點(diǎn)挑式擴(kuò)皮術(shù)在PICC 置管中預(yù)防導(dǎo)管脫出的效果觀察

莫美娟，陳銀崧，岑碧芝

（廣東佛山市中醫(yī)院腫瘤中心 廣東 佛山 528000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central catheter, PICC）指外周靜脈置入長(zhǎng)期輸液通路，導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈的中下1/3，可用于輸注各種藥物、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持治療以及輸血等。PICC 留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1 年，留置時(shí)間較長(zhǎng)，能為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療?；熕幬飳?duì)血管的損害極大，PICC 可以防止化療藥物損害血管，避免刺激性藥物對(duì)外周血管的損傷及化療藥物外滲引起的局部組織壞死，可避免反復(fù)穿刺給患者造成痛苦，緩解了外周血管條件差的患者輸液的難題。超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了PICC 在腫瘤患者的應(yīng)用率。但在臨床操作中，操作者常以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來掌握擴(kuò)皮的角度和深度，難以精確掌握擴(kuò)皮范圍，為了保證擴(kuò)皮成功，常使擴(kuò)皮范圍過大，繼而導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)管脫出并發(fā)癥的可能性增加。莊曼賢、范盛英等研究表明，導(dǎo)管脫出的發(fā)生率可達(dá)5%～31%。當(dāng)PICC 導(dǎo)管末端向外移動(dòng)＞0.5 cm 后不能發(fā)揮原來的作用，稱為導(dǎo)管脫出。一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，護(hù)士就要為患者調(diào)整導(dǎo)管置入長(zhǎng)度和外露長(zhǎng)度，甚至引起非計(jì)劃性拔管，不僅增加了護(hù)理工作量，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探尋一種有效減少PICC 置管后導(dǎo)管脫出的發(fā)生率的擴(kuò)皮方法十分重要。本文通過臨床置管實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用點(diǎn)挑式擴(kuò)皮方式能夠有效減少導(dǎo)管脫出的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月佛山市中醫(yī)院腫瘤中心行PICC 置管的患者140 例，隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各70 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為惡性腫瘤且需在超導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，符合PICC 置管要求的；②年齡≥18 歲，性別不限；③意識(shí)清楚，無交流障礙，依從性高；④血常規(guī)、凝血功能正常；⑤無靜脈血栓；⑥置管上肢無外傷或者手術(shù)史；⑦非疤痕體質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、肺功能障礙者；②皮膚感覺障礙，局部皮膚有破潰者；③惡性腫瘤合并腦轉(zhuǎn)移者；④依從性不高，無法正常溝通者；⑤合并上肢水腫、上腔靜脈壓迫綜合征。試驗(yàn)組男38 例（54.2%）例，女32（45.8%）例；年齡38 ～82 歲，平均年齡（61.73±11.65）歲；肺癌26 例，婦科惡性腫瘤11 例，腸癌12 例，鼻咽癌6 例，乳腺癌11 例，淋巴瘤4 例。對(duì)照組男40（57.1%）例，女30（42.9%）例；年齡36 ～79 歲，平均年齡（60.71±10.12）歲；肺癌31 例，乳腺癌14 例，腸癌8 例，婦科惡性腫瘤6 例，鼻咽癌2 例，淋巴瘤6 例，肝癌3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理：（1）提高護(hù)士的責(zé)任心及對(duì)PICC 導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)識(shí)，在日常維護(hù)PICC 中密切觀察穿刺點(diǎn)滲血滲液、有無紅腫熱痛、臂圍以及導(dǎo)管外露情況，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外露與置管時(shí)外露不一致時(shí)及時(shí)告知置管護(hù)士并記錄導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度。（2）加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)及考核，提高護(hù)理人員對(duì)PICC 換藥的熟練程度。（3）患者攜管期間行日常維護(hù)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察導(dǎo)管的通暢度、輸注速度、回血是否出現(xiàn)異常。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，按操作規(guī)范維護(hù)，定期更換導(dǎo)管接頭，正確進(jìn)行沖管與封管，保持穿刺部位的清潔干燥，出現(xiàn)敷料污染、脫落、破損時(shí)，隨時(shí)更換，敷料固定良好。（4）根據(jù)患者的文化水平及認(rèn)知能力，實(shí)施個(gè)性化的健康教育，告知患者及家屬攜管期間的護(hù)理及注意事項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)PICC 導(dǎo)管的認(rèn)知度，告知患者及家屬定期維護(hù)的重要性及依從性，提高患者及家屬保護(hù)PICC導(dǎo)管的意識(shí)，消除其恐懼。（5）健康教育。指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管，穿刺部位保持干燥，選擇淋浴避免盆浴；避免置管肢體側(cè)提重物、過度外展、屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激；輸液或臥床時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體導(dǎo)致血流緩慢；穿、脫衣服時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，幅度不宜過大，防止意外脫管；當(dāng)置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，或到醫(yī)院就診。若發(fā)生導(dǎo)管折斷，應(yīng)立即按住血管內(nèi)導(dǎo)管殘端，盡快到就近醫(yī)院急診處理。擴(kuò)皮及置管方法：（1）兩組患者均由一位固定的、具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員實(shí)行B 超引導(dǎo)下PICC 置管，置入導(dǎo)管均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr 三向瓣膜式單腔PICC 導(dǎo)管。置管前向患者及家屬做好解釋及宣教，簽訂置管同意書，置管操作過程嚴(yán)格按操作流程完成。（2）兩組患者均在無菌操作下行B 超引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)。護(hù)士嚴(yán)格按照中國(guó)靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與操作流程實(shí)施PICC 置管術(shù)，選取合適的外周血管，建立最大的無菌操作范圍。嚴(yán)格按照指南規(guī)范消毒，選取穿刺針對(duì)外周靜脈穿刺，有回血后引入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)絲后將穿刺針退出然后行擴(kuò)皮送入血管鞘。（3）擴(kuò)皮時(shí)，對(duì)照組采用臨床常規(guī)橫切擴(kuò)皮方法，予2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，在B 超引導(dǎo)下穿刺血管成功置入導(dǎo)絲后，操作者平持?jǐn)U皮刀刀柄，將后端導(dǎo)絲輕輕提起，保持?jǐn)U皮刀的刀身朝上，擴(kuò)皮刀按照垂直于血管的方向，在皮膚表面構(gòu)建一個(gè)與血管垂直的切口，深度以2 mm 為宜，送入血管鞘。試驗(yàn)組采用點(diǎn)挑式擴(kuò)皮方法，操作者持?jǐn)U皮刀刀柄，擴(kuò)皮刀尖端朝上，用解剖刀沿導(dǎo)絲方向垂直向上挑起皮膚0.5 mm（點(diǎn)挑式與血管鞘管徑相一致）擴(kuò)皮術(shù)。（4）其余均按照PICC 置管常規(guī)操作，體外導(dǎo)管采用U型或S型擺放固定，以方形紗塊加壓穿刺點(diǎn)，并以3 M 透明敷料將其固定，然后使用彈力繃帶進(jìn)行壓迫止血，行X 光定位，向患者及家屬交代攜管期間維護(hù)及護(hù)理的注意事項(xiàng)，PICC 置管結(jié)束后，詳細(xì)記錄導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、臂圍、穿刺時(shí)間以及穿刺靜脈的名稱。

1.3 觀察指標(biāo)

按照導(dǎo)管脫出體外的長(zhǎng)短分為輕度脫出、中度脫出和重度脫出。其中脫出長(zhǎng)度＜5 cm，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)為輕度脫出；導(dǎo)管脫出5 ～10 cm，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈為中度脫出，導(dǎo)管脫出＞10 cm；導(dǎo)管尖端位于外周靜脈內(nèi)為重度脫出。觀察兩組患者擴(kuò)皮后第1 天、第3 天、第7 天患者導(dǎo)管輕度脫出、中度脫出和重度脫出的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

第7 天，對(duì)照組患者導(dǎo)管累計(jì)脫出率17.1%。其中第1 天輕度脫出率7.1%，中度脫出率1.4%，重度脫出率0%；第3天輕度累計(jì)脫出率11.4%，中度累計(jì)脫出率2.8%，重度累計(jì)脫出率0%；第7 天輕度累計(jì)脫出率14.2%，中度累計(jì)脫出率2.8%，重度累計(jì)脫出率0%；第7 天，試驗(yàn)組導(dǎo)管累計(jì)脫出率2.8%。其中第1 天輕度脫出率1.4%，中度脫出率0%，重度脫出率0%，擴(kuò)皮第3 天輕度累計(jì)脫出率2.8%，中度累計(jì)脫出率和重度脫出率都是0%；擴(kuò)皮后第7 天，累計(jì)導(dǎo)管脫出率仍為第3 天輕度脫出的2.8%，沒有新增導(dǎo)管脫出。到第7 天，試驗(yàn)組患者導(dǎo)管累計(jì)脫出率（2.8%）低于對(duì)照組（17.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管累計(jì)脫出率及其嚴(yán)重程度比較[n（%）]

3.討論

PICC 放置是最常見的血管干預(yù)程序，近年來，PICC計(jì)數(shù)在我國(guó)迅速發(fā)展，由一開始的盲穿到后來的改良的塞丁格技術(shù)，再到現(xiàn)在各大醫(yī)院臨床大量開展的超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置管，PICC 技術(shù)出現(xiàn)質(zhì)的飛躍。然而，PICC 置管技術(shù)的成熟并不能完全避免置管后并發(fā)癥的發(fā)生，PICC 置管與留置期間發(fā)生的并發(fā)癥依然是困擾臨床的難題。PICC 的并發(fā)癥包括穿刺部位滲血及滲液、血栓性導(dǎo)管堵塞、非血栓性導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管脫出等。而導(dǎo)管脫出則是最重要的并發(fā)癥之一，也是PICC 導(dǎo)管留置的嚴(yán)重不良事件，導(dǎo)管脫出不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力，還會(huì)影響到患者的治療進(jìn)程而有可能導(dǎo)致患者病情的變化，因此預(yù)防導(dǎo)管脫出的發(fā)生顯得尤為重要。

導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的原因有很多，其中管理因素、醫(yī)護(hù)人員因素、患者及家屬因素和置管時(shí)間的長(zhǎng)短是非常重要的4 個(gè)方面。（1）管理因素方面包括缺乏培訓(xùn)與監(jiān)管，PICC 導(dǎo)管的質(zhì)量監(jiān)控尚不完善以及基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)PICC 導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)以及培訓(xùn)尚不足。（2）醫(yī)護(hù)人員因素方面，護(hù)士對(duì)PICC 導(dǎo)管的護(hù)理知識(shí)掌握不足會(huì)導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管脫出，護(hù)士未按操作規(guī)范幫患者維護(hù)導(dǎo)管，對(duì)PICC 維護(hù)及換藥不夠熟練導(dǎo)致導(dǎo)管被迫拔出；消毒未干就已經(jīng)貼上敷料，會(huì)導(dǎo)致敷料黏附力度不夠，敷料容易松脫，繼而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；在患者敷料松脫未及時(shí)替患者消毒重新貼合敷料固定好導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫出；置管護(hù)士擴(kuò)皮過大，導(dǎo)管與周圍組織的間隙更大，導(dǎo)管更容易被牽拉脫出；或是因?qū)Ч茏陨淼囊蛩赜绊?，PICC 導(dǎo)管質(zhì)地光滑，柔軟，與周圍的皮膚組織存在一定的間隙，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的可能性也較大。（3）患者及家屬因素方面，患者在攜管期間的依從性與患者對(duì)PICC 導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)成正相關(guān)，患者及家屬依從性差及保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管敷料松脫患者未及時(shí)返院消毒更換也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，或是患者在更換衣物時(shí)動(dòng)作粗暴導(dǎo)致導(dǎo)管被牽拉脫出。（4）置管時(shí)間方面，相關(guān)研究表明，置管后1 個(gè)星期內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生脫出的可能性較大，因此置管后7 d 觀察導(dǎo)管的脫出情況顯得尤為重要。

人體上臂皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。表皮是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2 mm，真皮由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞構(gòu)成，較致密，厚度約為表皮的10 倍。在皮膚的表皮及真皮層內(nèi)存在著皮膚微循環(huán)，其由兩個(gè)平行的血管叢組成，淺層位于皮膚表面下1 ～1.5 mm，深層位于真皮與皮下組織交界處。擴(kuò)皮只要突破皮膚真皮層時(shí)就能順利放入血管鞘，能夠防止切割到過多皮下組織而傷及深層血管叢，所以精準(zhǔn)擴(kuò)皮在PICC 導(dǎo)管置入中顯得尤為重要。在B 超引導(dǎo)下行PICC 置管術(shù)，穿刺成功送入導(dǎo)絲后，需要使用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮后才能將血管鞘送入血管，然后經(jīng)血管鞘將導(dǎo)管送到上腔靜脈。在實(shí)際的臨床操作中，由于操作者的經(jīng)驗(yàn)以及患者皮膚厚度的差異性，操作者難以十分精確掌握擴(kuò)皮的深度和擴(kuò)皮的大小，導(dǎo)致擴(kuò)皮深度過深、范圍過大或者多次擴(kuò)皮而引起相關(guān)置管后并發(fā)癥，超過20%的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而導(dǎo)管脫出是常見的并發(fā)癥之一，如果置管患者皮膚組織松弛，更容易出現(xiàn)擴(kuò)皮范圍過大而引起導(dǎo)管脫出的現(xiàn)象。多次擴(kuò)皮會(huì)導(dǎo)致皮膚或者皮下出現(xiàn)大小不一、形狀不規(guī)則的傷口，這些傷口極大地增加了導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)的橫切擴(kuò)皮方法，擴(kuò)皮刀與血管相垂直極易損傷血管，加重血管負(fù)擔(dān)，造成周圍皮膚組織損傷，造成滲血滲液。因此尋找新的擴(kuò)皮方法，以減輕導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，增加導(dǎo)管的使用壽命，提高血管鞘一次性推送成功率，具有重要的臨床意義。

比較兩組患者置管后第1 天、第3 天、第7 天導(dǎo)管累計(jì)脫出發(fā)生情況。第7 天，對(duì)照組導(dǎo)管累計(jì)脫出12 例，導(dǎo)管累計(jì)脫出率為17.1%，且導(dǎo)管脫出的嚴(yán)重程度涉及輕度導(dǎo)管脫出和中度導(dǎo)管脫出；而試驗(yàn)組第7 天導(dǎo)管累計(jì)脫出率為2.8%，且第7 天試驗(yàn)組沒有發(fā)生中度導(dǎo)管脫出以及重度導(dǎo)管脫出，試驗(yàn)組導(dǎo)管累計(jì)脫出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明點(diǎn)挑式擴(kuò)皮能夠使操作者準(zhǔn)確掌握擴(kuò)皮的大小和深度，使傷口的大小和深度與血管鞘相適應(yīng)，可以減少導(dǎo)管移位和意外脫管的發(fā)生，有效減少患者導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，大大提高了PICC 導(dǎo)管使用的有效率，延長(zhǎng)PICC 導(dǎo)管的使用壽命，減輕了患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，點(diǎn)挑式擴(kuò)皮能使操作者準(zhǔn)確掌握擴(kuò)皮的大小及深度，不造成人為的大切口，使擴(kuò)皮大小與導(dǎo)管大小相匹配，明顯減少PICC 導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，減少患者因?qū)Ч苊摮龆鸬姆怯?jì)劃拔管，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。