雙側(cè)性;輕度或中度頭痛，常規(guī)體力勞動不會加重頭痛，無惡心嘔吐;不會同時兼有畏光和畏聲;排除由其他疾病所致[8]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《頭風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》制定:頭痛為主癥，前額、額頂、顳部疼痛或呈全頭痛;多呈脹痛、隱痛，時有發(fā)作，時痛時止，伴煩躁易怒;舌淡暗或紫，苔薄白，脈沉細(xì)或澀[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲;1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療;患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由顱內(nèi)血管疾病、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、頸椎病、高血壓等引起的頭痛者;合并心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;精神障礙及認(rèn)知障礙者;妊娠期、哺乳期女性;暈針，不能接受刃針治療者;不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)西藥治療。雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297)口服，每次75 mg，每日1次;鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133175]口服，每次50 mg，每日3次;鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003)口服，每次5 mg，每日兩次。治療10 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以枕下三角刃針?biāo)山庵委煛＞唧w操作如下:患者取俯臥位，胸部墊軟枕，屈頸低頭，充分暴露枕下術(shù)野，術(shù)者用標(biāo)記筆在頭后大直肌止點(diǎn)、頭上斜肌止點(diǎn)、枕外隆突旁開一橫指再垂直向下一橫指及C2棘突做標(biāo)記，常規(guī)消毒后，取神軒牌0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針(北京特色東方醫(yī)藥研究所有限責(zé)任公司)，于標(biāo)記點(diǎn)利用針管彈擊垂直進(jìn)針，避開重要神經(jīng)、血管，切開淺深筋膜及肌組織，緩慢進(jìn)針，直達(dá)骨面，切割2～3針，待針下有松動感后出針。隔日1次，治療5次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①頭痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定，分值為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②頭痛指數(shù):頭痛指數(shù)＝每次發(fā)作的VAS評分乘以每次疼痛持續(xù)時間積分的總和，分值越高表示頭痛程度越嚴(yán)重[10]。其中每次疼痛持續(xù)時間積分原則如下:每次疼痛持續(xù)時間≤2 h計(jì)1分，每次疼痛持續(xù)時間＞2～6 h計(jì)2分，每次疼痛持續(xù)時間＞6～24 h計(jì)3分，每次疼痛持續(xù)時間＞24～72 h計(jì)4分，每次疼痛持續(xù)時間＞72 h計(jì)5分。③生活質(zhì)量:治療前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評定，該量表包含生理健康、心理健康、社會關(guān)系及周圍環(huán)境等方面，分值0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[11]。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[12]。基本控制:頭痛基本消失，無反復(fù)發(fā)作;顯效:頭痛較前明顯改善，偶有反復(fù);有效:頭痛較前有所改善，易反復(fù);無效:頭痛未見明顯改善。總有效＝基本控制＋顯效＋有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料和等級資料均采用百分比(%)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)頭痛程度、頭痛指數(shù)、生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者VAS評分、頭痛指數(shù)、WHOQOL-BREF評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者VAS評分、頭痛指數(shù)均低于治療前(P＜0.05)，WHOQOL-BREF評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS評分、頭痛指數(shù)均低于對照組(P＜0.05)，WHOQOL-BREF評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組緊張性頭痛急性發(fā)作患者治療前后頭痛程度、頭痛指數(shù)、生活質(zhì)量比較(分,±s)

表1 兩組緊張性頭痛急性發(fā)作患者治療前后頭痛程度、頭痛指數(shù)、生活質(zhì)量比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 頭痛程度 頭痛指數(shù) 生活質(zhì)量觀察組 40 治療前 6.72±1.08 36.77±10.14 63.35±6.42治療后 2.24±0.85△▲ 5.68±1.36△▲ 86.58±8.20△▲對照組 40 治療前 6.68±1.12 35.14±10.27 62.76±6.18治療后 4.72±0.94△ 14.62±4.24△ 74.24±6.62△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的72.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組緊張性頭痛急性發(fā)作患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

緊張性頭痛是臨床常見頭痛類型之一，神經(jīng)科醫(yī)生接診的患者中約15.5%為頭痛患者，而其中33.6%為緊張性頭痛[13]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與肌肉緊張因素、心因性因素、血管因素、神經(jīng)介質(zhì)因素等有關(guān)[14]。目前普遍認(rèn)為，顱周肌肉疾病與緊張性頭痛急性發(fā)作息息相關(guān)，故該病又稱為“肌肉收縮性頭痛”。一般來說，分布在頭頸部的枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等及走行于頭頸部的血管與上頸部的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織構(gòu)成顱外對痛覺敏感的組織結(jié)構(gòu)，尤其是枕下三角區(qū)是維持頸部生物力學(xué)平衡的重要結(jié)構(gòu)，主要包含頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。當(dāng)顱周的肌肉或筋膜受牽拉或因勞損致局部受壓時，椎枕肌緊張或痙攣，局部產(chǎn)生炎癥、水腫，影響周圍神經(jīng)、血管，導(dǎo)致局部血供減少，細(xì)胞損傷，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度改變，局部致痛物質(zhì)累積，外周筋膜感受器感受傷害刺激，將信號通過敏化上級神經(jīng)元傳導(dǎo)至大腦皮層，產(chǎn)生疼痛[15]。有報(bào)道認(rèn)為，頸后肌群肌筋膜觸痛點(diǎn)與緊張性頭痛程度、頻率、持續(xù)時間密切相關(guān)[16]。此外，顱周肌肉、筋膜緊張常易引起椎基底動脈血流障礙[17]，而椎基底動脈血流改變是緊張性頭痛急性發(fā)作的重要因素之一[18-19]。

刃針療法源于古九針，是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)形成的新技術(shù)，具有針刺和針刀的雙重作用。其利用刀刃著眼于病變組織(炎性滲出、肌肉痙攣或筋膜攣縮等筋膜高張力點(diǎn))，行切割、剝離、松解等，起到減輕張力、鎮(zhèn)痛、改善局部循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫的作用[20-21]。通過松解枕下三角區(qū)病變肌肉、韌帶，改善局部組織的粘連、攣縮、瘢痕等病理變化，改善局部肌肉內(nèi)壓和張力，解除神經(jīng)及血管的卡壓現(xiàn)象，促進(jìn)局部代謝，改善局部循環(huán)，同時解除高張力點(diǎn)，恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡[22]。劉西紡等[23]研究發(fā)現(xiàn)，松解枕下三角能明顯提高椎動脈血流峰值，從而改善腦部血供。張萬里[24]研究發(fā)現(xiàn)，推拿枕下三角肌群治療頸源性頭痛，可明顯提高枕下三角肌群各向異性指數(shù)，降低平均彌散系數(shù)，有效改善枕下三角肌群彌散張量成像，緩解頸源性頭痛。高治增等[25]采用針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)治療頸源性眩暈，可明顯改善眩暈障礙評分。

緊張性頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“內(nèi)傷頭痛”等范疇，病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)。頭為“諸陽之會”“清陽之府”，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭。其病因病機(jī)不外乎外感內(nèi)傷，外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣上犯顛頂，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，清陽之氣受阻而頭痛。外邪以風(fēng)邪為主，風(fēng)為百病之長，常夾寒、熱、濕邪上犯，所謂“傷于風(fēng)者，上先受之”“顛高之上，唯風(fēng)可到”。內(nèi)傷多責(zé)之于肝腎虧虛、精血不足或脾胃失運(yùn)，無以濡養(yǎng)清竅，不榮則痛。此外，肝失疏利，氣機(jī)郁結(jié)，瘀滯腦絡(luò)，則生頭風(fēng);或水不涵木，肝陽亢逆無所制，上擾清竅。本研究所用的刃針承于古九針，松解局部“筋結(jié)”“筋索”，一方面通過調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)“痛則不通”的治療作用;另一方面通過疏筋散結(jié)，松解痙攣的筋結(jié)，使筋體平衡，松筋脈痹結(jié)之痛[26]。中醫(yī)稱枕下三角區(qū)為枕下項(xiàng)上發(fā)際中，為真元入腦之處，亦稱為“玉枕關(guān)”。腦為元神之府，借頸項(xiàng)聯(lián)系全身，頸項(xiàng)如關(guān)隘，能上達(dá)頭面，下貫腰髓，遠(yuǎn)至下肢。督脈和足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)枕下三角，刺激該處能振奮陽氣、通經(jīng)活絡(luò)，從而有效治療頭痛。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VAS評分、頭痛指數(shù)均低于對照組，WHOQOL-BREF評分高于對照組，總有效率高于對照組，表明枕下三角刃針?biāo)山庵委熅o張性頭痛急性發(fā)作能明顯改善患者頭痛癥狀和生活質(zhì)量，提高臨床療效，但其作用機(jī)制尚不明確，今后還需完善研究設(shè)計(jì)，進(jìn)一步深入研究。