兒童早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合PDCA 循環(huán)在門診手足口病患兒分診、病情評(píng)估中的應(yīng)用

張宇婧 王梅瓏 郝洪麗 王嘉莉 楊 穎

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院感染科，北京 100020；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部，北京 100020

手足口病是一種由腸道病毒所引起的具有傳染性的疾病，以嬰幼兒最為常見(jiàn)，常見(jiàn)的傳播途徑為密切接觸、飛沫傳播等[1-2]，該疾病具有較強(qiáng)的傳染性且傳播途徑復(fù)雜。大多數(shù)手足口病患兒為輕癥，約7 d便可自行痊愈，但不排除重癥的可能。早期臨床癥狀不典型且病情變化快，會(huì)引發(fā)心肌炎、腦膜炎、肺水腫等現(xiàn)象[3-4]，治療時(shí)間窗短，盡早從普通患者中發(fā)現(xiàn)重癥患者并給予監(jiān)護(hù)治療和生命支持，是降低危重癥發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵[5]。兒童早期預(yù)警評(píng)分能夠從行為意識(shí)、心血管及呼吸系統(tǒng)3 個(gè)方面快速綜合評(píng)估患兒病情，及時(shí)識(shí)別出危重癥或潛在危重癥患兒，提高患兒治療效果[6]。PDCA 循環(huán)包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Acition）4 個(gè)環(huán)節(jié)，是一種兼具標(biāo)準(zhǔn)化與科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系[7]。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）將兒童早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合PDCA 循環(huán)用于感染科門診手足口病患兒的分診與病情評(píng)估中，取得了不錯(cuò)的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年1 月至2021 年7 月我院感染科門診收治的手足口病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《手足口病診療指南（2018 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡1 個(gè)月～14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天性疾?。虎谀X發(fā)育不良、心功能不全等；③發(fā)病前已經(jīng)患有支氣管炎或肺炎。共納入患兒1256 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（628 例）和對(duì)照組（628 例）。對(duì)照組男431 例，女197 例；年齡3 個(gè)月～9 歲，平均（4.75±1.51）歲；患病時(shí)間2～8 d，平均（3.28±0.63）d。觀察組男458 例，女170 例；年齡6 個(gè)月～11 歲，平均（4.52±1.33）歲；患病時(shí)間1～7 d，平均（3.16±0.54）d。兩組基線相關(guān)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。由于兩組對(duì)病情輕重程度的評(píng)價(jià)方式不同，兩組均行常規(guī)病情評(píng)估分診。其中觀察組輕癥616 例、重癥12 例；對(duì)照組輕癥619 例、重癥9 例。兩組疾病嚴(yán)重程度分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的認(rèn)可與支持（倫理編號(hào)：RYS-89077），患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)病情評(píng)估分診與PDCA 循環(huán)模式干預(yù)，根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)、家長(zhǎng)口述和基礎(chǔ)檢查簡(jiǎn)單分為輕癥和重癥，輕癥直接在感染科門診接受治療，重癥聯(lián)系傳染病?？漆t(yī)院接受住院治療。PDCA循環(huán)模式：①計(jì)劃（Plan），由感染科門診護(hù)士長(zhǎng)和具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師組成督查小組，制訂督查標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，制作病情評(píng)估督查表，內(nèi)容包括患兒的姓名、性別、年齡、既往病史、臨床癥狀、當(dāng)前生命體征、心理狀況等多種信息，制訂診療流程與重癥手足口病防治預(yù)案，參照重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選患兒并入住ICU；②實(shí)施（Do），組織感染科門診相關(guān)護(hù)理人員學(xué)習(xí)使用病情評(píng)估督查表的方法、感染科門診手足口病診療流程及防治預(yù)案；③檢查（Check），內(nèi)容包括但不限于護(hù)理人員是否可以準(zhǔn)確區(qū)分出輕癥與重癥并合理分診等；④處理（Acition），首先是護(hù)理人員方面，加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)力度，實(shí)行每天彈性排班制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位排班與換班制度，同時(shí)加強(qiáng)督查力度，提高護(hù)士對(duì)督查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率，逐漸樹(shù)立主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。其次是感染科門診環(huán)境與設(shè)施等客觀問(wèn)題，可以在手足口病高發(fā)時(shí)間段強(qiáng)化感染科門診環(huán)境，設(shè)立專門的標(biāo)識(shí)并開(kāi)設(shè)綠色通道，在顯眼的地方樹(shù)立手足口病健康知識(shí)宣教，提升家長(zhǎng)對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)度。

觀察組加入兒童早期預(yù)警評(píng)分，方式如下：首先由感染科與護(hù)理部接受過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的人員編制評(píng)分表，以實(shí)用性為原則，結(jié)合兒童早期預(yù)警評(píng)分編制適當(dāng)修改，確保適用于手足口病患兒的分診與病情評(píng)估。見(jiàn)表1[9-10]。然后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)手足口病患兒的相關(guān)知識(shí)掌握，并考核通過(guò)后上崗；最后根據(jù)表1 與患兒基本信息進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)應(yīng)采取應(yīng)對(duì)措施。見(jiàn)表2[11]。PDCA 循環(huán)模式干預(yù)與對(duì)照組相同。

表1 兒童早期預(yù)警評(píng)分表

表2 不同兒童早期預(yù)警評(píng)分患兒的應(yīng)對(duì)措施

1.3 觀察指標(biāo)

分析觀察組兒童早期預(yù)警評(píng)分，比較兩組分診與病情評(píng)估情況、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及家長(zhǎng)滿意度。其中病情評(píng)估情況采用合理率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組病情評(píng)估與患兒實(shí)際治療結(jié)果的一致性，合理率=病情評(píng)估合理例數(shù)/總例數(shù)×100%；治療效果比較兩組患兒的總治療時(shí)間、退熱時(shí)間及皮疹、皰疹消退時(shí)間；并發(fā)癥包括皮膚潰瘍、肺炎、心肌炎和腦膜炎；家長(zhǎng)滿意度采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共20 項(xiàng)，內(nèi)容包括病房環(huán)境、護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等，每項(xiàng)1 分，≥12 分為非常滿意，6～＜12 分為基本滿意，＜6 分為不滿意。統(tǒng)計(jì)兩組總滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組兒童早期預(yù)警評(píng)分

觀察組628 例患兒早期預(yù)警評(píng)分結(jié)果顯示，0 分患兒457 例，占比72.77%；評(píng)分1～4 分患兒168 例，占比26.75%，評(píng)分為（2.17±0.96）分；評(píng)分≥5 分患兒3 例，占比0.48%，評(píng)分為（5.28±1.36）分。

2.2 兩組分診與病情評(píng)估情況比較

患兒治愈出院后統(tǒng)計(jì)病情評(píng)估結(jié)果合理率，觀察組合理率為94.59%（594/628），對(duì)照組合理率為85.19%（535/628）。觀察組合理率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.556，P=0.018）。

2.3 兩組治療效果比較

觀察組總治療時(shí)間、退熱時(shí)間以及皮疹、皰疹消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較[d，M（Q）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組家長(zhǎng)滿意度比較

觀察組家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組家長(zhǎng)滿意度比較[例（%）]

3 討論

PDCA 循環(huán)模式包括制訂計(jì)劃、實(shí)施、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并應(yīng)對(duì)，應(yīng)用于門診分診與病情評(píng)估中能夠提高管理質(zhì)量、工作效率與分診合理率[12-13]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在沒(méi)有客觀的病情評(píng)估與分診依據(jù)情況下，常規(guī)方法可能存在分診不準(zhǔn)確的情況，即使加上PDCA 循環(huán)干預(yù)也可能護(hù)理不全面，因此在實(shí)際臨床護(hù)理中還需要應(yīng)用客觀病情評(píng)估方法，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重癥患兒[14-16]。

本研究中，觀察組加入了兒童早期預(yù)警評(píng)分，分析其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)如下：①能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患兒，在入院第一時(shí)間評(píng)估病情并分診，配合科學(xué)預(yù)防措施提高治療效果。在孫倩萊等[17]研究中，手足口病患兒死亡率約為萬(wàn)分之四，從患病到死亡時(shí)間1～5 d，患病早期采取積極措施干預(yù)便能夠降低死亡率。②能夠顯著提高醫(yī)療資源利用率。兒童手足口病高發(fā)期人力與物力短缺是常事，如果醫(yī)療資源無(wú)法科學(xué)合理分配，則會(huì)加劇資源短缺嚴(yán)重程度。兒童早期預(yù)警評(píng)分有助于優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療資源分配，減少資源浪費(fèi)，大大提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)手足口病高發(fā)期的能力[18-19]。③有助于提高護(hù)理人員其工作能力與效率。兒童早期預(yù)警評(píng)分具有簡(jiǎn)單、科學(xué)、容易操作等優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理人員可以依據(jù)評(píng)分表分診，有針對(duì)性給予家長(zhǎng)專業(yè)指導(dǎo)，進(jìn)而提高門診整體工作效率，為患兒及家長(zhǎng)提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[15，20-21]。④提高患兒及家長(zhǎng)依從性和滿意度。兒童早期預(yù)警評(píng)分能夠充分利用就診等待時(shí)間，對(duì)于病情較輕患兒家長(zhǎng)則能夠有效緩解其負(fù)性情緒，提高依從性[22-25]，對(duì)于病情較重的患兒則能夠優(yōu)先就診，從心理上給予家長(zhǎng)安慰，提高其滿意度。相關(guān)研究也顯示，兒童早期預(yù)警評(píng)分有助于門診病情評(píng)估，能夠提高患兒家長(zhǎng)滿意度，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系[26-28]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組分診合理率更高，提示早期預(yù)警評(píng)分使得患兒病情評(píng)估更加準(zhǔn)確，配合PDCA 循環(huán)管理后護(hù)理人員工作效率大大提升。比較兩組總治療時(shí)間、退熱時(shí)間及皮疹、皰疹消退時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組明顯更低，可見(jiàn)早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合PDCA 循環(huán)為患兒爭(zhēng)取到最佳治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組家長(zhǎng)滿意度更高提示早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合PDCA 循環(huán)體現(xiàn)出門診護(hù)理工作的規(guī)范與細(xì)致，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)也使家長(zhǎng)感受更佳，加之入院后第一時(shí)間為患兒進(jìn)行病情評(píng)估與分診，也幫助家長(zhǎng)及時(shí)了解患兒病情，減輕負(fù)性情緒，對(duì)護(hù)理工作更加滿意并積極配合。