血管內治療對不同病變性質急性基底動脈閉塞患者預后的影響

陳科春 吳秋義 周 寅 張雯君 肖國棟 劉慧慧

1）蘇州大學附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 2156002）蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004

急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）是一種嚴重威脅生命的卒中類型，盡管已有靜脈溶栓藥物應用和現(xiàn)代的血管內治療措施，病死率、致殘率仍極高［1-2］。鑒于ABAO極差的臨床結局，盡管ABAO的血管內治療目前未取得類似前循環(huán)大血管閉塞的隨機研究結果［3-5］，血管內治療在臨床實踐中仍然認為是有效的［6］，也得到了專家共識的推薦［7］。最新的ABAO血管內治療隨機研究［8-9］未能證實血管內治療較藥物治療的顯著優(yōu)勢，哪一類型的ABAO患者能夠在血管內治療中獲益有待進一步的研究。國內外對于不同機制導致的ABAO血管內治療的研究，得出了不同的結果［10-11］。急性基底動脈閉塞的常見類型是慢性狹窄基礎的急性閉塞和無狹窄基礎的急性閉塞，本研究通過分析術前有無基底動脈狹窄（basilar artery stenosis，BAS），分BAS 和無BAS 兩種病變性質導致的ABAO，對比兩者的臨床資料，分析兩種閉塞類型對預后結局的影響，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017-11—2021-11蘇州大學附屬張家港醫(yī)院（31例）和蘇州大學附屬第二醫(yī)院（50例）行血管內治療的后循環(huán)急性基底動脈閉塞性腦卒中81例患者的臨床資料。其中男58例，女23例，中位年齡65（7～55）歲。納入標準：（1）術前經CTA、DSA證實的急性基底動脈主干閉塞，術前CT排除腦出血。（2）術前NIHSS＞6分，發(fā)病-穿刺時間＜24 h或最后正常時間-穿刺時間＜24 h。（3）患者家屬同意行血管內介入治療。排除標準：（1）術前pc-ASPECTS＜6分。（2）術前CT顯示小腦大面積梗死伴腦水腫者及腦積水者。（3）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin’s scale，mRS）≥2分者。（4）隨訪資料不全者。

1.2 資料收集方法收集入組患者的人口學資料（性別、年齡）及既往病史，入院NHISS 評分，術前pc-ASPECTS評分，靜脈溶栓，手術方式，病變部位，側支循環(huán)情況、再灌注mTICI分級，發(fā)病、穿刺、再通時間節(jié)點及基線血壓、血凝、生化等資料，隨訪90 d mRS，術后癥狀性顱內出血，90 d 內死亡。主要結局：90 d mRS（0～2）為預后良好，90 d mRS（0～3）為預后有利。次要結局：90 d內全因死亡，癥狀性顱內出血：術后CT見出血轉化且臨床癥狀加重（NIHSS增加≥4分）［12］。

1.3 手術方法術前根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］要求，如符合靜脈溶栓指征，給予標準劑量rt-PA靜脈溶栓后橋接血管內治療，如溶栓禁忌或家屬拒絕溶栓，直接血管內治療。術前常規(guī)腦血管造影，明確病變血管部位、路徑、側支循環(huán)、后交通代償情況等，應用可回收支架拉栓或中間導管抽吸或抽拉結合等技術開通閉塞血管，如殘余狹窄無法維持血流，允許補救性血管成形術（球囊擴張或支架植入）或動脈內給藥（rt-PA、尿激酶、替羅非班）。記錄穿刺、再通時間節(jié)點，再灌注mTICI 分級。根據術中拉栓或抽吸后血管有無狹窄情況明確ABAO的病變性質，無BAS患者、合并BAS患者（圖1）。

圖1 A、B:無BAS患者術前后DSA；C、D：合并BAS患者術前后DSAFigure 1 A-B：DSA before and after surgery in patients without BAS；C-D：DSA before and after surgery in patients with BAS

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位值（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用單因素和校正多因素Logistic回歸模型分析自變量與臨床結局的關系，計算比值比（OR值）及95%可信區(qū)間（95%CI），校正因素為基線比較有統(tǒng)計學差異的變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床基線資料比較共納入BAS患者56例，無BAS患者25例，2組患者在兩家醫(yī)院的分布為（19/12 vs 37/13，P=0.229），具有可比性。2組患者性別差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BAS 組高血脂比例（25%vs 0，P=0.004）、吸煙比例（53.6%vs 24.0%，P=0.013）、入院低密度脂蛋白［2.96（2.60～3.59）vs 2.62（1.91～2.75），P=0.006］高于無BAS組，BAS組的pc-ASPECTS評分低于無BAS 患者［7（6～8）vs 8（7～8），P=0.01］。見表1。

表1 2組患者的臨床、影像基線資料比較Table 1 Comparison of clinical and imaging baseline data between the two groups

2.2 2 組患者手術情況比較采用血管內成形術BAS 患 者 高 于 無BAS 患 者（33.9% vs 8.0%，P=0.014）。2 組的手術方式、術后mTICI 2b-3 比例、病變血管部位、穿刺-復流時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operation between two groups

2.3 2 組預后結局比較經校正性別、年齡、吸煙、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、術后mTICI 2b～3 比例等因素后，BAS 組相比無BAS 組，90 d 良好預后mRS（0～2）更低OR=0.20，95% CI：0.40～0.96，P=0.044，90 d有利預后mRS（0～3）、癥狀性顱內出血、90 d內死亡2組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者預后結局比較Table 3 Comparison of prognosis between two groups

2.4 BAS組血管內成形術亞組的預后比較基底動脈狹窄BAS組內，根據有無血管內成形術亞組比較，校正后顯示：90 d 良好預后比例、癥狀性顱內出血、死亡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 BAS組血管內成形術亞組的預后比較Table 4 Comparison of the prognosis of intravascular angioplasty subgroups in BAS

3 討論

本研究顯示，不同病變性質導致的急性基底動脈閉塞血管內治療有不同的預后結局，合并BAS 組患者的90 d 良好預后率低于無BAS 組患者，而癥狀性顱內出血、死亡未顯示出顯著差異。分析入組的病例，BAS 組的發(fā)病-復流時間偏長365 min（274～541）vs 293 min（240～435），成 功 再 灌 注 率 偏 低（78.6% vs 84.0%），雖無統(tǒng)計學差異，可能和合并BAS的閉塞的病因相對復雜，如繼發(fā)原位血栓、串聯(lián)病變動脈-動脈栓塞、低灌注等，手術后容易再閉塞及反復血栓形成，加大了手術的難度和復雜性，可能會造成復流時間延長、再灌注率偏低。

2018年急性缺血性卒中救治指南的強力推薦［14-15］，前循環(huán)大血管閉塞的血管內治療已成為標準治療方式，研究表明前循環(huán)急性大動脈閉塞患者中不同病變亞型的臨床預后和死亡無顯著差異［16］，而后循環(huán)相對于前循環(huán)有著不同的解剖和病理特點，病變性質和病因亞型的比例較前循環(huán)不同，2019年BEST研究［8］入組的取栓患者中56%為大動脈粥樣硬化，2020 年BASILAR研究［17］入組的取栓患者中動脈粥樣硬化比例達64.6%，其中絕大部分合并有基底動脈狹窄，現(xiàn)代取栓技術對于動脈粥樣硬化狹窄病變往往無法實現(xiàn)一把通，需要補救性血管成形術或動脈內給藥，參照前循環(huán)的經驗過多的血管內操作是臨床預后差的高危因素［18］，很大比例的狹窄繼發(fā)閉塞患者的手術過程血管內操作過多，這或許是目前ABAO血管內治療的大型隨機研究未得出較藥物治療顯著優(yōu)勢的原因之一。既往的研究將ABAO不同發(fā)病機制分為栓塞和動脈原位血栓［19］，依靠影像學分椎動脈狹窄基礎上動脈-動脈栓塞、無椎動脈狹窄基礎栓塞及原位血栓［11］，及根據TOAST病因分型［20］分動脈粥樣硬化血栓和心源性栓塞［21］，然而基底動脈閉塞病變導致低灌注、累及重要穿支、血栓清除障礙等均是影響疾病嚴重程度的因素，基底動脈先前的狹窄參與了疾病的發(fā)展，故本研究將是否合并基底動脈狹窄分BAS和無BAS組，結果顯示BAS和無BAS2組動脈閉塞部位無顯著差異，BAS組合并椎動脈狹窄更多見，取栓后予殘余狹窄如不能維持血流，則予血管內治療處理，無BAS組支架取栓裝置或抽吸導管容易到位且一把通比例較高，而合并BAS組，支架取栓或抽吸往往無法一次完全清除，殘余狹窄進一步血管內治療手段尚有爭議［22］，我們的亞組分析顯示血管內治療未增加不良預后和死亡，但過多的炒作極易損傷內膜累及腦干穿支，此類患者或許可考慮血管內藥物溶栓或直接血管成形術。

對于ABAO血管內治療的研究證實術前低NIHSS評分、pc-ASPECTS，再通情況、發(fā)病-穿刺時間是良好預后的預測因子［23］，但仍未獲得篩選ABAO血管內治療的標準，正如兩項基底動脈閉塞研究（BEST、BASICS）給我們的啟示，經驗顯示血管內治療在臨床實踐中已成功搶救了大量的ABAO患者［24-25］，如何將血管內治療獲益的那部分ABAO患者盡快的區(qū)分出來是下一步需要研究解決的問題，高級影像的參與篩選可能會有所幫助。我們研究了BAS 和無BAS 患者ABAO，經校正性別、年齡、吸煙、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、成功再灌注等因素顯示，無BAS患者血管內治療較BAS患者更易獲得良好結局，可能會對ABAO患者的取栓策略提供一些參考。本研究主要的局限性在于樣本量較少，且為回顧性研究，為對基底動脈狹窄程度及長度是否影響預后進一步研究，較多病例是否合并BAS為結合術中、術后情況綜合分析所得，本研究未涉及如何在術前盡快的進行ABAO的病因分類，術中應用微導管“首過效應”［26］可能有助于判斷是否合并狹窄病變，同樣提示急需推廣腦血管健康篩查工作，建立卒中篩查數(shù)據庫，可幫助臨床醫(yī)生救治決策。

在ABAO 患者中，血管閉塞的病變性質可能對血管內治療預后產生影響［27-43］，合并BAS患者的90 d良好預后率低于無BAS患者，而癥狀性顱內出血、死亡組無顯著差別。對于合并BAS的基底動脈閉塞患者，無論是否血管成形術，對預后均無顯著影響。