針刺治療阿爾茨海默病的現(xiàn)狀與存在問題?

李 慧，許 磊，何 玲，王 強(qiáng),2,3，王 淵,2,3△，王文升

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點實驗室，陜西 咸陽 712046；3.咸陽市神經(jīng)生物學(xué)(針灸)重點實驗室，陜西 咸陽 712046；4.安康市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科，陜西 安康 725000)

阿爾茨海默病(alzheimer’s disease，AD)又名老年性癡呆，是一種以漸進(jìn)性記憶、認(rèn)知功能、語言出現(xiàn)障礙等神經(jīng)精神癥狀為主癥的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。隨著全球老齡化的急劇發(fā)展，與之成正相關(guān)的AD也在急劇發(fā)展。據(jù)人口普查數(shù)據(jù)顯示，在今后30年內(nèi)，將有近1400萬人被診斷為AD[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是針對早期AD發(fā)生的某一特定病理環(huán)節(jié)，控制其伴發(fā)的各種病理癥狀，從而延緩其進(jìn)一步發(fā)展。但是由于AD的發(fā)病機(jī)制尚未被闡明，所以在治療上缺少特效藥。目前用于治療AD的西醫(yī)藥物大多都存在不良反應(yīng)大且費用昂貴等弊端，而該類藥物的神經(jīng)保護(hù)活性仍存在爭議?；诖?，一種既可以有效延緩AD的發(fā)展，同時又可規(guī)避上述弊端新的、可靠的治療方式急需被發(fā)掘。而針刺作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種治療手段，在具備療效明顯、應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點的基礎(chǔ)上，可有效延緩早期AD的發(fā)展。故筆者對針刺治療AD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，以研究針刺治療AD的現(xiàn)狀及其所存在的問題，以期為發(fā)展和改進(jìn)針刺技術(shù)提供新思路，為AD患者提供更多可靠的治療方式。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“阿爾茨海默病”“針刺”為檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,2000～2020年)，以“Alzheimer’s disease ”“acupuncture”為檢索詞檢索生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(PubMed，2008～2020年)，檢索時間截止于2020年11月20日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床研究設(shè)有對照的治療組≥20例，無對照的治療組≥30 例；觀察對象經(jīng)臨床確診為阿爾茨海默病者；單純針刺治療或針刺聯(lián)合其他療法等[2]；數(shù)據(jù)庫中重復(fù)文獻(xiàn)只記錄1篇[3]。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；綜述、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討及個案報道[3]。

1.4 數(shù)據(jù)提取

從納入的臨床研究文獻(xiàn)中提取期刊來源、樣本來源、樣本量估算情況、樣本含量、研究設(shè)計方案、組間均衡性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)、療效評分及判定標(biāo)準(zhǔn)、隨訪情況、不良事件及病例脫落情況、觀察組主穴、配穴及行針手法等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,2000-2020年)、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(PubMed，2000-2020年)共檢出文獻(xiàn)189篇，按照納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)52篇，其中中文文獻(xiàn)41篇[4-44]，英文文獻(xiàn)11篇[45-55](見圖1)。發(fā)表于核心期刊共11篇(21.15%)，學(xué)位論文共16篇(30.77%)，發(fā)表于其他期刊上26篇(50%)，其中11篇有基金支持(21.15%)。

圖1 針刺治療AD的文獻(xiàn)檢索和篩選流程圖

2.2 選穴分析

納入的52篇文獻(xiàn)中，有51個主穴可用于治療AD,其中使用頻次不足5次者有28個(54.9%)，5～10次者10個(19.61%)，10～20次者10個(19.64%)，超過20次者3個(5.88%)(見表1)，分別為百會(13%)、四神聰(7.25%)、足三里(6.65%)(見圖2)；所取主穴涉及十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈中的任督二脈以及經(jīng)外奇穴(見圖3)；涉及配穴者有14篇(26.92%)。通過統(tǒng)計分析可知，針刺治療阿爾茨海默病的試驗研究較多，但所涉及的穴位、經(jīng)脈較為龐雜，雖有一定的選用規(guī)律但均缺乏可信度，且忽略了中醫(yī)辨證施治理念在臨床中的應(yīng)用。

表1 主穴使用頻次統(tǒng)計

圖2 使用頻次超過20次的主穴圖3 穴位的經(jīng)絡(luò)歸屬情況

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 觀察組干預(yù)方法 納入的52篇文獻(xiàn)中，觀察組單純選用針刺療法者有15篇(28.85%)，針刺聯(lián)合中醫(yī)治療者12篇(23.08%)，針刺聯(lián)合西醫(yī)治療者11篇(21.15%)，針刺聯(lián)合中西醫(yī)治療者4篇(7.69%)，針刺聯(lián)合電針治療者7篇(13.46%)，針刺特定區(qū)域者3篇(5.77%)，針刺聯(lián)合特定補(bǔ)瀉手法者1篇(1.92%)，針刺聯(lián)合其他治療手段者8篇(15.38%)。通過統(tǒng)計分析可知，單純選用針刺者較少，因其容易混淆治療手段的療效性，無法準(zhǔn)確判斷同一樣本中何種治療方式起主要治療作用，從而使得試驗研究結(jié)果缺乏可信度。

2.3.2 對照組干預(yù)方法 納入的52篇文獻(xiàn)中，對照組單純選用西醫(yī)者32篇(61.54%)，普通針刺者10篇(19.23%)，假針刺者1篇(1.92%)，西醫(yī)聯(lián)合普通針刺者4篇(7.69%)，西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)者2篇(3.85%)，中醫(yī)聯(lián)合普通針刺者2篇(3.85%)。通過統(tǒng)計分析可知，針刺治療阿爾茨海默病的對照組治療方式大多數(shù)以西醫(yī)為主，少部分以其他治療方式為主，雖然為臨床治療手段的選擇提供了排除選項，但降低了試驗研究的一致性，進(jìn)而影響其臨床使用的可靠性。

2.4 行針手法

納入的52篇文獻(xiàn)中，涉及行針手法者有37篇(71.15%)，其中單獨選用提插法有8篇(15.38%)，單獨選用捻轉(zhuǎn)法有23篇(44.23%)，選用提插法聯(lián)合捻轉(zhuǎn)法有6篇(11.54%)，選用提插法聯(lián)合震顫法有1篇(1.92%)。通過統(tǒng)計分析可以看出，納入文獻(xiàn)中，行針手法的選用以及具體的行針手法均未達(dá)到統(tǒng)一，這使得針刺效應(yīng)存在差異，進(jìn)一步影響了試驗研究的療效，使得研究結(jié)果缺乏科學(xué)性和可靠性。

2.5 樣本量大小及其估算

納入的52篇臨床文獻(xiàn)中，有明確說明樣本來源的文獻(xiàn)共48篇(92.31%)，有樣本估算的文獻(xiàn)2篇(3.85%)，文獻(xiàn)樣本含量達(dá)120例及以上者共6篇(11.54%)，100～120例共5篇(9.62%)，60～100例共27篇(51.92%)，20～60例共14篇(26.92%)(見圖4)。在臨床試驗中，如果缺少樣本含量估算，則無法確定合理的樣本量，進(jìn)而導(dǎo)致樣本量過低或過多，過低則使得試驗結(jié)果缺乏說服力，過多則增加了研究難度且浪費人力物力。因此，進(jìn)行合理的樣本含量估算，可以在保證試驗研究的結(jié)論科學(xué)、可靠的前提下，確定試驗研究的最小樣本量，這既可以保證研究結(jié)果的質(zhì)量也可以節(jié)約成本[56]。通過統(tǒng)計分析可知，所納入文獻(xiàn)中，未進(jìn)行樣本含量估算者占大部分，導(dǎo)致樣本含采集不充足，說明目前試驗者并未高度重視對樣本量的合理納入。

圖4 樣本量分布

2.6 隨機(jī)對照法

所納入的52篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對照試驗(RCT)文獻(xiàn)共45篇(86.54%)，采用完全隨機(jī)法分組的文獻(xiàn)有35篇(67.31%)，按照半隨機(jī)法分組的文獻(xiàn)有10篇(19.23%)，未提及分組方法的文獻(xiàn)有7篇(13.46%)(見圖5)。隨機(jī)對照試驗(RCT)可以最大限度地規(guī)避研究設(shè)計、實施等過程中出現(xiàn)的各種傾向性差異，從而正確地反映研究方案與研究結(jié)果之間的聯(lián)系，它是評估研究方案最有效的方法[57]。通過統(tǒng)計分析可知，納入文獻(xiàn)中大部分文獻(xiàn)明確提出了隨機(jī)對照方案，但其中有一部分是按照就診順序等“半隨機(jī)”法進(jìn)行分組，這并不具有完全隨機(jī)分組的優(yōu)勢，在試驗研究過程中依然會出現(xiàn)各種偏倚，進(jìn)而降低研究結(jié)果的有效性。

圖5 分組方式

2.7 方案隱匿性

納入的52篇文獻(xiàn)中，采取隨機(jī)分組方案隱匿的有2篇(3.84%)，在試驗研究中隨機(jī)方案隱匿可以提高組間可比性和組間分配均衡性。通過統(tǒng)計分析可知，納入文獻(xiàn)中絕大多數(shù)未重視方案隱匿性，大大降低了組間可比性，使得試驗研究結(jié)果缺乏科學(xué)性。

2.8 對照組設(shè)置

納入的52篇文獻(xiàn)中，未設(shè)置對照組的文獻(xiàn)有7篇(13.46%)。設(shè)置對照組能夠消除無關(guān)變量對試驗結(jié)果的影響，對比出研究組處理方案的優(yōu)勢，增強(qiáng)其可信度。通過統(tǒng)計分析可知，在納入文獻(xiàn)中，依然有少數(shù)研究者沒有重視對照組在研究中的作用，使得研究結(jié)果缺乏可信度。

2.9 組間均衡性

納入的 52篇文獻(xiàn)中，有文獻(xiàn)人口學(xué)特征的42篇(80.77%)，有組間均衡性描述者 38篇(73.08%)。組間均衡是影響試驗結(jié)果和評估預(yù)后的重要因素[58]，通過統(tǒng)計分析可知，納入文獻(xiàn)中，組間均衡多以性別、年齡、病程等差異作為分析項目，而相關(guān)的既往病史如個人情況、女性患者的經(jīng)帶胎產(chǎn)等情況均未被提及，這就使得組間可比性和臨床結(jié)果的準(zhǔn)確度下降。

2.10 診斷、納入、排除、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

納入的52篇文獻(xiàn)中，有診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共43篇(82.69%)，其中單一運用國際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)者12篇(23.08%)，單一運用國家或行業(yè)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)者4篇(7.69%)，二者聯(lián)合運用者25篇(48.08%)，未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)者9篇(17.31%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)以國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主要標(biāo)準(zhǔn)，其次是國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能使得樣本具有一致性，研究才具有可比性。納入文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)采用國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合國家或行業(yè)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，單一采用國家或行業(yè)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)者13篇(25%)，這在很大程度上降低了試驗研究的同質(zhì)性。具有納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有34篇(65.38%)，有排除標(biāo)準(zhǔn)者38篇(73.08%)，有剔除標(biāo)準(zhǔn)者19篇(36.54%)，其中19篇(36.54%)同時具備這4項標(biāo)準(zhǔn)。所納入的文獻(xiàn)中，4項標(biāo)準(zhǔn)同時具備的文獻(xiàn)所占比例較低，且存在將診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作納入標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，降低了試驗研究的準(zhǔn)確性、可靠性。明確提出療效判定標(biāo)準(zhǔn)者有51篇(98.08%)，其中單一采用國際判定標(biāo)準(zhǔn)者有14篇(78.85%)，單一采用國內(nèi)或行業(yè)療效判定標(biāo)準(zhǔn)者有7篇(13.46%)，采用國際判定標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合國內(nèi)或行業(yè)療效判定標(biāo)準(zhǔn)者有27篇(51.92%)，采用自擬標(biāo)準(zhǔn)者有5篇(9.62%)，未提及療效判定標(biāo)準(zhǔn)者1篇(1.92%)，表明納入文獻(xiàn)中療效判定標(biāo)準(zhǔn)不具統(tǒng)一性，這就使得試驗研究結(jié)果缺乏可信度，不利于試驗研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2.11 隨訪及不良反應(yīng)情況

納入的52篇文獻(xiàn)中，有提及隨訪情況者4篇(7.69%)，有提及不良反應(yīng)情況者12篇(23.08%)。隨訪可追蹤某一治療方案的長期療效，掌握該疾病的發(fā)展變化規(guī)律，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。不良反應(yīng)可以指導(dǎo)方案的選擇，為其提供證據(jù)。通過統(tǒng)計分析可知，納入文獻(xiàn)中多數(shù)研究者證明了針刺干預(yù)AD具有明顯改善效果，但缺乏隨訪情況說明，使得研究結(jié)果缺乏長期療效的判定，降低了其臨床可信度，多數(shù)文獻(xiàn)未提及樣本在受試過程中的不良反應(yīng)情況，使得試驗研究結(jié)果缺乏安全性指導(dǎo)。

2.12 病例脫落情況及依從性

納入的52篇文獻(xiàn)中，交代病例脫落情況者有11篇(21.15%)，交代依從性者4篇(7.69%)。在試驗研究中，為確保研究結(jié)果具有科學(xué)性，應(yīng)將失訪病例控制在20%以內(nèi)[59]。通過統(tǒng)計分析可知，所納入的文獻(xiàn)中多數(shù)都未提及樣本脫落和依從性情況，降低了文獻(xiàn)的可信度。

3 討論

通過統(tǒng)計分析可知，針對早期AD目前已有多種干預(yù)方式可以延緩其發(fā)展,其中針刺既可以作為主要手段，也可以作為輔助手段對其發(fā)揮作用，并且以針刺為主的干預(yù)方式比以西醫(yī)或其他方式為主的干預(yù)方式在療效等方面更具優(yōu)勢。但關(guān)于針刺治療AD的試驗研究依舊存在一系列問題，有必要在今后的研究中進(jìn)行合理改進(jìn)。

其問題主要是：試驗研究所涉及的穴位、經(jīng)脈較為龐雜，雖有一定的規(guī)律但缺乏可信度，且忽略了中醫(yī)辨證施治理念在臨床中的應(yīng)用；試驗者對觀察組、對照組治療方式以及涉及行針手法的選用不一致；研究者對樣本含量估算不夠重視；隨機(jī)對照分組方式不規(guī)范；忽略了對分組方案隱匿性、對照組的設(shè)置、樣本隨訪和不良反應(yīng)以及脫落情況和依從性的描述；組間均衡性的設(shè)置不完整；各標(biāo)準(zhǔn)采用不嚴(yán)謹(jǐn)。以上不足都導(dǎo)致了試驗研究結(jié)果缺乏科學(xué)性、可靠性和安全性，使得其運用于臨床的可信度大大降低。

因此，研究者必須從臨床出發(fā)，最后落腳于臨床，借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀研究以彌補(bǔ)其不足，具體可做出以下改進(jìn)：加強(qiáng)對最佳穴位的篩選與研究，重視AD 的中醫(yī)辨證施治理念；對觀察組和治療組治療方案的選擇做到各自統(tǒng)一，治療時選取一致的行針手法；試驗者進(jìn)行試驗研究時需進(jìn)行樣本含量估算，選取最適當(dāng)?shù)臉颖玖?；RCT類文獻(xiàn)在方案研究設(shè)計中應(yīng)選擇完全隨機(jī)法進(jìn)行分組試驗；研究過程中要重視各干預(yù)方案的隱匿性，同時要重視并統(tǒng)計樣本隨訪、不良反應(yīng)、脫落、依從性等情況；設(shè)置完整合理的組間均衡條件；研究過程中要采取公認(rèn)度最高的診斷、納入、排除、療效判定標(biāo)準(zhǔn)。通過以上幾點，設(shè)計完成出更科學(xué)、更可靠、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨?，進(jìn)而根據(jù)研究結(jié)果發(fā)展和改進(jìn)針刺技術(shù)，為 AD 患者提供針刺更可靠的治療方式，為更多AD 患者提供更優(yōu)方案。