郭廣生,張 勇,周煥勉,文 靜,劉勇堅(jiān),劉益朋
(1 廣州和睦家醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510000)
(2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510000)
椎管內(nèi)麻醉是目前臨床外科手術(shù)中較為常用麻醉方式之一,具有起效時間短、區(qū)域鎮(zhèn)痛效果確切、對呼吸循環(huán)影響小,患者清醒積極配合、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但是椎管內(nèi)麻醉往往會受到患者的體型的影響,對于肥胖患者而言,由于其腰部脂肪蓄積,難以通過骨性解剖結(jié)構(gòu)確定椎間隙,反復(fù)試探性椎管內(nèi)穿刺不僅穿刺成功率低,且易于增加并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來,超聲在麻醉學(xué)科應(yīng)用發(fā)展迅速,日益成為臨床監(jiān)測、定位、引導(dǎo)安全有效的工具,提高了麻醉安全性和患者滿意度。臨床研究證明,在外科手術(shù)中常采用超聲引導(dǎo)下定位椎間隙及行椎管內(nèi)麻醉,能夠顯著提高一次穿刺成功率。本研究旨在探究超聲在肥胖患者椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。
選取2018 年1 月—2019 年4 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行椎管內(nèi)麻醉手術(shù)的肥胖患者90 例,采用隨機(jī)數(shù)表法均分為超聲引導(dǎo)定位組和傳統(tǒng)定位組各45 例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①體重指數(shù)(body mass index, BMI)≥32 kg/m;②年齡18 ~55 歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級;④對局部麻醉藥不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②脊柱畸形,肝、腎功能不全;③外周神經(jīng)病變及神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異常;④精神異常。超聲引導(dǎo)定位組中男性18 例,女性27 例;年齡18 ~55 歲,平均年齡(37.4±2.7)歲;ASA Ⅱ級21 例,Ⅲ級24 例;BMI(31.1±3.3)kg/m。傳統(tǒng)定位組中男性20 例,女性25 例;年齡18 ~55 歲,平均年齡(38.2±3.1)歲;ASA Ⅱ級23 例,Ⅲ級22 例;BMI(30.6±2.7)kg/m。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),具有可比性,見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。
表1 90 例椎管內(nèi)麻醉手術(shù)肥胖患者一般資料比較
患者入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前8 h 禁食,2 h 禁水,入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG 及SpO,開放靜脈補(bǔ)液?;颊哂谑中g(shù)床上取側(cè)臥位,背部與手術(shù)臺邊沿相齊,頭向前胸部屈曲、手包膝位,盡量腰部向后彎曲。超聲引導(dǎo)定位組在超聲引導(dǎo)下及行椎管內(nèi)麻醉:(1)麻醉穿刺前應(yīng)用便攜式二維超聲儀(型號:M-Turbo,超聲凸陣探頭頻率5 MHz ~10 MHz)定位L-L椎間隙。(2)以短軸切面將探頭置于臀溝上方的骶骨脊柱,融合的骶骨在超聲下是強(qiáng)回聲凹凸不平的表面影像,逐漸向頭端移動探頭,定位L棘突,L棘突位置相對較深,持續(xù)移動探頭顯示L、L棘突,并做標(biāo)記。(3)確定好L、L棘突后,旋轉(zhuǎn)超聲探頭,使探頭在正中線上處于長軸切面,將兩個棘突之間的間隙定位在屏幕中央。(4)做一條垂直于探頭正中的標(biāo)記線,與之前標(biāo)記的棘突中線垂直相交,兩條線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。傳統(tǒng)定位組采用傳統(tǒng)手法定位:(1)腰椎棘突連線的后正中線和兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的交會處為L椎間隙或L棘突,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行椎管內(nèi)穿刺操作,并在皮膚上標(biāo)記。(2)常規(guī)消毒、鋪洞巾,1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)注皮丘及皮下浸潤麻醉。(3)采用16 號Tuohy 穿刺針垂直刺入皮膚,突破黃韌帶時應(yīng)用注射器注射無菌0.9%氯化鈉溶液阻力消失技術(shù)判斷是否進(jìn)入硬膜外腔,然后置入腰麻針,如見腦脊液流出,則穿刺成功。(4)若L-L椎間隙連續(xù)3 次穿刺仍不能見腦脊液流出,則更換間隙重新穿刺,若重新穿刺連續(xù)3 次仍不成功則改變麻醉方式。兩組由同1 位醫(yī)師應(yīng)用同一超聲儀器完成所有超聲操作,由另1 位麻醉主治醫(yī)生完成所有椎管內(nèi)麻醉穿刺操作。各項(xiàng)觀察指標(biāo)均由另一位麻醉醫(yī)師判定并記錄。
(1)比較兩組患者超聲探頭或傳統(tǒng)方法從觸摸皮膚開始到確定好穿刺位點(diǎn)的L、L椎間隙的定位時間。(2)比較兩組患者局部麻醉針接觸皮膚到可視化腦脊液流出的穿刺時間。(3)比較兩組患者定位接觸患者開始至硬膜外置管完畢所用總時間。(4)比較兩組患者穿刺次數(shù)(硬膜外針每退至皮下變換方向即為1 次)與穿刺點(diǎn)的個數(shù)。(5)記錄并比較穿刺過程中兩組患者下肢異感不適(如下肢有觸電感或發(fā)麻等)、出血及術(shù)后腰痛情況。
超聲引導(dǎo)定位組定位時間、穿刺時間和總用時均明顯短于傳統(tǒng)定位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見表2。
表2 兩組患者定位時間、穿刺時間和總用時比較(± s, min)
超聲引導(dǎo)定位組一次穿刺成功率(82.2%)高于傳統(tǒng)定位組(53.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);兩組穿刺點(diǎn)個數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見表3。
表3 兩組患者穿刺次數(shù)和穿刺點(diǎn)個數(shù)比較[n(%)]
超聲引導(dǎo)定位組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)定位組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見表4。
表4 兩組患者穿刺異感及并發(fā)癥比較[n(%)]
超聲在椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用包括椎間隙的定位、穿刺針深度和穿刺難度的預(yù)測及椎管內(nèi)麻醉穿刺的實(shí)時引導(dǎo)等。在椎管內(nèi)麻醉開展的過程中,通常采用人工手法進(jìn)行患者腰椎間隙進(jìn)行定位,隨后完成穿刺操作。但是對于大體重肥胖患者而言,其腹部脂肪層較厚,受到軟組織影響,人工定位極為困難,故而在開展麻醉定位工作的過程中往往需要通過輔助技術(shù)配合完成。在外科麻醉開展的過程中,對肥胖患者開展椎管內(nèi)麻醉穿刺極為困難,手法定位需要花費(fèi)較長的定位時間,且一次穿刺的成功率較低,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰椎損傷等一系列的并發(fā)癥。隨著便攜式超聲儀器的臨床應(yīng)用普及,新超聲輔助下椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中,通過超聲儀器能夠?qū)τ诨颊叩难甸g隙進(jìn)行準(zhǔn)確的麻醉,受軟組織影響程度低,從而實(shí)現(xiàn)了快速定位與準(zhǔn)確定位。
本文將超聲引導(dǎo)定位應(yīng)用于肥胖患者椎管內(nèi)麻醉的穿刺中,在兩組患者的定位時間、穿刺時間和總用時方面,超聲引導(dǎo)定位組定位時間為(3.4±1.2)min,穿刺時間為(4.9±1.1)min,總用時為(14.5±4.3)min,傳統(tǒng)定位組定位時間為(5.9±2.1)min,穿刺時間為(8.1±2.7)min,總用時為(16.4±3.9)min,經(jīng)對比超聲引導(dǎo)定位組定位時間、穿刺時間和總用時均明顯短于傳統(tǒng)定位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),與ARZOLA 等結(jié)果相近。提示椎管內(nèi)穿刺時使用超聲,雖然定位時間延長,但是穿刺時間明顯縮短,明顯縮短有創(chuàng)操作時間。BALKI 等研究表明,相對于傳統(tǒng)觸診法,超聲首次穿刺成功率(65% vs.32%)明顯提高,重復(fù)穿刺次數(shù)和穿刺點(diǎn)個數(shù)明顯減少。本文結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)定位組一次穿刺成功率(82.2%)高于傳統(tǒng)定位組(53.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);兩組穿刺點(diǎn)個數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。超聲引導(dǎo)定位組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)定位組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。提示椎管內(nèi)穿刺時,使用超聲定位技術(shù),可以使操作者辨識脊柱的結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確定位椎間隙,提高了椎管內(nèi)穿刺成功率,縮短了穿刺時間,減少了反復(fù)穿刺及其并發(fā)癥。值得注意的是,超聲在椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用關(guān)鍵是定位清楚棘突,若棘突顯示不清,可以緩慢移動探頭先顯示出棘突的陰影部分,順著陰影向淺表部分尋找直到辨別出棘突高亮白色的骨性結(jié)構(gòu)。
綜上所述,通過超聲來定位肥胖患者的穿刺位置,預(yù)測穿刺路徑,顯著降低了穿刺失敗的數(shù)量,減少了麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了患者滿意度,值得臨床應(yīng)用。