腹腔鏡下同期手術(shù)在對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

代劍波，余 浪，常大利，張正勇，郝亞琴（通信作者）

（1 重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院普通外科 重慶 400060）

（2 重慶市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處病案科 重慶 400060）

（3 重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 重慶 400060）

（4 重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科 重慶 400060）

腹股溝疝是普通外科發(fā)病率最高的疾病之一，我國(guó)腹股溝疝年發(fā)病率為3.6%～6.5%，其中，65 歲以上人群的患病率高達(dá)1.2%。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal, TAPP）能夠輕松探查對(duì)側(cè)疝的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝（occult contralateral inguinal hernias, OCH）。據(jù)報(bào)道，成人OCH 發(fā)生率為7.98%～18%，OCH 臨床定義不明確、診斷存在困難、治療存在爭(zhēng)議。有報(bào)道將OCH 分為早期OCH 和真性O(shè)CH。早期OCH為對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)腹膜局部相對(duì)較淺的凹陷表現(xiàn)，或者盡管已出現(xiàn)腹膜缺損但其直徑較小（＜1 cm）的情況；真性O(shè)CH 對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)有明顯局部腹膜缺損或者出現(xiàn)較大面積凹陷性薄弱的情況。同期手術(shù)處理對(duì)側(cè)腹股溝疝，可以為患者節(jié)約大量的資金，減少二次手術(shù)可能出現(xiàn)的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥?；诖?，本文回顧性分析兩組對(duì)側(cè)OCH 患者同期手術(shù)和分期手術(shù)的差別，以期為隱匿性腹股溝疝的治療提供一定的思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月—2020 年6 月重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的41 例對(duì)側(cè)OCH 患者，行同期手術(shù)者為試驗(yàn)組（= 20例），二期發(fā)作時(shí)手術(shù)者為對(duì)照組（= 21例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腹股溝疝行TAPP 手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)OCH；②18 歲＜年齡≤85 歲；③依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①假性隱匿性腹股溝疝；②合并嚴(yán)重心肺疾病、血小板明顯減少、腫瘤、精神病等疾?。虎蹮o(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)；④未婚男性、年齡18 周歲以下；⑤存在腹腔多次手術(shù)、前列腺剜除術(shù)、合并腹腔廣泛粘連及或炎癥的患者。試驗(yàn)組男18 例，女2 例；平均年齡（62.85±8.38）歲。對(duì)照組男19 例，女2 例；平均年齡（57.95±8.01）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

術(shù)前與患者做好溝通，告知患者可能合并OCH 及同期治療和分期治療的優(yōu)缺點(diǎn)，并取得書(shū)面同意書(shū)。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，行TAPP。（1）按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》標(biāo)準(zhǔn)的TAPP 手術(shù)操作步驟。于臍上緣切一長(zhǎng)約1.1 cm 皮膚切口，開(kāi)放進(jìn)腹法建立二氧化碳?xì)飧梗O(shè)定腹內(nèi)壓12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），置入1.05 cm 一次性使用穿器，放入光像系統(tǒng)。（2）兩側(cè)腹直肌旁左右對(duì)稱各作0.5 cm切口，置入0.55 cm 一次性使用穿器。置入腔鏡操作器械，鏡下探查，若合并對(duì)側(cè)真性隱匿性腹股溝疝，患者家屬同意同期手術(shù)為試驗(yàn)組，則行雙側(cè)TAPP 手術(shù)，電鉤分離出腹膜前間隙，采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨梳韌帶，盡可能內(nèi)側(cè)補(bǔ)片局部重疊，康派特醫(yī)用膠1 支固定好補(bǔ)片?；颊呒捌浼覍俨煌馔谑中g(shù)者則擇期進(jìn)行手術(shù)。（3）用3-0 可收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。對(duì)照組手術(shù)步驟同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度： 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）比較兩組患者術(shù)后疼痛程度，按10 分制計(jì)分。0 分，無(wú)疼痛；≤3 分，患者能忍受，有輕微的疼痛；4 ～6 分：尚能忍受，影響睡眠，需給予臨床處置；7 ～10 分：患者有強(qiáng)烈的疼痛感，疼痛劇烈或難忍。（2）所有患者術(shù)后隨訪17 個(gè)月以上，觀察指標(biāo)包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分、麻醉并發(fā)癥、血腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者的疼痛評(píng)分、麻醉并發(fā)癥、血腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腹股溝疝患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間住院天數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比

41 例手術(shù)患者均順利完成了TAPP 手術(shù)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組；住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腹股溝疝患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比

3.討論

OCH 又稱隱性疝，為恥骨肌孔區(qū)域內(nèi)的筋膜層缺損導(dǎo)致的尚未突出于體表的疝，因沒(méi)有疝的典型的癥狀，常常不能通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，因此，不同學(xué)者和組織對(duì)其定義和理解也不盡相同。隨著研究的不斷深入，經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲和CT 診斷隱匿性腹股溝疝的陽(yáng)性率明顯提高，但其標(biāo)準(zhǔn)也存在爭(zhēng)議。因?yàn)閷?duì)OCH 的認(rèn)識(shí)存在爭(zhēng)議，對(duì)于OCH 的處理同樣存在極大的爭(zhēng)議，而OCH 是否會(huì)演變?yōu)檎嫘愿构蓽橡抟嘤写M(jìn)一步研究；OCH 是否均需手術(shù)治療也存在一定的爭(zhēng)議。Griffin 等研究顯示，306 例疝手術(shù)患者中，206 例單側(cè)腹股溝疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)稱隱匿性疝45 例，同期行了TAPP 手術(shù)，術(shù)中同期一并修補(bǔ)隱匿性腹股溝疝可避免觀察期間可能出現(xiàn)的急性疝事件和相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是獲益的。而Imai Y 等研究也建議TAPP 術(shù)中一并修補(bǔ)意外發(fā)現(xiàn)的OCH，該研究作者認(rèn)為，同期手術(shù)有利于改善慢性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病患者的預(yù)后。

部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡腹盆腔手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)OCH應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予修復(fù)，特別是對(duì)患有肺氣腫、心血管疾病、便秘等疾病的患者，同期手術(shù)可避免二次麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床工作中行腹盆腔腔鏡手術(shù)時(shí)也曾開(kāi)展非急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合隱匿性疝TAPP 術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，且手術(shù)費(fèi)用減少，避免了二期手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，能夠使患者獲益最大化。但也有學(xué)者認(rèn)為隱匿性疝延遲手術(shù)是安全的，DE GODED B 等通過(guò)研究隨訪手術(shù)和非手術(shù)處理癥狀輕微的疝的統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為非手術(shù)組出現(xiàn)嵌頓、絞窄等急性疝事件發(fā)生率為2.3%，認(rèn)為手術(shù)推遲至癥狀明顯時(shí)依然安全。因此，目前關(guān)于隱匿性腹股溝疝是否同期手術(shù)也存在巨大的爭(zhēng)議。

OCH 若不及時(shí)處理，可能會(huì)進(jìn)展為有癥狀的疝，甚至發(fā)生急性疝事件。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組最短時(shí)間12 月進(jìn)展為有癥狀的腹股溝疝，最長(zhǎng)約36 月進(jìn)展為有癥狀的腹股溝疝，均手術(shù)處理治愈。本研究的試驗(yàn)組的住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示同期手術(shù)有利于改善患者預(yù)后，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、麻醉并發(fā)癥、血腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。但兩組患者中，對(duì)照組術(shù)后血清腫發(fā)生的例數(shù)多于試驗(yàn)組，對(duì)照組全麻術(shù)后的惡心、嘔吐、咽喉疼痛、尿潴留等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)也多于試驗(yàn)組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）?？赡芘c本研究樣本量較小有關(guān)。本研究所有患者術(shù)后均隨訪17 個(gè)月以上，所有患者無(wú)一例復(fù)發(fā)。

綜上所述，同期手術(shù)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少了住院時(shí)間、減輕了二次手術(shù)引起的麻醉、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，患者預(yù)后較好，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得臨床應(yīng)用。但由于本次觀察例數(shù)較少，還待繼續(xù)觀察進(jìn)行證實(shí)。