連續(xù)性臨床情景實訓(xùn)教學(xué)在高職助產(chǎn)技術(shù)強化實訓(xùn)中的應(yīng)用效果

徐潔歡 李耀軍 廉 萍 陽成英 向 琳

1.長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院，湖南長沙 410600；2.長沙市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長沙 410000

2021 年10 月12 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動現(xiàn)代職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出：完善“崗課賽證”綜合育人機制，按照生產(chǎn)實際和崗位需求設(shè)計開發(fā)課程，開發(fā)模塊化、系統(tǒng)化的實訓(xùn)課程體系，提升學(xué)生實踐能力[1]。病例情景模擬是指通過設(shè)置一種逼真的臨床患者，由操作者按照病情特點完成一系列操作，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，具有直接、形象、生動的特點[2]。長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院助產(chǎn)專業(yè)聘請臨床一線助產(chǎn)專家參與助產(chǎn)實訓(xùn)改革，根據(jù)助產(chǎn)士應(yīng)具備的核心能力及崗位需求，基于崗位分工，設(shè)計情景實訓(xùn)教學(xué)案例，強調(diào)連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)和病情進展，同時設(shè)置正常情況的處理和異常情況的處理[3-4]。在重視技能培養(yǎng)的同時加強理論與實踐的結(jié)合，涵蓋專業(yè)知識、循證護理及人際溝通技巧等[5-7]，充分體現(xiàn)以崗位引領(lǐng)的特點，達到了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2021 年3 月至5 月抽取長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2019 級2 個助產(chǎn)班級的學(xué)生為研究對象，其中1 班54 名學(xué)生作為對照組，2 班56 名學(xué)生作為試驗組，兩組均為女生，已完成了108 學(xué)時助產(chǎn)技術(shù)和18 學(xué)時導(dǎo)樂技術(shù)課程學(xué)習(xí)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[名（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 建立情境仿真訓(xùn)練室 建立一個由懷孕期、分娩期、產(chǎn)褥期到產(chǎn)后家訪的情境仿真訓(xùn)練室，再現(xiàn)由醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延續(xù)性護理，將孕婦、產(chǎn)婦及新生兒的專科護理涵蓋其中[8]。

1.2.2 兩組建教師團隊，整合實訓(xùn)內(nèi)容 課程組成員深入臨床調(diào)研，根據(jù)助產(chǎn)士應(yīng)具備的核心能力，按教學(xué)目標(biāo)同時融合“1+X”母嬰護理職業(yè)技能的內(nèi)容確定實訓(xùn)項目，將實訓(xùn)內(nèi)容整合后劃分為認識孕產(chǎn)婦、孕期管理、分娩期管理、產(chǎn)后管理4 個模塊。認識孕產(chǎn)婦模塊包括認識女性內(nèi)外生殖系統(tǒng)、認識骨盆、判斷胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。孕期管理模塊包括妊娠期腹部檢查、骨盆測量、胎心監(jiān)護儀使用、填寫孕產(chǎn)婦保健手冊、妊娠期并發(fā)癥孕婦的護理、妊娠期合并癥發(fā)癥孕婦的護理。分娩期管理分為助產(chǎn)技能及導(dǎo)樂技能模塊，其中助產(chǎn)技能模塊包括會陰擦洗、會陰切開縫合技術(shù)、自然分娩接產(chǎn)技術(shù)、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)程圖繪制、陰道檢查、分娩記錄單、新生兒記錄單、護理記錄單填寫、新生兒處理、臀位助娩術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助娩術(shù)、產(chǎn)后出血救護及配合、人工剝離胎盤術(shù)。導(dǎo)樂技能模塊包括分娩球、按摩、音樂催眠、芳香治療、自由體位分娩、冷熱敷、穴位按壓、手法按壓、拉瑪澤呼吸、水療。產(chǎn)后管理分為產(chǎn)婦護理和新生兒護理，其中產(chǎn)婦護理模塊包括母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、會陰護理、產(chǎn)后形體恢復(fù)操、產(chǎn)后出院健康宣教。新生兒護理模塊包括新生兒沐浴和新生兒撫觸。認識孕產(chǎn)婦實訓(xùn)項目為基礎(chǔ)實訓(xùn)項目，不納入強化實訓(xùn)和技能考核內(nèi)[9]。

1.2.3 設(shè)計連續(xù)性模擬臨床情景實訓(xùn)案例 聘請臨床一線助產(chǎn)專家，再根據(jù)助產(chǎn)士在臨床所承擔(dān)工作任務(wù)，經(jīng)過多輪集體備課共同設(shè)計教學(xué)案例和評價標(biāo)準，明確不同工作任務(wù)的教學(xué)目標(biāo)、臨床助產(chǎn)及護理處置過程，建立連續(xù)性情景案例庫及相應(yīng)的評價標(biāo)準，共計100 個案例。要求圍繞助產(chǎn)士工作任務(wù)，每個案例至少需包括3 個實訓(xùn)項目，案例需體現(xiàn)臨床情景的進展性和助產(chǎn)服務(wù)的連續(xù)性，實訓(xùn)項目需銜接連貫，合乎情理，不生硬拼接。每個情景案例根據(jù)具體的崗位分工，設(shè)置有助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士、導(dǎo)樂師和孕產(chǎn)婦扮演者等角色[10]。

1.2.4 連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)實施 強化實訓(xùn)1 次/周，3 學(xué)時/次，共6 周。試驗組學(xué)生分成10 組，每組5～6名，課程組教師每人負責(zé)兩組學(xué)生。每次強化實訓(xùn)前3 天，根據(jù)強化實訓(xùn)目標(biāo)，教師發(fā)布任務(wù)。由組長負責(zé)隨機抽取2 個案例，小組成員共同協(xié)作查閱資料，設(shè)計銜接情景案例的劇本，責(zé)任教師負責(zé)審核與修改。強化實訓(xùn)時各小組根據(jù)編寫劇本，進行情景模擬和角色扮演，每30 分鐘進行角色輪轉(zhuǎn)，教師巡回指導(dǎo)。對照組采用傳統(tǒng)學(xué)生單獨練習(xí)輔以教師指導(dǎo)實訓(xùn)方式[11]，練習(xí)的實訓(xùn)項目與試驗組相同，但采用案例均為獨立案例，無突出連續(xù)性臨床情景特點，無團隊協(xié)作要求。連續(xù)性情景案例示例：“李女士，25 歲，孕1 產(chǎn)0，孕38 周；自訴腹部出現(xiàn)陣痛后，立即到鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)，現(xiàn)已腹痛7 h 仍未分娩；因姐姐是剖宮產(chǎn)分娩的，估計自己也要剖宮產(chǎn)，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護士陪送轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院”。學(xué)生進行崗位分工后再給出案例場景一：“護士查閱產(chǎn)前檢查記錄，每次各項記錄均正常，體溫36.5℃，脈搏75 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；精神疲倦，聽診心肺正常，下肢無水腫。請為該產(chǎn)婦進行腹部檢查。”完成后再進入場景二：“此時產(chǎn)婦宮縮持續(xù)30～40 s，間歇5～6 min，胎心130 次/min，產(chǎn)婦在宮縮時自己手按腹部，大聲呼叫，要求剖宮產(chǎn)，請與產(chǎn)婦進行有效的溝通，并選擇1～2 種導(dǎo)樂分娩支持技術(shù)指導(dǎo)產(chǎn)婦減痛?！弊詈筮M入場景三：“入產(chǎn)房9 h 后該產(chǎn)婦宮口開全，進入第二產(chǎn)程，請為產(chǎn)婦進行接產(chǎn)?！鼻榫鞍咐M真實的產(chǎn)程進展過程，層層遞進。

1.3 效果評價方法

1.3.1 強化實訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果 試驗組采用連續(xù)性臨床情景案例進行技能考核，對照組采用傳統(tǒng)技能考核，對比技能考核成績及兩組學(xué)生對實訓(xùn)教學(xué)的評價[12]。強化實訓(xùn)考核采用連續(xù)性臨床情景案例評價標(biāo)準，共計100 個連續(xù)性臨床情景案例，每個案例包含3 個或3 個以上實訓(xùn)項目，每個實訓(xùn)項目總分100 分，每個實訓(xùn)項目由扮演不同崗位角色的學(xué)生完成，學(xué)生處于一個模擬臨床真實、連續(xù)的情景環(huán)境里進行實訓(xùn)項目操作考核，考核評分內(nèi)容與傳統(tǒng)單個項目考核的區(qū)別在于更突出了評判性思維能力，語言溝通有效性，團隊操作配合流暢度，場景銜接自然4 個評價方面。而傳統(tǒng)技能考核采用單個實訓(xùn)項目考核法，每個項目總分100 分，考核評分內(nèi)容包括操作前評估（孕產(chǎn)婦評估、環(huán)境評估、用物評估、操作者評估）、規(guī)范而熟練的操作技能、職業(yè)素養(yǎng)評價3 個評價方面。

1.3.2 學(xué)生對實訓(xùn)的評價 采用自行設(shè)計的實訓(xùn)模式評價調(diào)查問卷，了解學(xué)生對兩種實訓(xùn)模式的效果評價[13]。并對每份問卷及量表均采用Cronbach’s α 系數(shù)進行信度檢驗，以保證問卷調(diào)查結(jié)果真實有效。問卷共40 個問題，全部為單項選擇題，內(nèi)容涉及專業(yè)知識、操作能力、解決問題能力、人際溝通能力和團隊協(xié)作能力。每個選擇題涉及5 級評分法，為“非常不贊同，不贊同，一般，贊同，非常贊同”，分別代表1～5 分[13]。得分越高表示學(xué)生的認同情況越高。

1.3.3 實習(xí)單位的評價 兩組經(jīng)過3 個月實習(xí)，根據(jù)助產(chǎn)專業(yè)大專學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量評價指標(biāo)設(shè)計調(diào)查問卷[14]，對學(xué)生所在實習(xí)醫(yī)院的帶教老師發(fā)放問卷，從職業(yè)態(tài)度、臨床護理能力、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力和實習(xí)滿意率6 個方面，每個方面分為“認同”和“不認同”，認同率=得到認同的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用人數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實訓(xùn)操作考核成績比較

試驗組實訓(xùn)操作考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組實訓(xùn)操作考核成績比較（分，）

表2 兩組實訓(xùn)操作考核成績比較（分，）

2.2 兩組對實訓(xùn)效果的評價比較

試驗組解決問題能力、人際溝通能力及團隊協(xié)作能力的自我評價評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組對實訓(xùn)效果的評價比較（分，）

表3 兩組對實訓(xùn)效果的評價比較（分，）

2.3 兩組實習(xí)評價比較

共發(fā)放問卷110 份，回收有效問卷110 份，有效回收率為100%。試驗組職業(yè)態(tài)度、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)士專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力、滿意率認同率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組實習(xí)評價比較[名（%）]

3 討論

連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)提高了學(xué)生的技能操作水平。本研究結(jié)果提示，試驗組在實訓(xùn)操作考核平均成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。在模擬情景強化實訓(xùn)過程中，學(xué)生以小組為單位，扮演不同崗位角色，團隊協(xié)作完成助產(chǎn)及護理操作過程，使學(xué)生更好地理解各項助產(chǎn)及護理操作任務(wù)，將書本的理論知識聯(lián)系實踐，懂得知其然知其所以然。

連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)提高了學(xué)生臨床評判性思維能力、人際溝通能力和團隊協(xié)作能力。本研究結(jié)果顯示，試驗組解決問題能力、人際溝通能力及團隊協(xié)作能力的自我評價明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。連續(xù)性臨床情景案例基于臨床上崗位分工設(shè)計出不同產(chǎn)程的變化及相應(yīng)的護理過程，并把導(dǎo)樂支持技術(shù)串聯(lián)進去，再現(xiàn)臨床導(dǎo)樂陪伴分娩過程，使學(xué)生體驗到不同崗位的工作任務(wù)。學(xué)生在自行設(shè)計情景劇本的過程中，不僅需思考如何解決臨床問題，將案例中所包含的知識點內(nèi)化和靈活運用，培養(yǎng)學(xué)生臨床評判性思維能力。同時，設(shè)計劇本時需學(xué)生共同協(xié)作查閱資料、設(shè)計場景銜接和角色之間的對話，不但提高了學(xué)生信息應(yīng)用能力，也潛移默化地讓學(xué)生了解到循證護理知識。在模擬情景實訓(xùn)過程中讓學(xué)生體驗到了團隊合作和人文關(guān)懷的重要性，減輕了學(xué)生對即將臨床實習(xí)的焦慮感。

連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)增強了學(xué)生臨床適應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，試驗組在實習(xí)評價的職業(yè)態(tài)度、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)士專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力、滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）?；趰徫环止さ倪B續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)增加了學(xué)生臨床適應(yīng)性[15-17]。助產(chǎn)實習(xí)生作為投入助產(chǎn)事業(yè)的新生力量擁有積極的職業(yè)態(tài)度對于未來的助產(chǎn)事業(yè)及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的開展有著重要及深遠的意義[18-20]。優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)體現(xiàn)“以人為本，以產(chǎn)婦為中心”的服務(wù)理念。導(dǎo)樂陪伴分娩是優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)的重要組成部分[21]。把導(dǎo)樂支持技術(shù)貫穿到整個連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)中，使學(xué)生提前了解導(dǎo)樂師與助產(chǎn)士的崗位職責(zé)，引導(dǎo)學(xué)生正確認識優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)，形成積極穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)堅定的職業(yè)認同感和職業(yè)使命感。

在臨床助產(chǎn)過程中產(chǎn)婦及胎兒情況變化快，是需要多人協(xié)作共同完成的過程，這就決定了助產(chǎn)實訓(xùn)教學(xué)需要加強團隊協(xié)作及連續(xù)性技能操作的培養(yǎng)[22-25]。本研究開展的時間為助產(chǎn)學(xué)生下臨床實習(xí)前的技能強化階段，此時學(xué)生已經(jīng)學(xué)完了所有操作技能，通過開展基于崗位分工的連續(xù)性臨床情景強化實訓(xùn)有利于學(xué)生對所學(xué)操作的融會貫通，提升學(xué)生的助產(chǎn)崗位核心勝任力和臨床綜合操作技能，可為其他醫(yī)學(xué)課程實訓(xùn)教學(xué)提供參考。但在日常的實訓(xùn)教學(xué)中實施該教學(xué)方案，為了避免實施過程流于形式，教師除了需設(shè)計出適合不同學(xué)習(xí)階段學(xué)生練習(xí)的情景案例外，還需要加強學(xué)生對整個臨床助產(chǎn)工作流程的了解，值得進一步探索。