腦卒中偏癱肩痛評估的研究進(jìn)展

王雅明 項(xiàng)文平 牛翻燕 岳雅蓉 付琨燕

1）包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 0140402）包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040 3）巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000

腦卒中在全球范圍內(nèi)是第二大死因，是中國居民致死、致殘的首位病因，嚴(yán)重危害國民健康［1］。偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）又稱卒中后肩痛，是指患者肩部在靜止或被動活動時(shí)產(chǎn)生的疼痛［2］，研究報(bào)道HSP 的發(fā)生率為16%～84%［3］。HSP可以在卒中后2 周左右出現(xiàn)，但通常發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月［4］。

HSP的病因復(fù)雜，大致可歸納為神經(jīng)因素、機(jī)械因素和心理因素，臨床較為常見的有上肢運(yùn)動功能喪失、感覺異常、粘連性囊炎［4］、肩痙攣［5］、肩關(guān)節(jié)半脫位［2，4］等，這些病因可獨(dú)立出現(xiàn)，也可同時(shí)存在。HSP 可導(dǎo)致卒中患者疼痛延緩、阻礙上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量降低，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，同時(shí)加重醫(yī)療總負(fù)擔(dān)，所以，臨床越來越重視卒中患者HSP 的防治。因此，根據(jù)不同的病因選取合適、有效的評估是防治HSP 的關(guān)鍵。在腦卒中康復(fù)治療過程中，評估也是干預(yù)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)，良好可靠的康復(fù)評定是卒中康復(fù)治療的基礎(chǔ)。本文對近年來國內(nèi)外卒中后HSP相關(guān)評估方法進(jìn)行綜述，為HSP 評估方法的優(yōu)化和進(jìn)一步探索提供依據(jù)。

1 主觀評估（量表）

1.1 視覺模擬評分量表視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）是一種主觀的心理學(xué)方法，用于疼痛評估，使用靈活、方便且易于掌握，被廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性、可靠性及靈敏度也在相關(guān)研究中被證實(shí)［6］?；痉椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受最劇烈的疼痛，患者根據(jù)感受到的疼痛去移動標(biāo)尺，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表患者的疼痛水平，分值越高，代表疼痛程度越嚴(yán)重［7］。目前國內(nèi)外有眾多研究采用VAS 評估卒中患者的肩痛程度［8-13］，然而，在不同年齡的慢性疼痛患者中，其表面效度相對于FPS、VDS、NRS 最低［14］；此外，在中度疼痛的患者中，有研究表明其精確度有限，波動范圍22～65 mm［15］，其測量結(jié)果可信性有待考量；再者，VAS 較為主觀抽象，需要被測者具有一定的抽象理解能力，由于兒童和老年人可能存在理解能力不足的情況，使得VAS 在這兩類人群中的應(yīng)用受到限制，所以，對于老年人使用VAS 的有效性存在爭議，因僅這一點(diǎn)就可能對卒中人群產(chǎn)生影響［16］。CHUANG 等［17］提出，VAS 不推薦給有認(rèn)知或視覺空間障礙的卒中患者，因此，使用VAS評估HSP患者仍需進(jìn)一步研究。

1.2 數(shù)值評分量表數(shù)值評分量表（numerical rating scale，NRS）是臨床上最常用的疼痛量表之一，是一種可靠的疼痛評估工具［18］，類似于VAS采用0～10 數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，較適用于老人和文化程度低的患者［16］，且受非疼痛強(qiáng)度因子影響較?。?9-20］；同時(shí)，在成人疼痛評估中的信度、效度、反應(yīng)性高于其他量表，但在兒童中容易出現(xiàn)偏差［16］。目前已有許多研究 采 用NRS 評 估 卒 中 患 者 的 肩 痛 程 度［3，21-22］。FERREIRA-VALENTE 等［18］通過比較VAS、NRS、主訴疼痛分級法（verbal rating scale，VRS）和修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R）在檢測疼痛刺激差異性和反應(yīng)性的相對效應(yīng)方面得出，在其他條件相同的情況下，4 種量表中的任何一種都可以用來檢測疼痛的變化，但當(dāng)需要特別敏感的疼痛強(qiáng)度測量時(shí)，NRS 和VAS 可能會被首先考慮。此外，也有研究通過比較NRS、VAS、VDS 發(fā)現(xiàn)，NRS的反應(yīng)性和可比性明顯高于另外兩者［16］，因此，基于其他考慮，研究人員可能會在許多設(shè)置中選擇NRS 而不是VAS。然而KIM 等［22］的研究提到，由于存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙而無法描述疼痛的患者，所以無法預(yù)測這些人的HSP。未來的研究應(yīng)設(shè)計(jì)出一種評估認(rèn)知障礙患者肩痛的方法。

1.3 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能 障 礙 指 數(shù)（shoulder pain and disability index，SPAID）是一種自我評估工具，該評分系統(tǒng)最大特點(diǎn)是主觀問卷式，包括13 個(gè)問題，由5 個(gè)疼痛問題和8個(gè)功能問題組成，問題的答案是開放式的，答案是一條標(biāo)有兩個(gè)極端的橫線，患者根據(jù)自身情況在橫線上畫出位置，每個(gè)問題均使用VAS方式評分，通過公式換算，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)疼痛功能障礙程度越重，0分為正常［14］。它是一種有效記錄患者因肩痛引起的疼痛和能力喪失的工具，特別是與NRS 結(jié)合使用時(shí)，SPADI 總分也可作為肌腱套撕裂所致的慢性疼痛患者神經(jīng)性疼痛的預(yù)后因素［23］。該量表篇幅短，易于理解，完成及評分時(shí)間不超過5 min，對時(shí)間較短的臨床醫(yī)生具有一定的參考價(jià)值。由于不同國家的文化差異，許多國家都對本國譯版的可靠性或反應(yīng)性進(jìn)行了研究，中國也不例外。YAO 等［24］對中文版SPADI 的心理測量特性進(jìn)行了評估，得出它是有效和可靠的，可用于測量漢語患者肩痛的疼痛和殘疾程度。WANG等［25］在癥狀性肩痛上也得出相同的結(jié)論。目前國內(nèi)外已有研究者應(yīng)用SPAID 評估HSP患者的肩部疼痛和殘疾程度［22］。然而CLAUSEN等［26］發(fā)現(xiàn)，在肩峰下撞擊綜合征患者中存在盂肱力量和主動外展活動度的明顯缺陷，而SPADI 評分主要反映疼痛程度，而不是肩峰下撞擊綜合征患者的肌力和關(guān)節(jié)活動度損傷，因此，用SPADI評估因肩峰下撞擊綜合征導(dǎo)致肩部疼痛的卒中患者可能存在不足。

1.4 ShoulderQShoulderQ 是一種系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的工具，專門用于獲得性腦損傷人群。在一群可能難以完成問卷的獲得性腦損傷患者［60%有認(rèn)知和（或）溝通缺陷］中進(jìn)行的心理測量評估顯示，ShoulderQ的重測信度均為中等［27］。它包括語言和視覺圖形評分量表問題，簡單地為卒中后的語言/視覺空間缺陷患者提供。ShoulderQ旨在評估有認(rèn)知和溝通障礙的偏癱患者的肩關(guān)節(jié)疼痛［28-29］。

1.5 卒中后面部疼痛量表補(bǔ)充縱向數(shù)值疼痛評定量表（NPRS-FPS）人們提倡將縱向疼痛數(shù)值評定量表（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）和面部疼痛量表（Face Pain Scale，F(xiàn)PS）相結(jié)合來測量卒中后的疼痛。NPRS 比VAS 更實(shí)用、易于管理和記錄，不需要清晰的視覺、靈巧度、紙或筆。FPS 由6 種不同的面部表情組成，從微笑到哭泣，去表達(dá)不同的疼痛強(qiáng)度，使用簡單、直觀，不同年齡段的人都易于理解［16］。NPRS-FPS 的可靠性相當(dāng)高，具有更好的敏感性，提供了更準(zhǔn)確的疼痛評估，相比口頭評分量表，穩(wěn)定性更高，隨時(shí)間變化不大。CHUANG等［17］研究表明，測量卒中后疼痛的垂直NPRS-FRS 的最小真實(shí)差異為1.87，且NPRS-FPS 的相對可靠性在右側(cè)腦損傷患者中似乎優(yōu)于左側(cè)腦損傷患者，不過該實(shí)驗(yàn)也有局限性：參與者的疼痛強(qiáng)度從無疼痛到中度疼痛不等，只檢查了少數(shù)無疼痛到中度疼痛的參與者，不能代表卒中患者的一般人群，所以，由于其排除標(biāo)準(zhǔn)，該結(jié)果不能推廣到有認(rèn)知缺陷的卒中患者中。

2 肩關(guān)節(jié)軟組織觸診法

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation，GHS）是偏癱肩痛的常見病因之一，表現(xiàn)為肱骨頭自肩關(guān)節(jié)盂向前、向下滑動，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，臨床上常采用肩部觸診初步評估患者是否有肩關(guān)節(jié)半脫位，且指診法的可信度和有效性已被證實(shí)［29］。操作方法：患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，操作者用示指去測量患側(cè)肩峰與肱骨頭上緣的距離，診斷界限為半個(gè)橫指，以可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。指診法因操作容易、判斷快速的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用于評估HSP 患者是否存在GHS［30-31，45］。然而，這種方法較適用于GHS的初步判斷，對于有陽性體征或體征不明顯的患者，判斷不明時(shí)則會選擇X 線進(jìn)一步明確，再有指診法受患者肩部肌肉的發(fā)達(dá)程度、緊張狀態(tài)以及檢查者手指粗細(xì)、觸診力度不均勻等因素的影響，檢查結(jié)果可能存在誤差，且指診法缺乏檢測GHS 早期癥狀或輕微半脫位的敏感性［45］，所以，臨床常會選擇精確度的X線明確診斷GHS。

3 肩關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度

關(guān)節(jié)活動度是評定肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和功能程度的常用重要指標(biāo)。卒中患者偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)活動度在卒中發(fā)作后的第1周內(nèi)出現(xiàn)下降，并在最初幾個(gè)月內(nèi)趨于惡化［35］?；顒有蕴弁丛u估能使HSP患者的疼痛得到有效重視，有利于提高患者的疼痛管理質(zhì)量［8］。由于卒中患者的偏癱側(cè)上肢往往存在功能障礙及肌力下降問題，所以通常無法很好地完成肩關(guān)節(jié)主動活動，因此，被動關(guān)節(jié)活動度（passive range of motion，PROM）相對于主動關(guān)節(jié)活動度更具有客觀性和可靠性。研究發(fā)現(xiàn)，偏癱側(cè)疼痛會導(dǎo)致肩部（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸）相應(yīng)方向關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）受限［22］，所以，通常采用量角器測量卒中患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)這5 個(gè)方向的被動活動度，量角器由一個(gè)固定臂及一個(gè)普通長度尺（移動臂）組成，兩臂的交點(diǎn)為軸心。測量方法：患者取立位、坐位或仰臥位，以肩關(guān)節(jié)起始位為0°記錄；正?；顒臃秶和庹?0°，前屈70°～90°，后伸40°～45°，外旋45°～0°，內(nèi)旋45°～70°［32］。在患者剛出現(xiàn)疼痛時(shí)記錄度數(shù)，研究員常測兩次取平均值。周媚媚等［32］的研究指出，腦卒中早期偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)5個(gè)方向的被動活動度之間有明顯相關(guān)性，尤其在被動外旋上。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)被動活動范圍的減少（尤其是外展時(shí)）已證明會增加HSP 的風(fēng)險(xiǎn)［33］，所以，必須進(jìn)行正確的肩部被動運(yùn)動范圍運(yùn)動（passive range of motion exercise，PROME），以最大限度地減少HSP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。許多偏癱患者活動手臂的能力有限，對這些人來說，患臂PROME 成為維持肩部活動、防止肌肉攣縮、減輕疼痛的主要手段［33］。

4 影像學(xué)方法

4.1 關(guān)節(jié)腔造影關(guān)節(jié)腔造影（arthrography）測量包括關(guān)節(jié)囊體積和形態(tài)，臨床上常被用來評估患者是否具有粘連性囊炎或肩袖損傷。正常情況下關(guān)節(jié)腔體積＞10 mL，關(guān)節(jié)囊邊緣輪廓光滑，存在腋窩隱窩，關(guān)節(jié)腔造影顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)變化［34］。若向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入的空氣＜10 mL，則可對粘連性囊炎作出明確診斷，與粘連性囊炎相關(guān)的其他關(guān)節(jié)內(nèi)改變包括腋窩隱窩減少或缺失和囊膜邊緣不規(guī)則。CHENG 等［35］研究得出，超聲關(guān)節(jié)造影診斷粘連性囊炎的敏感性分別為關(guān)節(jié)填充缺損（91.1%）、滑膜樣異常（75.6%）、肩胛部韌帶增厚＞3 mm（64.4%）、下囊增厚＞3.5 mm（66.7%）。丁國勇等［36］通過MR平掃和MR間接造影對粘連性囊炎的診斷發(fā)現(xiàn)，后者能夠顯示滑膜增生、韌帶增厚、關(guān)節(jié)間隙脂肪墊渾濁征，具有明確的診斷優(yōu)勢。王志斌等［37］發(fā)現(xiàn)，相比MRI和超聲，肩關(guān)節(jié)造影對于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型肩袖損傷有較高的檢出率和準(zhǔn)確性。造影劑從盂肱關(guān)節(jié)囊滲漏提示肩袖撕裂，關(guān)節(jié)造影對肩袖撕裂的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99%［34］，所以，它被認(rèn)為是診斷肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)。OMOUMI等［38］研究發(fā)現(xiàn)，CT 和MR 關(guān)節(jié)造影在評估肩袖撕裂具有相似的診斷性能，幾乎完全一致。一項(xiàng)meta 分析證實(shí)了超聲、MRI和MR關(guān)節(jié)造影在肩關(guān)節(jié)疼痛患者的全層肩袖撕裂特征上具有相似的高度準(zhǔn)確性，在考慮準(zhǔn)確性、成本和安全性時(shí)，超聲則是最佳選擇［39］。劉圣源等［40］的研究指出，常規(guī)MRI異常時(shí)再行MR關(guān)節(jié)造影能顯示的額外陽性信息很少，這類患者可不做MR關(guān)節(jié)造影；常規(guī)MRI為陰性患者再行MR關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)額外異常結(jié)果。雖然關(guān)節(jié)造影是評估偏癱患者肩關(guān)節(jié)變化的有力診斷工具，然而，由于該技術(shù)耗時(shí)較長、價(jià)格昂貴，需注射造影劑，具有創(chuàng)傷性，可能會引起術(shù)后不適，且關(guān)節(jié)造影可能會漏掉部分法氏囊側(cè)肌腱撕裂，以及其他可以在MR成像中識別的軟組織疾?。?4］，所以，它在臨床中作為常規(guī)檢查存在一定的局限性［41］。

4.2 X線攝影X線常用來評估HSP患者是否存在肩關(guān)節(jié)半脫位［42-43］，通過對比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X 線片，以確定肩關(guān)節(jié)半脫位和其他表現(xiàn)。X 線評估肩關(guān)節(jié)半脫位的測量方法［44］：在肩部X線片正側(cè)位上，對比兩側(cè)肩峰外端下緣和肱骨頭中點(diǎn)水平線的垂直距離，患側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙（acromio humeral interval，AHI）值＞14 mm 或患側(cè)AHI 值＞健側(cè)10 mm則可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位［42］。然而X線無法評定肩關(guān)節(jié)是否存在軟組織損傷，僅能發(fā)現(xiàn)有無半位和骨性結(jié)構(gòu)的改變，所以用來評估由軟組織損傷引起的HSP 存在嚴(yán)重不足［45］。X 線在評估肩關(guān)節(jié)半脫位上被認(rèn)為是客觀的，具有很高的可靠性和有效性，但成本、時(shí)間和輻射固有風(fēng)險(xiǎn)等問題限制了其在臨床環(huán)境中的應(yīng)用。

4.3 磁共振成像磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的軟組織分辨率，有多方位切層、多脈沖成像的能力，無創(chuàng)且沒有X 線電離輻射，不需要打造影劑，同時(shí)MRI 對肩關(guān)節(jié)周圍的骨骼、韌帶、肌肉等組織的診斷均有較多優(yōu)勢，所以，MRI 已廣泛用于評估HSP。MRI 能夠顯示盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退行性變、肩峰下/三角肌下滑囊炎和岡上肌腱炎［46］。在評估患者肩部肌腱套撕裂的大小和位置上，MRI也具有較高的敏感性和特異性（91.1%）［47］。POMPA 等［48］通過增強(qiáng)MRI 檢測到HSP 患者在囊膜增厚以及滑膜囊增強(qiáng)和盂肱腔積液上具有較高的發(fā)生率，這些炎癥異常提示粘連性囊炎。TáVORA等［49］

評估了偏癱側(cè)和對側(cè)無癥狀肩部的MRI和X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，MRI對于滑膜囊增厚、滑膜囊強(qiáng)化和肩袖間隙強(qiáng)化的異常表現(xiàn)更為常見。張立寧等［5］的研究提示，肩關(guān)節(jié)攣縮的HSP患者通過MRI顯示出更為嚴(yán)重的軟組織和軟骨損傷，建議患者盡早預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)攣縮。吳龍等［50］通過MRI觀察HSP患者腋囊形態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，MRI-T2WI 脂肪抑制技術(shù)對偏癱肩后肩周炎診斷具有特征性價(jià)值，并發(fā)現(xiàn)腋囊厚度可能是限制肩關(guān)節(jié)活動度的重要因素。雖然MRI擁有許多優(yōu)勢，更有人認(rèn)為應(yīng)將MRI作為HSP首選的檢查方法［30］，但HSP患者由于肩痛導(dǎo)致活動受限不能配合做出正常體位，以至于MRI不能動態(tài)評估某些部位損傷，且耗時(shí)長，花費(fèi)高，所以MRI一般不推薦作為評估HSP的首選［36］。

4.4 肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasound）超聲檢查是一種相對成熟的評估偏癱肩部的工具［30］，它可以在不暴露于電離輻射的情況下進(jìn)行連續(xù)測量，可以用便攜式掃描儀在床邊完成，可以直接測量距離，不需要校正射線放大率，同時(shí)可以診斷并發(fā)的軟組織損傷，對微小病變的敏感性也較高［10，35］。它 在 評 估GHS 方 面 也 具 有 重 要 的 優(yōu) 勢［10，29，51］，KUMAR 等［29］通過比較超聲和指診法測量GHS 得出結(jié)論，超聲可以檢測到輕微的不對稱（0.5 cm），在識別輕微GHS 上比指診法更具優(yōu)勢。此外，肌肉骨骼超聲在評估軟組織病理改變上具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，所以，一些研究使用超聲評估HSP患者肩部軟組織損傷，包括肩袖肌腱疾病、岡上肌腱病變［23］、肱二頭肌肌腱炎［10，23，36］、滑囊炎［52］、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎［23］。吳順林等［53］通過對存在軟組織病變的HSP患者進(jìn)行X 線和超聲對比發(fā)現(xiàn)，實(shí)施超聲診斷十分可行，診斷率高于X 線，同時(shí)具備很好的重復(fù)性。KORKMAZ等［10］研究發(fā)現(xiàn)，超聲對肩部軟組織病變的評估，特別是對運(yùn)動功能和睡眠質(zhì)量較差的老年患者，可提供更有建設(shè)性和個(gè)性化的康復(fù)應(yīng)用。有研究提出超聲雖在檢測肩袖破裂方面具有較高的靈敏度和特異性，但超聲在確定破裂尺寸方面仍有局限性，尤其是在病變微小的情況下［54］。超聲也可對運(yùn)動功能水平下降［36-37］、肌張力異常［6］、臂叢神經(jīng)損傷［55］等上述HSP 病理生理機(jī)制進(jìn)行早期評估。因此，正是由于超聲設(shè)備方便易攜、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉，可在關(guān)節(jié)活動下動態(tài)評估，必要時(shí)可與對側(cè)同時(shí)作對照研究，患者的可及性也較好，所以，目前認(rèn)為超聲是檢查偏癱患者肩部病變的首選方法［41］。

5 結(jié)論與展望

由于HSP 的病因十分復(fù)雜，國內(nèi)外學(xué)者探索的腳步從未止歇，雖然繁多的評估方法代表著人們的重視程度，但同時(shí)也給醫(yī)學(xué)研究的討論帶來困難，目前世界上還沒有一個(gè)綜合性、系統(tǒng)性的針對HSP 患者肩關(guān)節(jié)功能的評估方法。我們往往推薦多種評估方法聯(lián)合使用，獲得更為準(zhǔn)確、可靠的評估結(jié)果，但這些方法仍存在一定缺陷，還需要大量的研究進(jìn)一步證實(shí)。隨著人類對HSP 的不斷深入研究，相信終有一天能夠準(zhǔn)確地選出合適的方法評估偏癱患者，從而防治HSP，減輕患者痛苦，使其重拾生活信心與希望。