李大可基于痰飲水氣病理論論治緩解性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫經(jīng)驗(yàn)

孫梓睿 李大可 王詩源

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014

緩解性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）臨床上較為罕見，目前該病的發(fā)病率僅為0.09%[1]，該病在臨床上有以下幾大特征：①老年男性多見，發(fā)病年齡大多>50 歲[2]；②急性多發(fā)性關(guān)節(jié)滑膜的炎癥伴四肢末端凹陷性水腫[3]；③類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性；④無骨質(zhì)破壞[4-5]；⑤對(duì)小劑量（10 mg qd）糖皮質(zhì)激素有效；⑥大多癥狀可在6～18 個(gè)月內(nèi)緩解，一些可發(fā)展為典型的風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等[5-6]。該病病因尚未明確，可能與環(huán)境、感染、遺傳、季節(jié)、神經(jīng)傳導(dǎo)功能紊亂、血管內(nèi)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子升高等因素有關(guān)[2，4，7]。RS3PE 的常規(guī)治療方案通常包括非甾體抗炎藥、水楊酸鹽、羥氯喹、阿司匹林和糖皮質(zhì)激素[8]。目前的資料普遍支持口服糖皮質(zhì)激素所謂最初和最有效的治療方式，平均治療時(shí)間為18 個(gè)月[9-10]，其他的治療方案有助于病情緩解[11]，目前生物制劑治療本病的相關(guān)報(bào)道罕見，無伴發(fā)腫瘤等疾病的患者預(yù)后較好[12]。李大可教授，醫(yī)學(xué)博士，從醫(yī)近30 年，任山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書等，參與科研課題10 余項(xiàng)。李教授基于痰飲水氣病理論，認(rèn)為本病病機(jī)為肺氣失宣，風(fēng)水相搏；脾失健運(yùn)，水濕不化；腎陽不足，氣化不利；三焦失司，水氣不布。治療上宣肺利水布津液，健脾祛濕利運(yùn)化，溫補(bǔ)腎陽助氣化，調(diào)理三焦暢水道。

1 病因病機(jī)

針對(duì)RS3PE 綜合征，中醫(yī)上尚未存在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，亦沒有專門的病名，現(xiàn)代醫(yī)家把RS3PE 綜合征大多歸為“痹證”范疇，但李教授深討病機(jī)，認(rèn)為本病可從痰飲水氣病角度論治。肺主宣發(fā)，疏導(dǎo)發(fā)散輸布津液，并將其運(yùn)行于周身，脾主四肢，運(yùn)化水濕，將吸收的精微物質(zhì)輸送于全身，腎為水臟，人體的水液排泄和吸收有賴于腎陽的氣化作用，并通過肺的宣發(fā)和脾的運(yùn)化來完成，若脾土虛衰不能制約腎水，“土虛水侮”，水液代謝失調(diào)亦可見肢端水腫[13-17]。另三焦為“決瀆之官”，主一身水氣之運(yùn)行，若三焦失司，亦見此癥。李教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)認(rèn)為其形成與肺、脾、腎、三焦運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液痰飲功能失職密切相關(guān)。

1.1 肺氣失宣，風(fēng)水相搏

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”本病發(fā)病年齡多為老年人，正氣不足，外邪易乘虛侵襲。肺主氣，司呼吸，主毛竅司開闔，宣衛(wèi)于體表。李教授指出肺衛(wèi)在痰飲水氣病是否形成中占據(jù)重要地位。肺為嬌臟，易感外邪，若外感風(fēng)寒濕邪，肌膚腠理阻塞不通，肺氣失調(diào)，失于宣行，宣發(fā)升降功能受限，影響水液布散，水濕積聚于皮毛孔竅，故發(fā)為水腫；亦或肺氣清肅、下降不能，水液無以下輸膀胱，結(jié)聚于內(nèi)，水腫難消；久滯不暢易形成痰飲水氣等有形之邪，阻滯關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周圍組織的腫脹等，與痹證存在頑痰積飲頗有類似，臨床上常見RS3PE 綜合征患者存在關(guān)節(jié)等處的硬性結(jié)節(jié)或者在腫脹關(guān)節(jié)處的彩超可見腱鞘囊腫等癥；邪客肌表，衛(wèi)陽被遏，防御屏障功能受限，衛(wèi)不能外固，營(yíng)不能內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，故肢節(jié)疼痛。

1.2 脾失健運(yùn)，水濕不化

脾在人體津液代謝過程中起著舉足輕重的作用，如《景岳全書·腫脹》云：“水惟畏土，故其制在脾。”[18]脾主運(yùn)化，主升清，調(diào)節(jié)人體內(nèi)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和排泄。且三焦中脾胃居中焦，上焦心肺和下焦肝腎的上通下達(dá)有賴于中焦脾胃的氣機(jī)轉(zhuǎn)輸；若脾氣不足或脾陽虛衰，推動(dòng)和調(diào)控作用減弱，氣化無力進(jìn)行，或氣機(jī)疏通或發(fā)散不利，氣化受阻，均可引起人體內(nèi)津液的輸布、排泄障礙，形成水濕等病理產(chǎn)物；脾惡濕而喜燥，濕邪外襲，困脾傷陽，致脾失健運(yùn)，正如周迎春教授認(rèn)為“陽衰土濕”是影響痰飲病的關(guān)鍵因素[19]，另脾陽虛陷，易中外邪，四肢經(jīng)絡(luò)拘攣，故發(fā)疼痛；亦或脾虛則土不制水而反克，即“土虛水侮”，導(dǎo)致脾運(yùn)化失職，人體吸收的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化失常，統(tǒng)攝無權(quán)，精微失斂，滋生內(nèi)濕，水濕留滯于四肢而見四肢末端水腫；濕邪偏盛，濕有重著、黏滯的特性，濕邪浸淫經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，故四肢腫脹、沉重、麻木。

1.3 腎陽不足，氣化不利

《景岳全書·腫脹》說“蓋水為至陰，故其本在腎”[18]，在調(diào)節(jié)水液代謝紊亂中離不開腎的作用。腎為水臟，主水液，調(diào)節(jié)人體的水液代謝，腎陽虧虛，蒸騰氣化失司，正如《圖書集成·醫(yī)部全錄·腫脹門一·朱震亨心法》云：“水則腎主之，……，惟腎虛不能行水，……，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣。”腎虛則氣化功能不足，氣不足則水不行，水液不布，留滯三焦，滲于肌膚則水腫，李教授發(fā)現(xiàn)本病多見于老年男性，腎陽不足，溫煦氣化力漸日衰，影響水液代謝，故發(fā)水腫，兼見畏寒怕冷陽虛之象，另腎主骨，生髓，若外感寒濕之邪，陰邪傷陽，腎陽不足，筋骨失榮，故骨節(jié)疼痛。

1.4 三焦失司，水氣不布

《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄叭埂彪m為一個(gè)獨(dú)立的臟腑，但與全身的氣機(jī)升降和水液的周始循環(huán)密切相關(guān)，水液代謝雖主要賴以臟腑功能，但仍需走三焦水道完成。“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，一身之氣的上通下達(dá)方可維持人體的正常生理功能。李教授指出三焦失司，水道不暢，津液布散失調(diào)，結(jié)聚于四肢末端則四肢水腫，日久成濕，留滯關(guān)節(jié)，則周身沉重，濕邪凝滯，進(jìn)而又阻滯氣機(jī)，水結(jié)不行，氣水壅閉。

2 辨證論治

2.1 宣肺利水布津液

“肺為水之上源”，通過治肺以復(fù)其宣發(fā)肅降之效，宣行可復(fù)，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，津液得以散布，循氣之上通下達(dá)運(yùn)行周身。若邪襲肺衛(wèi)，侵及腠理，入孔襲肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，則患者主要表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛，四肢末端水腫，無汗出，兼見咳嗽咳痰，色白或黃，脈浮滑數(shù)或脈浮無力，證屬肺氣失宣，水行不利，治以小青龍湯溫肺化飲，宣肺行水；若病屬初期，未及入里，兼見四肢酸楚，為風(fēng)濕在表，治以麻杏苡甘湯加減，現(xiàn)代藥理研究表明，麻杏苡甘湯可以通過抑制血管內(nèi)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而抑制關(guān)節(jié)損傷[20]；若邪郁腠理日久生熱，水谷精微凝結(jié)成痰，兼見發(fā)熱、煩躁，或自覺發(fā)熱，痰黃難咳，為飲郁化熱，治以小青龍加石膏湯或越婢加半夏湯加減；若兼見關(guān)節(jié)隆起部位結(jié)節(jié)，加雷公藤（先煎），痰聚成核，宜用此類辛、苦之品，發(fā)散行氣，祛痰濁之邪，同時(shí)起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用[21]。

2.2 健脾祛濕利運(yùn)化

《素問至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！碧碉嬎疂窠詾殛幮?，陰盛則陽微，若脾陽不足，進(jìn)而影響脾主運(yùn)化之職，飲食物納入不消化，水谷精微歸化不能，聚而為痰飲水濕等有形之邪，兼見泛吐痰涎，納呆脘痞，證屬脾陽虛衰，水飲留滯，治以苓桂術(shù)甘湯加減，有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，苓桂術(shù)甘湯對(duì)慢性滑膜炎確有療效[22]。脾居中焦，為溝通交絡(luò)之臟，脾氣虧虛，上不輸精以養(yǎng)肺，下不助陽以溫腎利水，則患者多表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛，四肢末端凹陷性水腫，手足困重、麻木，嗜臥、胸悶，納呆，苔白膩，脈濡緩，證屬脾失健運(yùn)、水濕不化，治以防己茯苓湯加減，如《金匱要略·水氣病脈證并治》“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，……，防己茯苓湯主之”[23]。若畏寒肢冷，加干姜；若脘腹?jié)M悶，苔厚膩，加蒼術(shù)、薏苡仁；若納呆食少，加砂仁（后下）、神曲。

2.3 溫補(bǔ)腎陽助氣化

《素問水熱穴論》說：“胕腫者，聚水而生病也。”腎為水臟，主水液的輸布和排泄，水寒之邪侵及腎陽，影響腎陽氣化功能，則臨床上多表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛，四肢末端水腫，夜尿頻多，腰脊疼痛，舌質(zhì)暗淡，脈沉緩無力，證屬腎陽不足，氣化不利，治以五苓散加減，如《張氏醫(yī)通》云：“身體疼痛及重者，濕也，五苓散汗之?！比敉飧泻疂瘢瑩p及腎陽，失于溫煦，則多可見畏寒肢冷，神疲怯弱，加肉桂、附子（先煎），附子既可溫中扶陽，又可取通經(jīng)絡(luò)之意，另外現(xiàn)代藥理研究表明附子中含有雙酯二萜類烏頭堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效，對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛有良好療效[24]。腎主骨，生髓，腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)，則可見腰膝酸痛，加淫羊藿、仙茅；若小便清長(zhǎng)量多，加菟絲子、補(bǔ)骨脂；若神疲嗜睡、泛惡，加黃連、姜半夏、姜竹茹。

2.4 調(diào)理三焦暢水道

《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也?！比怪ǖ劳ㄕ{(diào)順達(dá)，方可氣行順暢，氣順方能水行，水谷精微循經(jīng)濡潤(rùn)灌溉周身，若三焦氣道閉塞不暢，氣不能行，水飲停積，留滯為痰，則臨床上多表現(xiàn)為四肢水腫，骨節(jié)沉重?zé)o力，或胸悶泛惡，尿少或小便不利，舌胖大、黯淡，苔膩或有裂紋，脈弦滑或沉，證屬水氣壅閉，方選枳術(shù)湯加減，另有研究表明，枳術(shù)湯對(duì)改善關(guān)節(jié)腫脹疼痛麻木頗有療效[25]。若水飲膠結(jié)，久聚成痰，兼見皮下硬結(jié)，脘腹痞滿，舌苔厚膩或有齒痕，為飲停聚痰，方選三仁湯加減。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62 歲，初診：2020 年12 月21 日，就診于山東省中醫(yī)院。主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛伴雙腕及雙踝關(guān)節(jié)腫脹5 月余?；颊? 個(gè)月前因無明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、右肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)疼痛，雙腕及雙踝關(guān)節(jié)腫脹，伴雙上肢麻木，1 個(gè)月前晨起時(shí)感手腕部僵硬，持續(xù)約10 min，近2 個(gè)月癥狀反復(fù)，偶有咳嗽，痰多色白，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。入院后查：紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、C 反應(yīng)蛋白：（-）。結(jié)合患者臨床資料，診斷為RS3PE 綜合征。治療以溫肺化飲、通絡(luò)止痛為主要治療原則。方選小青龍湯加減，處方：麻黃（先煎）9 g、白芍20 g、干姜9 g、甘草6 g、桂枝12 g、清半夏9 g、鹽車前子30 g、桑枝30 g、穿山龍30 g、雷公藤15 g。3 劑，水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。3 d 后，患者雙手腕、雙肘關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，腫脹稍緩解，伴雙上肢麻木。完善胃腸鏡檢查排除消化道腫瘤，加用甲潑尼龍片8 mg qd 抗炎。治療3 周后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

二診：2021 年6 月2 日，患者出現(xiàn)雙手腕腫痛再次就診，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，右手腕觸及一不可移動(dòng)結(jié)節(jié)，按之壓痛，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，遠(yuǎn)端指節(jié)麻木，握拳不利，晨僵大于半天，近日患者進(jìn)食涼稀粥后，腹脹腸鳴，納眠可，小便正常，大便質(zhì)稀，日3～4 次。舌淡胖，苔白膩，寸脈浮，關(guān)尺脈弦滑?；颊咭騻€(gè)人原因拒絕激素類藥物治療，故治療上易方：防己15 g、黃芪30 g、桂枝12 g、茯苓20 g、炙甘草5 g、豬苓30 g、絡(luò)石藤20 g、白術(shù)20 g、厚樸15 g、柴胡15 g、雷公藤15 g。水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。7 付后，患者諸關(guān)節(jié)腫脹明顯緩解，仍有硬結(jié)，定期門診復(fù)診。

三診：2021 年7 月10 日，患者關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)，易方：黃芪、豬苓各30 g，絡(luò)石藤、白術(shù)、茯苓各20 g，防己、厚樸、柴胡、天麻各15 g，桂枝、川芎各12 g，炙甘草5 g。水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。7 付后，患者癥狀平穩(wěn)，未再復(fù)發(fā)。

按語：本例患者初診時(shí)，多關(guān)節(jié)疼痛，四肢末端水腫，舌淡暗，苔白膩，脈沉緩，結(jié)合四診信息，證屬肺氣失宣，飲留四肢，以溫肺化飲、通絡(luò)止痛為治則，方選小青龍湯加減，方中麻黃、桂枝為君，麻黃宣肺解表，配以桂枝，發(fā)散風(fēng)寒；干姜為臣，溫肺化飲；佐以半夏燥濕化痰；白芍防止發(fā)散太過；鹽車前子燥濕健脾、通利水道，改善水濕停滯之水腫；桑枝、穿山龍祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)；雷公藤又可活血通絡(luò)，取“血不利則為水”之意，甘草兼為佐使，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者腫脹甚，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，手足困重，近期又進(jìn)食涼稀粥，陽氣虛寒，無以溫中，水氣不化，結(jié)合四診信息，證屬脾陽虛衰，水濕不化，以溫陽健脾、導(dǎo)水下行為治則，方選防己茯苓湯加減，方中茯苓為君藥，淡滲利濕健脾，臣以防己瀉經(jīng)絡(luò)之濕邪，祛在表之水；豬苓利水滲濕；黃芪溫和益氣，助防己祛在表之邪；《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞费浴皾袷t陽微”[26]，濕易損傷脾陽，桂枝味辛甘性溫，溫陽解??；甘草兼為佐使，調(diào)和諸味，補(bǔ)中以助黃芪補(bǔ)脾制水，又協(xié)桂枝通陽解肌。加用絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)；厚樸疏通郁迫；凡祛濕之品，每傷于燥，白術(shù)既養(yǎng)胃氣，又補(bǔ)脾氣；柴胡升脾之陷；雷公藤祛風(fēng)除濕、消腫止痛、活血通絡(luò)。雷公藤主要成分是雷公藤堿、雷公藤甲素等，有抗炎、鎮(zhèn)痛，對(duì)免疫系統(tǒng)主要表現(xiàn)為抑制作用，雷公藤甲素能抑制白介素、粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子表達(dá)，誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡等，臨床上對(duì)關(guān)節(jié)癥狀改善明顯。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫脹減輕，癥狀穩(wěn)定，守方繼用，去雷公藤祛風(fēng)除濕之猛藥，加天麻、川芎通經(jīng)絡(luò)，止痹痛。

4 小結(jié)與展望

目前，中醫(yī)藥針對(duì)RS3PE 綜合征的相關(guān)研究大多認(rèn)為本病歸屬于“痹證”，而李教授運(yùn)用痰飲水氣病理論，通過探尋“痰飲”和“水氣”的致病特點(diǎn)，以及本病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床特征，進(jìn)行歸納總結(jié)并在臨床中加以運(yùn)用。但本病由于發(fā)病率低，從中醫(yī)藥治療上探尋系統(tǒng)的辨證論治方法尚存在困難，但隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，診療過程趨于規(guī)范，一定程度上也提供了中醫(yī)藥防治RS3PE 綜合征的良好發(fā)展環(huán)境。鑒于中醫(yī)藥防治RS3PE 綜合征中仍然存在許多問題，如本病在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)和臨床研究中尚缺乏足夠的理論支持、缺乏大樣本量的臨床療效觀察、對(duì)不良反應(yīng)等研究的不足，這些問題提醒我們?cè)谥蟮难芯恐幸獙ⅰ翱v向”時(shí)間、“橫向”地域進(jìn)行歸納總結(jié)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的診療特點(diǎn)，同時(shí)也為該病提供中醫(yī)診療的新思路和病例特異性的治療策略。