集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

梁康林

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510006）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是臨床較為常見的機(jī)械通氣并發(fā)癥之一。研究表明，VAP 的患病率為38.9%，病死率為28.0%。由于VAP 易造成脫機(jī)困難，一定程度上延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，影響患者康復(fù)進(jìn)程，故在臨床中尋找及時(shí)有效的護(hù)理方式對(duì)VAP 患者進(jìn)行預(yù)防意義重大。集束化護(hù)理是美國(guó)健康促進(jìn)研究所首先提出的，主要指在臨床中采取一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)集中護(hù)理某項(xiàng)疾病，在臨床中的應(yīng)用廣泛。王曉瑩等學(xué)者在將集束化護(hù)理應(yīng)用于重癥肺炎患者的護(hù)理中，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理可顯著減少重癥肺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率，護(hù)理效果顯著。當(dāng)前臨床關(guān)于集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果的相關(guān)研究較少。本文旨在探討集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的預(yù)防效果，為臨床預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年9 月廣東省中醫(yī)院大學(xué)城重癥醫(yī)學(xué)科收治的120 例符合條件的ICU 住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和集束化護(hù)理組各60 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在機(jī)械通氣指征；②機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③急性生理與慢性健康評(píng)分10 分以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在交流、溝通方面有明顯的障礙；②嚴(yán)重肝臟、腎功能不健全患者；③合并其他系統(tǒng)感染，自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病。對(duì)照組男43 例，女17 例；年齡33 ～92 歲，平均年齡為（63.25±7.86）歲；肺部感染25 例，呼吸衰竭6 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，膿毒癥5 例，腦出血5 例，腦梗塞4 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3 例，常規(guī)術(shù)后6 例。集束化護(hù)理組男47 例，女13 例；年齡29 ～89 歲，平均年齡為（61.23±8.69）歲；肺部感染24 例，呼吸衰竭6 例，慢性阻塞性肺疾病5 例，膿毒癥6 例，腦出血5 例，腦梗塞5 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2 例，常規(guī)術(shù)后7 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方式：（1）加強(qiáng)皮膚基礎(chǔ)護(hù)理，避免長(zhǎng)期臥床誘發(fā)壓瘡，提升患者舒適度。（2）通過(guò)心理干預(yù)，減輕患者的絕望、恐懼心理。（3）保證ICU 環(huán)境良好，溫度與濕度適宜，房間舒適溫暖，為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。（4）針對(duì)無(wú)意識(shí)異常者，應(yīng)予以健康教育，提升患者的依從性。（5）密切監(jiān)控患者的臨床體征，對(duì)于患者使用的呼吸機(jī)定期消毒，采取嚴(yán)格無(wú)菌操作，限時(shí)窺探等護(hù)理措施。集束化護(hù)理組患者在對(duì)照組患者護(hù)理的基礎(chǔ)上增加集束化護(hù)理：（1）氣道、管道護(hù)理干預(yù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道情況，定期檢查插管深度與氣囊壓力，預(yù)防漏氣，降低誤吸率，實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防。定期更換一次性呼吸機(jī)管道，及時(shí)清理冷凝水，護(hù)士可按需吸痰，吸痰期間，應(yīng)嚴(yán)格在無(wú)菌的狀態(tài)下進(jìn)行操作，執(zhí)行消毒隔離，遵循七步洗手法，配備抗菌洗手液，嚴(yán)防感染，避免痰液堵塞呼吸道，誘發(fā)肺炎。針對(duì)建立人工氣道者，可考慮氣道濕化，稀釋痰液，為患者定期翻身及叩背引流痰液，促進(jìn)排出，同時(shí)預(yù)防氣道損傷，提升患者舒適度。（2）體位護(hù)理干預(yù)。在患者身體狀態(tài)允許的狀況下采用半臥位，將床頭抬高30°～45°,以防患者發(fā)生誤吸。（3）給予患者鼻飼及口腔護(hù)理。鼻飼護(hù)理過(guò)程中采用半臥位避免胃內(nèi)容物反流，誤吸，鼻飼護(hù)理后患者應(yīng)堅(jiān)持采用半臥位30 min 以上。根據(jù)患者口腔PH 值選擇合適的漱口液，護(hù)理人員應(yīng)每日沖洗、擦拭口腔，保證患者口腔衛(wèi)生。（4）每日定時(shí)喚醒患者，做好拔管評(píng)估。機(jī)械通氣時(shí)間與患者感染VAP 的概率呈正比，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，能夠自主呼吸后可以拔管。（5）機(jī)械通氣＞48 h 需進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，降低感染率。（6）每日評(píng)估患者急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-Ⅱ ）評(píng)分，APACHE-Ⅱ反映患者的生理和健康狀態(tài)，APACHE-Ⅱ評(píng)分越高表示患者身體狀態(tài)越危險(xiǎn)，根據(jù)患者APACHE-Ⅱ評(píng)分進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理。（7）健康教育。護(hù)士應(yīng)就呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因、危害，以及相關(guān)因素對(duì)患者進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)自我干預(yù)，與護(hù)士配合，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，從而及早撤機(jī)，縮短ICU 住院時(shí)間與總住院時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）VAP 發(fā)生率：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）判別，觀察比較兩組患者的VAP 發(fā)生率。（2）患者的一般臨床指標(biāo)：對(duì)比觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間，單位（天）。（3）護(hù)理滿意度：采用研究者自擬的滿意度調(diào)查表比較兩組患者的護(hù)理滿意度，主要包括不滿意、基本滿意、很滿意3 個(gè)等級(jí)。滿意率=（基本滿意+很滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的VAP 發(fā)生率對(duì)比

護(hù)理后，集束化護(hù)理組患者的VAP 發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（21.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAP 發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者的一般臨床指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理后，集束化護(hù)理組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的一般臨床指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度對(duì)比

護(hù)理后，集束化護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度（93.33%）高于對(duì)照組患者（76.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理滿意度對(duì)比（± s）

3.討論

VAP 為臨床較為常見的機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥，能夠嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致患者的出院時(shí)間延長(zhǎng)，生存質(zhì)量低下，因此預(yù)防和護(hù)理VAP 是當(dāng)前臨床護(hù)理領(lǐng)域研究的重要課題。VAP的產(chǎn)生原因較多，主要包括高齡、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腸道營(yíng)養(yǎng)不足、APACHE-Ⅱ評(píng)分過(guò)高等，機(jī)械通氣患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，且機(jī)械通氣時(shí)患者口腔產(chǎn)生的分泌物誤入氣道也易導(dǎo)致VAP 的發(fā)生。以往研究多采用單一的護(hù)理措施，但因VAP 發(fā)病因素較為復(fù)雜，單一的護(hù)理措施效果并不顯著。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)依據(jù)的新型護(hù)理干預(yù)手段，與以往的單一護(hù)理方式不同，其護(hù)理措施更加綜合性、專業(yè)性。本文結(jié)果顯示，集束化護(hù)理組患者的VAP 發(fā)生率（6.67%）顯著低于對(duì)照組（21.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與國(guó)內(nèi)學(xué)者王魏等研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋海?）集束化護(hù)理中給予患者適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理干預(yù)。（2）呼吸機(jī)管道及冷凝水中細(xì)菌的濃度極高，集束化護(hù)理中，護(hù)理人員定期更換冷凝水，清潔呼吸機(jī)管道。（3）集束化護(hù)理中根據(jù)患者自身的狀況給予患者個(gè)性化口腔護(hù)理，選取不同的口腔護(hù)理液，能夠使患者的口腔更加清潔。（4）集束化護(hù)理中給予患者持續(xù)聲門下吸引，每日評(píng)估患者APACHE Ⅱ評(píng)分，根據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分加強(qiáng)嚴(yán)密護(hù)理。故集束化護(hù)理有利于降低VAP 發(fā)生率。

KALIL 等學(xué)者研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間與其發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，故在臨床中減少機(jī)械通氣時(shí)間能夠在一定程度上減少VAP 的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，集束化護(hù)理組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋海?）每日定時(shí)喚醒患者，做好拔管評(píng)估，可進(jìn)一步縮短機(jī)械通氣時(shí)間。（2）健康教育，使患者配合呼吸機(jī)，可縮短住ICU 住院時(shí)間。（3）集束化護(hù)理綜合性及針對(duì)性較強(qiáng)，能夠在臨床中減少周圍環(huán)境中細(xì)菌及微生物對(duì)患者呼吸道的污染，能夠預(yù)防交叉感染，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。

因此，集束化護(hù)理對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理效果更好，集束化護(hù)理組患者的VAP 的發(fā)生率更低。此外，集束化護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度（93.33%）高于對(duì)照組患者（76.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示集束化護(hù)理能夠在一定程度上為提升患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠在一定程度上降低VAP的發(fā)生率，減少患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用。