中藥結(jié)合推拿手法治療小兒功能性便秘的研究進展

黃 菊 馮燕華 劉金嵐

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437

便秘是兒科常見病之一，分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。小兒功能性便秘是指大便干燥堅硬、排便時間間隔久或有便意而排不出，多因膳食結(jié)構(gòu)不合理所致，如蛋白質(zhì)攝入過多、碳水化合物及飲水量不足等，其發(fā)病率占小兒便秘的90%以上[1]，全球發(fā)病率為9.5%[2]。長期便秘會影響患兒的食欲及睡眠，進而影響小兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量[3]。中藥治療小兒功能性便秘具有副作用小，不易養(yǎng)成依賴等特點，推拿手法作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，在治療小兒功能性便秘方面具有標(biāo)本兼治、整體調(diào)節(jié)、起效迅速、毒副作用小、患兒依從性好等優(yōu)勢[4]，兩者配合更可增強療效?，F(xiàn)就中藥結(jié)合推拿手法治療小兒功能性便秘的研究進展進行概述，以期為相關(guān)臨床治療與研究提供參考。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對小兒功能性便秘的認(rèn)識

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的病位主要在大腸，病機關(guān)鍵是大腸傳導(dǎo)功能失常。大腸主津和傳導(dǎo)糟粕，飲食由口入胃，經(jīng)過脾胃腐熟運化，水谷精氣游溢上升，水津由胃、小腸、大腸吸收，濁氣糟粕不斷下行，最后在大腸形成糞便。脾胃升降功能失常，大腸傳導(dǎo)必然失職，不能順利降濁而致便秘[5]。此外肝失疏泄則胃失和降，腎失溫煦則脾胃升降無力，肺與大腸相表里，肺失宣肅則大腸傳導(dǎo)失利，這些都對便秘的形成產(chǎn)生影響。

便秘的基本治療為消導(dǎo)通便，同時辨證佐以或健脾，或清胃，或疏肝，或宣肺，或溫腎[6]。筆者認(rèn)為小兒生理特點即有“脾常不足”，對于便秘的治療，健脾可以說貫穿全程，同時隨著生活水平提高和飲食精細(xì)化，不少小兒嗜食肥甘厚味，喜食煎炸炙煿，易成胃熱；環(huán)境污染和個人體質(zhì)影響也使過敏性肺系疾病患兒明顯增多，宣通肺氣，以“提壺揭蓋”之法開上焦以利下焦也是便秘的治法之一。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小兒功能性便秘的認(rèn)識

2.1 發(fā)病機制

小兒功能性便秘發(fā)病機制并不十分明確，研究表明可能與飲食不足或食物不當(dāng)、腸道功能異常、胃腸動力異常、遺傳因素、排便習(xí)慣及精神因素、胃腸激素異常和藥物作用有關(guān)。近年來大量研究表明腸道微生態(tài)失衡是功能性便秘產(chǎn)生的一個重要機制[7-8]。如劉友迎等[9]研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量與每周自發(fā)完全排便次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，腸球菌、腸桿菌數(shù)量與每周自發(fā)完全排便次數(shù)呈正相關(guān)。

2.2 影響因素

小兒功能性便秘的病因多樣且不明確，不同年齡段誘發(fā)便秘的危險因素具有差異性，如新生兒及嬰兒時期的便秘與人工喂養(yǎng)及添加的輔食質(zhì)硬及不易消化有關(guān)；幼兒期及學(xué)齡期兒童的便秘與飲食不均衡、水?dāng)z入量不足有關(guān)，且學(xué)齡期兒童易受如廁環(huán)境的改變而拒絕排便；青少年時期由于學(xué)習(xí)任務(wù)重而產(chǎn)生的焦慮心情也可以不同程度地引起便秘[10]，另某些抗生素或西藥的使用也可引起便秘[11]。

3 治療

3.1 一般治療的局限性

臨床治療以飲食調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上西醫(yī)藥物治療一般有去阻塞藥物和維持藥物兩大類，包括緩瀉劑，如溶積性緩瀉劑、刺激性緩瀉劑、滲透性緩瀉劑和潤滑劑，以及促胃腸動力藥[12]，但多不宜兒童長期應(yīng)用，短期療效尚可，長期療效局限，易反復(fù)，或引起腹瀉[13]。對此Modin 等[14]提出聚乙二醇維持治療可預(yù)防小兒功能性便秘的復(fù)發(fā)，近些年，也有部分醫(yī)學(xué)研究者提出聯(lián)合中醫(yī)推拿療法以提升治療效果[15]。

3.2 推拿治療的優(yōu)勢

小兒推拿療法是兒科常用且患兒及家屬樂于接受的一種外治手段，通過刺激機體表面的感受器，喚起應(yīng)急反應(yīng)，以調(diào)整大腦皮質(zhì)被某些致病因子作用所產(chǎn)生的失衡狀態(tài)，恢復(fù)其正常的興奮和抑制過程，從而使人體經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，以改善新陳代謝，調(diào)整各臟腑生理功能。研究表明，推拿腹部穴位可刺激神經(jīng)遞質(zhì)及5-羥色胺受體表達(dá)，改善胃腸道蠕動功能，緩解便秘癥狀[16]。

3.3 中藥內(nèi)服結(jié)合推拿治療

中藥湯劑系指中藥飲片加水煎煮，去渣取汁的液體劑型，煎煮使有效成分溶出[17]，因而具有吸收快、起效快等特點[18]，“人身由氣血而生”，藥物入胃，與水谷精微一起，經(jīng)脾胃運化，化氣化血，氣血運行全身使藥物發(fā)揮作用。推拿手法恰可促進氣血運行，加速全身血液循環(huán)，從而增強藥物療效[19]。

萬選[20]以通便散聯(lián)合推拿治療燥熱內(nèi)結(jié)型小兒功能性便秘，有效率達(dá)93.3%，遠(yuǎn)高于單用乳果糖口服液的對照組有效率。王冬梅等[21]、王珂[22]、毛志龍[23]分別用潤腸通便湯、保和丸、行氣導(dǎo)滯大通腑方等聯(lián)合推拿治療小兒功能性便秘，總有效率均高于單用中藥的對照組。許奮[24]用中藥內(nèi)服配合推拿，并囑家長為患兒建立合理的飲食及良好的生活習(xí)慣，進清淡易消化飲食，多食蔬菜、水果、粗糧，多飲水；適當(dāng)增加運動；做好加強排便的生理教育，養(yǎng)成每天上廁所的習(xí)慣，治療2 周后，中藥結(jié)合推拿組有效率達(dá)86.9%，而單用中藥組有效率為67.2%。

中藥內(nèi)服結(jié)合推拿治療比單用西藥或單用中藥有效率更高，臨床現(xiàn)多用湯劑及顆粒劑，兩者可通過組方的變化充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢。

3.4 中藥外用結(jié)合推拿手法治療

3.4.1 膏摩 膏摩是以中藥膏劑為介質(zhì)，在治療部位施以推拿手法，使手法和藥物相結(jié)合而發(fā)揮綜合效果的一種中醫(yī)外治方法。膏摩以中醫(yī)理論為依據(jù)，將手法與藥物共同作用于機體相應(yīng)部位，以平衡陰陽，調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能，達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的[25]，并能發(fā)揮藥物與手法的雙重療效，同時保護和潤滑小兒的嬌嫩皮膚，促進有效成分被充分吸收[26]。劉隕君等[27]用山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子按6∶2∶3∶3∶1∶1∶1 的比例配比，制成健脾消積膏，配合清大腸、清補脾經(jīng)、運內(nèi)八卦、揉膊陽池、摩腹、推下七節(jié)骨、捏脊治療小兒功能性便秘，總有效率達(dá)91.7%，高于口服培菲康的72.2%。武揚等[28]用木香、黃連、陳皮、白術(shù)、炒枳實、焦山楂、焦麥芽、焦六神曲、連翹、砂仁、萊菔子、厚樸、大黃等制成通便膏，配合以補脾經(jīng)、清脾經(jīng)、清大腸、清胃經(jīng)、退六腑、摩腹、分腹陰陽、拿天樞、揉膊陽池、揉龜尾、推下七節(jié)骨、推脊等推拿手法治療食熱內(nèi)積型便秘，有效率達(dá)95.00%，高于用滑石粉作為介質(zhì)的對照組（83.33%）。

現(xiàn)除傳統(tǒng)膏摩外，也有醫(yī)者利用現(xiàn)代藥理的中藥有效成分進行研究，利用中藥中的瀉下成分進行通便。如趙磊等[29]用鮮蘆薈取汁自內(nèi)向外擦于患兒小腹部內(nèi)側(cè)，或鮮蘆薈打碎外敷小腹部，之后加以推拿療法，推脾土、推大腸、推三關(guān)、推七節(jié)骨、揉龜尾、捏脊、摩腹等，治療16 例便秘患兒，顯效13 例，有效3 例，無效0 例，總有效率達(dá)100%。外用鮮蘆薈有清肝熱、通便之功效，蘆薈中含蓖醌生物，尤其是蘆薈苷可在腸道中釋放大黃素等產(chǎn)生刺激性瀉下作用，外用可緩解蘆薈藥性，易為患兒接受。徐仕沖等[30]用胡黃連坐浴，可通下積滯，有效緩解便秘癥狀。

3.4.2 中藥敷貼結(jié)合推拿治療 敷貼療法是將藥物調(diào)制成糊狀制劑，敷貼于患部或相應(yīng)穴位以治療疾病的方法。藥物由皮膚直接進入循環(huán)系統(tǒng)，到達(dá)作用部位，可避免口服藥物經(jīng)消化道和肝臟時首過效應(yīng)的破壞，并能減輕胃腸道和肝臟的負(fù)擔(dān)[31]。

傳統(tǒng)敷貼以藥粉為主?？蓡挝端幊蓜?，如大黃具有瀉下攻積，瀉腸腑熱，通大便的功效，Wei 等[32]單用大黃粉敷臍，在克利夫蘭便秘評分和布里斯托爾大便量表及24 h 排便頻率等方面均優(yōu)于對照組。多味藥成劑，如康年松等[33]用神闕、天樞和足三里穴位敷貼，配合推拿治療，近期及遠(yuǎn)期（停藥8 周后）均療效顯著。陸燕玲等[34]用大黃、白術(shù)、木香、紫蘇葉、細(xì)辛、冰片等研粉制成藥丸后敷貼于神闕、天樞，配合推拿治療，有效率達(dá)90%。

然粉劑易散易落，易沾染衣物，且藥物吸收局限。近年來，對于敷貼藥物的處理制作，也不斷推陳出新，如巴布劑（2000 年被《中華人民共和國藥典》首次收錄時稱“巴布劑”，2010 年版《中華人民共和國藥典》修訂為“凝膠膏劑”，2015 年版《中華人民共和國藥典》修訂為“凝膠貼膏”）[35]，是以水溶性高分子材料為基質(zhì)的一種新型外用貼劑，具有載藥量大、使用方便、反復(fù)粘貼、不易過敏、血藥濃度穩(wěn)定、重復(fù)揭貼性好，透皮性、貼敷性、保濕性好，舒適、不污染衣物，使用安全方便、明顯改善患者的順應(yīng)性等優(yōu)點，能有效解決臨床應(yīng)用的順應(yīng)性，同時提高外用制劑的有效性[36]。如郭洪寅等[37]用大黃、當(dāng)歸、芒硝制成復(fù)方大黃巴布劑治療便秘，有效率達(dá)97.5%，可明顯改善患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4 預(yù)防

4.1 經(jīng)典論述

中醫(yī)歷來重視預(yù)防，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“治未病”的預(yù)防思想。孫思邈在《千金要方·論診候》中提出“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病”。任何一種疾病，其預(yù)防的重要性遠(yuǎn)大于治療。

4.2 不同年齡段的預(yù)防建議

哺乳階段未添加輔食前，母親哺乳期飲食應(yīng)當(dāng)營養(yǎng)均衡為主，不能一味地補充高熱量、高蛋白飲食；添加輔食后以稀軟易于消化為佳。幼兒期及學(xué)齡前期要注意培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣及排便習(xí)慣，每日3 次正餐，進餐需定時、定量、有規(guī)律、不挑食、不偏食，可在晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試排便。學(xué)齡期及青春期便秘的產(chǎn)生多與患兒喜食油煎炙煿、香燥辛熱之品，運動量較少，課業(yè)增加，心理壓力等因素的相關(guān)性更高，因此要注意少食油煎炙煿、香燥辛熱的食物，多吃富含膳食纖維的食物，糾正偏食和吃零食的習(xí)慣，適當(dāng)進行體育鍛煉，調(diào)暢情志等。

5 小結(jié)

綜上所述，小兒功能性便秘的基本病機為大腸傳導(dǎo)功能失常，治當(dāng)消導(dǎo)通便。西藥治療，有短期療效，但長期療效局限。中藥治療具有辨證論治的優(yōu)勢，推拿簡便安全，兩者結(jié)合運用，更能增強療效。臨床可根據(jù)患兒及家長接受度適當(dāng)選擇中藥湯劑、顆粒劑、膏摩、穴位敷貼。經(jīng)典中相關(guān)的膏摩介質(zhì)可適當(dāng)加以藥味增減變化以探索更適合現(xiàn)代人們體質(zhì)和疾病譜的組方是目前可以研究的方向。關(guān)于敷貼如何更大限度利用藥物的有效成分，減少過敏概率，簡化儲存及攜帶等還有待深入研究。