肥胖2型糖尿病癉熱證候研究?

姜 旻，畢偉博，婁錫恩，胡域鋒，韓 梅，王 銳△

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

肥胖2型糖尿病正在成為當代糖尿病的主體和治療重心所在。肥胖2型糖尿病患者因存在嚴重胰島素抵抗，血糖控制更加困難且與非肥胖患者代謝狀態(tài)迥然不同。研究表明，約80%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖[1]。但同時肥胖2型糖尿病患者胰島功能優(yōu)于非肥胖者[2]，及時、規(guī)范的治療有可能逆轉2型糖尿病[3-6]。中醫(yī)藥治療肥胖2型糖尿病在改善胰島素抵抗和減重方面有著獨特優(yōu)勢[7-9]，肥胖可能是2型糖尿病中醫(yī)病機與證治中關鍵而獨立的因素。本課題組以肥胖2型糖尿病為切入點，從一般信息、危險因素、血糖控制水平、代謝異常、中醫(yī)癥狀幾個維度分析，抽提肥胖2型糖尿病的中醫(yī)證候學本質。本研究通過北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號BJYSY-XJKTPJ-75)。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

全部病例來自于2018年1月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內分泌科門診及病房的2型糖尿病患者300例，其中男性161例，女性139例，年齡23～85歲。以世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)頒布的西太平洋地區(qū)成人肥胖診斷標準，即身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)25 kg/m2為切點，分為肥胖2型糖尿病組142例和非肥胖2型糖尿病組158例。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據(jù)2017年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標準制定[10]。有糖尿病癥狀者滿足以下任意1條：空腹血糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或隨機血糖≥11.1 mmol/L(注：以上為靜脈血漿測值；癥狀不典型者，臨床診斷必須經(jīng)另1天的重復試驗證實)。

中醫(yī)辨證標準參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]與《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》[12]中消渴病的辨證標準制定。

1.3 納入標準

符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；神志清醒，思維及語言表達能力正常者；醫(yī)患關系良好，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

臨床表現(xiàn)以其他急慢性疾病癥狀為主，伴有糖尿病的患者；妊娠或哺乳期婦女；癡呆及精神病患者；有糖尿病以外的其他原因引起的重要器官嚴重病變者或殘疾者；病情危重者；不能配合完成調查問卷者。

1.5 研究方法

根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]和《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》[12]制定《糖尿病癥狀分級量化表》。收集入院患者的臨床資料，記錄患者的一般資料、實驗室指標和中醫(yī)癥狀，并填寫《消渴病一般信息收集表》和《糖尿病癥狀分級量化表》。一般資料包括性別、年齡、病程、腰圍、BMI、吸煙史。實驗室指標包括糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血漿葡萄糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)ins)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、尿酸(uric acid，UA)。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別比例、病程、吸煙比例方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肥胖2型糖尿病組年齡低于非肥胖2型糖尿病組，腰圍高于非肥胖2型糖尿病組，2組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)(見表1)。

2.2 2組患者實驗室指標比較

2組患者HbA1c、FPG、SBP、DBP和TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非肥胖2型糖尿病組比較，肥胖2型糖尿病組患者Fins、TG、UA水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組患者實驗室指標比較

2.3 2組患者中醫(yī)癥狀比較

肥胖2型糖尿病組出現(xiàn)最多的前5位癥狀為夜尿頻多、倦怠乏力、小便頻多、多汗、腰膝酸軟，非肥胖2型糖尿病組出現(xiàn)最多的癥狀為夜尿頻多、倦怠乏力、健忘、腰膝酸軟、肢體麻木。與非肥胖2型糖尿病組比較，肥胖2型糖尿病組患者出現(xiàn)多汗癥狀與小便頻多癥狀的比例增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 ，P<0.01)，其余癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀比較[例(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在性別、病程、血糖控制水平無明顯差異的前提下，與非肥胖者比較，肥胖2型糖尿病患者年齡偏小、腰圍偏大，血清Fins、TG、UA水平明顯升高，但吸煙者比例及FPG、HbA1c、SBP、DBP、TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義。結果表明，肥胖2型糖尿病患者存在代謝綜合征的多個組分異常，與既往研究報道一致[13，14]，肥胖所致高胰島素血癥與胰島素抵抗是其核心病理生理因素[15]。此外，胰島素具有抑制脂肪分解、促進脂肪合成的作用[16]，而內臟脂肪增加進一步加重肥胖患者的胰島素抵抗[17]，形成不良代謝循環(huán)。因而，對于2型糖尿病的治療和管理，減重與降糖有著同樣重要的地位。

本研究納入患者均在應用降糖藥物控制血糖，在此情況下無論肥胖和非肥胖者，夜尿頻多和倦怠乏力都較為常見，而非“典型”的“三多一少”高血糖表現(xiàn)。肥胖2型糖尿病患者的多汗和小便頻多明顯多于非肥胖者?！靶”泐l多”與“夜尿頻多”的對比，也揭示出以日間比夜間更為突出的小便頻多為肥胖2型糖尿病的特點。歸納以上研究結果，肥胖2型糖尿病證候學特點為肥胖與非肥胖者共性的倦怠乏力，肥胖者特異性的多汗與日間比夜間更為突出的小便頻多。

肥胖因素而致2型糖尿病者可謂“病從口入”[18]，攝取能量過多自然是重要病因。有學者將該類型糖尿病歸納為長期過食肥甘厚味、久坐少動、水谷堆積壅滯，日久化生內熱成“脾癉”之證[19]。所謂“脾癉”出自《素問·奇病論篇》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？”“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也”。后世醫(yī)家解為濕、滯不能輸化，《景岳全書》中也有“飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化”。而堆積壅滯則必有郁結之證，有學者則從郁熱論治消渴病之“脾癉”證，所謂“痞堅之處，必有伏陽”[20]?？傊嗅t(yī)學將肥胖因素2型糖尿病的“病從口入”歸納為“脾癉”“陳氣”“濕滯”“積壅”“郁結”諸證候特點，即水濕積壅甚至郁結不能輸化。本研究揭示的“肥胖者特異性的多汗與日間比夜間更為突出的小便頻多”，皆屬此水濕積壅之證，發(fā)于上為濕熱蘊蒸汗出，發(fā)于下為濕熱下注尿頻。

此外，“脾癉”之“癉”，《靈樞·五變》講“五臟皆柔弱者，善病消癉”“熱則消肌膚，故為消癉”。總之是虛火消爍之“癉熱”，而非純屬實熱、濕熱。本研究揭示的“肥胖與非肥胖者共性的倦怠乏力”，皆屬此“柔弱消癉”之證。

將研究結果結合相關中醫(yī)理論論證后，本文認為肥胖因素而致2型糖尿病者以癉熱為其證候本質，水濕與虛熱相搏、郁積不能輸化為主要病機。理法方藥由此基點展開，因其郁積而用辛散開解，因其濕熱而用苦燥清降，因其虛弱而治標之后顧護氣陰之本，以辛開苦降為基本治法[21，22]，待濕熱郁積之標一去，陰虛之本便顯現(xiàn)而出，此時再行益氣養(yǎng)陰之法。辛開苦降以半夏瀉心湯為主方[23]，用藥以半夏、干姜辛開[24]，以黃芩、黃連苦降；益氣養(yǎng)陰以生脈散合六味地黃丸為主方[25]，用藥以人參、麥冬、五味子補氣斂陰，以地黃、山藥、山茱萸補真陰，以茯苓、澤瀉、牡丹皮治邪水，邪水去而真水生。