心理彈性在缺血性腦卒中患者傷殘接受度和生活質量關系的中介效應

張 英 周衛(wèi)萍 楊 英 王竹敏 陳 銘

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092

缺血性腦卒中是一種高致殘率的腦血管疾病，其中急性期致殘率為28.0%～62.8%，恢復期殘疾率19%～37%［1-2］，面對突如而來的身體功能缺失，多數(shù)患者無法接受殘疾現(xiàn)狀，易產生悲觀抑郁心理問題，嚴重降低生活質量［3-5］。心理彈性是個體面對逆境時的潛在一種自我心理調節(jié)和良好適應，心理彈性好的個體在面對生活中各種創(chuàng)傷性事件可積極面對和適應，反之心理彈性差的個體則可能遺留嚴重心理障礙，甚至自殺或無法回歸社會［6］。現(xiàn)有研究顯示，心理彈性一定程度上影響缺血性腦卒中住院患者生活質量，心理彈性水平與生活質量呈正相關［7-8］，但心理彈性是否在缺血性腦卒中患者傷殘接受度和生活質量間發(fā)揮中介效應尚不清楚。鑒于此，本研究招募了415例缺血性腦卒中患者，分析心理彈性在傷殘接受度和生活質量之間的中介效應，以期為臨床干預提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2018-03—2022-01 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院收治的415 例缺血性腦卒中患者，納入標準：（1）經臨床診斷為缺血性腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準［9］；（2）意識清楚，可閱讀和回答問題；（3）年齡18周歲以上，病情穩(wěn)定，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≥2 分［10］；（4）患者或家屬知情同意。排除標準：（1）文盲；（2）既往認知障礙或卒中后認知功能損傷者；（3）嚴重精神疾病患者；（4）失語、失聰、構音障礙者。本研究經院倫理會批準。

1.2 研究方法

1.2.1自制一般信息調查問卷：設計一般信息調查問卷，包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀態(tài)、經濟收入、mRS分級（0級，完全無遺留癥狀；1級，有遺留癥狀，但無功能障礙，能正常生活；2 級，遺留輕度殘疾，但仍可以生活自理；3 級，中度殘疾，能獨立行走，但需協(xié)助完成部分日常生活；4 級，中重度殘疾，不能獨立行走，需協(xié)助完成大部分日常生活；5級，重度殘疾，臥床，大小便失禁，完全依賴他人完成日常生活；6級，死亡［12］）。

1.2.2 心理彈性評估：采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）［11］從堅韌性、自強、樂觀性評價3 個維度共25 個條目評估患者心理彈性，每個條目采用0～4 分的李克特5 級評分法，滿分100 分，得分越高心理彈性越好。CD-RISC 的Cronbach‘s α系數(shù)為0.91，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.60～0.88［12］。

1.2.3 傷殘接受度評估：采用漢化傷殘接受度量表（acceptance of disability scale，ADS）［13］從價值觀范圍的擴大、身體形態(tài)的從屬性、對傷殘影響的包容、對比價值到固有價值的轉變4個維度32個條目評估患者對傷殘的接受程度，每個條目采用1～4分的李克特4級評分法，總分32～128 分，得分越高表示對傷殘接受度越高。ADS 量表的內容效度（content validity index，CVI）為0.919，Cronbach’s α系數(shù)0.830［13］。

1.2.4 生活質量評估：采用腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life scale，SSQOL）［14］從精力、家庭角色、語言、活動能力等共12個維度49個條目評估患者生活質量，每個條目采用1～5 分的李克特5 級評分法，總分49～245 分，得分越高說明患者的生活質量越好。SSQOL 中譯版各條目Cronbach’s α系數(shù)為0.37～0.89［15］。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，Shapiro-Wilk檢驗計量資料，服從或近似服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析（事后比較采用Student-Newman-Keuls檢驗）。Pearson 相關系數(shù)描述缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC、ADS、SSQOL 評分之間的相關性。多重線性回歸分析心理彈性在缺血性腦卒中患者傷殘接受度和生活質量關系的中介效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料、生活質量評估結果以及影響生活質量的單因素分析共發(fā)放415份問卷，有效回收402份，有效回收率為96.87%。缺血性腦卒中復發(fā)患者SSQOL 總分（149.28±56.95）分，精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作和勞動得分分別為（8.35±1.35）分、（9.25±2.03）分、（18.35±3.68）分、（13.24±2.39）分、（17.32±3.26）分、（9.02±2.35）分、（13.42±3.69）分、（12.25±2.09）分、（11.02±2.07）分、（18.02±3.64）分、（12.02±2.35）分、（7.02±1.47）分。

單因素分析顯示，經濟收入＜3 000 元/月、mRS 4～5 級患者SSQOL 總分低于3 000～5 000 元/月和＞5 000 元/月、mRS 2～3 級患者（P＜0.05），不同年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀態(tài)患者SSQOL總分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同基線資料患者SSQOL評分比較 （±s）Table 1 Comparison of SSQOL score in patients with different baseline data （±s）

注：與＜3 000元/月比較，aP＜0.05；與3 000～5 000元/月比較，bP＜0.05

組別年齡≥60歲＜60歲性別n SSQOL評分/分F/t值P值251 151 148.82±27.11 150.04±26.98 0.438 0.662男女249 153 149.35±26.85 149.17±27.03 0.065 0.948居住地城鎮(zhèn)農村文化程度初中及以下高中及以上婚姻狀態(tài)已婚/再婚未婚/離異經濟收入＜3 000元/月3 000～5 000元/月＞5 000元/月mRS 2～3級4～5級283 119 150.33±26.85 146.79±27.92 1.193 0.234 171 231 149.19±27.08 149.35±26.73 0.059 0.953 275 127 150.72±26.49 146.16±28.02 1.575 0.116 102 233 67 139.91±14.37 150.20±20.35a 160.35±16.52ab 25.669＜0.001 297 105 156.74±22.09 128.18±10.07 13.911＜0.001

2.2 缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC、ADS得分情況缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC各維度得分和總分：堅韌性（25.02±3.22）分，自強（19.24±2.47）分，樂觀性（16.25±3.25）分，總分（60.51±7.09）分；ADS各維度得分和總分：價值觀范圍的擴大（27.05±4.37）分，身體形態(tài)的從屬性（14.02±2.65）分，對傷殘影響的包容（24.05±6.32）分，對比價值到固有價值的轉變（22.01±3.76）分，總分（87.13±9.98）分。

2.3 缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC、ADS、SSQOL評分的相關性分析缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC 總 分 與ADS 總 分、SSQOL 總 分 呈 正 相 關（P＜0.05），ADS 總分與SSQOL 總分呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 缺血性腦卒中復發(fā)患者CD-RISC、SSQOL評分相關系數(shù)Table 2 Correlation coefficients of CD-RISC，SSQOL scores in recurrent ischemic stroke patients

表3 協(xié)變量賦值Table 3 Covariable assignments

表4 負性情緒在缺血性腦卒中患者傷殘接受度和生活質量之間的中介效應模型Table 4 Mediating effect model of negative emotion on disability acceptance and quality of life in patients with ischemic stroke

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者心理彈性、傷殘接受度以及生活質量現(xiàn)狀分析本研究顯示，缺血性腦卒中患者SSQOL 總分（149.28±56.95）分，與RAMOS-LIMA等［16］報道的（153.24±48.95）分，以及李婷等［17］報道的（140.00±34.15）分接近。缺血性腦卒中是全球范圍內導致功能障礙的主要原因之一，一旦遺留殘疾將不同程度對患者工作/生產力、社會角色、個性、精力和家庭角色等多個領域產生嚴重的影響，限制參與個人、社交或與工作相關的日常任務的能力。本研究中缺血性腦卒中患者CD-RISC 總分（60.51±7.09）分，LIU等［18］采用CD-RISC量表評估147名首次缺血性腦卒患者心理彈性，平均得分（62.51±14.69）分，與本研究結果接近。傷殘接受度指殘疾個體對身體功能缺損、自我價值喪失、社會生活適應下降、自身現(xiàn)存能力和存在意義的接受程度，身體功能狀態(tài)差、有情緒障礙以及文化程度偏低的腦卒中患者傷殘接受度普遍較低［19-21］。

3.2 心理彈性與傷殘接受度、生活質量的相關性傷殘接受度一定程度上反映患者心理和社會適應情況以及生活質量狀況，并影響不同年齡和疾病患者康復和生活質量。ZHANG 等［22］指出殘疾接受程度與整體生活質量評分呈正相關，生活質量隨著殘疾接受程度的提高而提高。本研究顯示，ADS 總分與SSQOL 總分呈正相關，說明傷殘接受度一定程度上影響缺血性腦卒中患者生活質量，傷殘接受度高的患者通過認識到自身價值和群體價值因殘疾而喪失，能真正理解現(xiàn)階段存在的意義，客觀面對現(xiàn)實，并積極參與康復訓練，提高生活質量［23-25］。心理彈性與生活質量有密切的關系，具有較高心理彈性的個體在面對疾病時可表現(xiàn)出積極應對，總體生活質量高于心理彈性低的個體［26-28］。本研究顯示CD-RISC總分與SSQOL總分呈正相關，LIU等［29］指出腦卒中患者CD-RISC 得分與焦慮和抑郁呈負相關，韌性得分高的患者住院時表現(xiàn)出更高的生活質量。LIU 等［30］的研究也表明CD-RISC評分是腦卒中患者生活質量的獨立影響因素。心理彈性是慢性病患者心理健康的保護因素，心理彈性水平越高，患者在面對創(chuàng)傷壓力時更容易接受現(xiàn)狀。研究顯示，首發(fā)腦卒中患者心理彈性對傷殘程度具有正向預測作用，本研究也顯示，CD-RISC總分與ADS總分呈相關，提示臨床工作中應注重提高患者心理彈性水平，進而使患者接受疾病帶來的傷殘現(xiàn)狀，促使患者康復。

3.3 心理彈性在傷殘接受度、生活質量間的中介效應本研究中介效應分析ADS總分可正向預測SSQOL總分，總效應50.7%，表明傷殘接受度直接影響缺血性腦卒中患者生活質量，而納入CD-RISC 總分后，ADS總分對SSQOL 總分的預測效能減弱，說明心理彈性起到部分中介作用，中介效應占總效應的42.69%，表明缺血性腦卒中患者生活質量一部分受傷殘接受度直接影響，一部分通過心理彈性的中介作用間接影響。分析原因：心理彈性一定程度影響殘疾接受度，殘疾接受度也可反映心理彈性水平，心理彈性水平和對殘疾接受度越低，患者對臨床治療信心越低，導致對未來生活、工作、社交充滿擔憂和恐懼，無法配合完成臨床治療，甚至有放棄治療的想法，進而影響腦卒中康復進程，降低生活質量。因此，基于心理彈性干預可能更有助于提高缺血性腦卒中患者對傷殘接受度，進而提高生活質量。

缺血性腦卒中患者心理彈性與傷殘接受度、生活質量呈正相關，心理彈性在傷殘接受度與生活質量之間起部分中介效應。對于缺血性腦卒中患者，不僅要關注傷殘接受度對生活質量的影響，也要注重心理彈性對傷殘接受度和生活質量的影響，積極給予專業(yè)的心理干預，提高心理彈性，可直接或間接改善患者生活質量。