環(huán)硅酸鋯鈉散對維持性血液透析合并高鉀血癥患者短期降鉀的療效觀察

秦玉萍，路利娟，季帥燕

(南通大學附屬瑞慈醫(yī)院腎內(nèi)科，南通 226010)

高鉀血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常見的電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥之一，隨著血鉀的升高，心肌靜息電位減小，興奮性降低，容易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟驟停[1]。血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的原因眾多，包括鉀攝入過多、透析不充分、合并感染和酸中毒、藥物影響等[2]。MHD 患者于透析日通過血液透析清除血鉀，但非透析日缺乏有效排鉀途徑，可造成透析前高血鉀、透析后低血鉀的“波峰波谷”變化，由此出現(xiàn)的快速血鉀水平波動極易誘發(fā)MHD 患者發(fā)生嚴重心律失常[3]。高鉀血癥和血液透析治療過程中的鉀離子快速非生理性移動，均會增加心原性猝死風險[4-5]。本研究觀察非透析日應用環(huán)硅酸鋯鈉對MHD 患者高鉀血癥治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7—12 月在南通大學附屬瑞慈醫(yī)院血液凈化中心行MHD 且符合納入標準的患者60 例，其中男39 例，女21 例，年齡34～78歲。納入標準：(1)MHD 時間(透析齡)＞6 個月；(2)血管通路皆為自體動靜脈內(nèi)瘺，且血流量均＞200 mL/min；(3)血液透析前靜脈血鉀≥5.5 mmol/L。排除標準：(1)近2 周內(nèi)存在感染癥狀；(2)合并嚴重肝病、惡性腫瘤、結核等消耗性疾??；(3)便秘、腸道梗阻、腸道狹窄、消化性潰瘍患者；(4)營養(yǎng)不良患者；(5)嚴重心律失常及心力衰竭患者；(6)臨床資料不全者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組，各30 例。對照組行單純MHD，男21 例，女9 例，年齡(58.80±12.97)歲，透析齡(85.37±63.31)個月；干預組行MHD 聯(lián)合非透析日環(huán)硅酸鋯鈉治療，男18 例，女12 例，年齡(58.37±12.67)歲，透析齡(76.50±55.53)個月。兩組患者性別構成、年齡及透析齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。本研究經(jīng)南通大學附屬瑞慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查備案，患者均知情同意。

1.2 血液透析模式 兩組患者均予常規(guī)MHD 治療，使用德國貝朗Dialog 血液透析機每周3 次，4 h/次；碳酸氫鹽透析液，透析液鉀濃度2.0 mmol/L、鈉138 mmol/L、鈣1.25 mmol/L、鎂0.5 mmol/L、碳酸氫根濃度32 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，血流量(249.1±5.9) mL/min，采用一次性聚醚砜膜高通量透析器(歐賽OCI-HD180)，膜面積1.8 m2，普通肝素或低分子肝素抗凝，血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.3 研究方法 兩組患者在干預前后給予低鉀飲食宣教及降壓、糾正貧血和鈣磷代謝紊亂等基礎治療，對照組予常規(guī)血液透析，干預組在常規(guī)血液透析基礎上，于非透析日早晨溫水45 mL+環(huán)硅酸鋯鈉散(阿斯利康公司)5 g 混勻后一次性口服。兩組患者均連續(xù)觀察4 周，在觀察期間血鉀≥6.5 mmol/L者則臨時增加血液透析治療1 次。

1.4 觀察指標 兩組患者干預前1 周第1 次血液透析前取靜脈血作為干預前標本；觀察4 周結束后，于第5 周第1 次血液透析前取患者靜脈血作為干預后血標本，記錄干預前后患者的血鉀、血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白水平，并觀察患者的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，干預前后比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后相關指標比較 兩組患者干預前血鉀、血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察4 周后，干預組血鉀較干預前降低(P＜0.01)，血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照組觀察前后血鉀、血鈉、血鈣、血鎂、血紅蛋白水平均無明顯變化(均P＞0.05)；觀察4 周后干預組血鉀低于對照組(P＜0.01)，血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白兩組間干預后比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后相關指標比較()

表1 兩組患者干預前后相關指標比較()

注：與同組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

2.2 不良反應 納入本研究的60 例患者均完成計劃，在觀察期間均未額外增加血液透析次數(shù)；干預組除3 例出現(xiàn)輕微胃腸道反應外，未發(fā)現(xiàn)與治療相關的嚴重不良反應。

3 討論

腎臟是維持機體電解質(zhì)、特別是鉀離子代謝平衡的重要器官，體內(nèi)約90%的鉀離子通過腎臟排出[6]。MHD 患者大部分無尿或少尿，腎臟排鉀功能基本喪失，因此高鉀血癥成為MHD 患者常見的可能危及生命的并發(fā)癥之一。2020 年透析預后與實踐模式研究[7]顯示，中國血液透析患者中高鉀血癥發(fā)生率達50%；美國血液透析患者因高鉀血癥而引起的死亡率高達3.1/1 000 患者年，即便是輕度高鉀血癥(＞5.3 mmol/L)也會增加血液透析患者的全因死亡率[8]。目前常規(guī)的MHD 模式為間歇性血液透析治療(每周3 次，4 h/次)，為了改善MHD 患者的長期預后和生存質(zhì)量，需要有效控制透析前高鉀血癥及透析間期血鉀波動，進而減少繼發(fā)性惡性心律失常事件和猝死風險[9-10]。

2020 年改善全球腎臟病預后組織(kidney disease：improving global outcomes,KDIGO)發(fā)布的《鉀平衡與腎臟疾病中血鉀的處理：KDIGO 會議爭論共識》中將高鉀血癥定義為血清鉀離子濃度＞5.0 mmol/L[11]，即血鉀高于此閾值就需要積極防治并密切隨訪。在血液透析模式及飲食方式相對固定的前提下，腸道排鉀是控制MHD 患者透析間期高鉀血癥的首選方式。臨床目前常用的陽離子交換樹脂可結合鉀離子，并通過糞便排出體外，能降低體內(nèi)鉀含量，缺陷為非選擇性，在結合鉀的同時也結合鈉、鈣、鎂等，易導致電解質(zhì)紊亂[12]。環(huán)硅酸鋯鈉是新型降鉀藥物，2018 年5 月18 日美國FDA 批準阿斯利康公司的環(huán)硅酸鋯鈉用于治療成人高鉀血癥[13]。環(huán)硅酸鋯鈉是一種不被人體吸收、與鉀離子結合進行陽離子交換的無機晶體化合物，為不溶性、無臭、無味的白色粉末，與水混合時不會膨脹[14]；能高選擇性地與鉀離子結合，以氫離子和鈉離子置換出鉀離子，在全消化道起效，再通過糞便排出，從而降低血鉀水平，且不被人體吸收[15-16]。國外進行的環(huán)硅酸鋯鈉散3 期臨床試驗[17]結果顯示，給藥48 h 內(nèi)環(huán)硅酸鋯鈉散2.5、5、10 g 組血鉀分別平均下降0.46、0.54、0.73 mmol/L。目前國內(nèi)尚鮮有環(huán)硅酸鋯鈉治療MHD 患者高鉀血癥的臨床報道。本研究結果顯示，MHD 患者非透析日予環(huán)硅酸鋯鈉散5 g 溫水沖服，可有效降低血鉀水平，減少透析時血鉀水平的快速下降，減輕MHD 患者血鉀的波動，并避免臨時增加血液透析，一定程度上可以預防嚴重心律失常、乃至猝死的發(fā)生。

環(huán)硅酸鋯鈉可選擇性地將一價陽離子、特別是鉀離子和銨離子包裹，對鉀離子的選擇性是鈣離子或鎂離子的25 倍以上[15]。本研究觀察到干預組患者血鉀水平顯著下降，而血鈉、血鈣、血鎂無明顯變化。其他臨床試驗亦顯示，環(huán)硅酸鋯鈉散相關不良事件較少，主要是低鉀血癥、水腫和惡心、便秘[17-19]。本研究觀察4 周未出現(xiàn)明顯鈉負荷增加，干預組血鈉水平在干預前后及與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義，也未發(fā)現(xiàn)與環(huán)硅酸鋯鈉散相關的嚴重不良事件，考慮與本研究給藥劑量相對較小、間斷服藥，患者耐受性良好有關。

綜上所述，小劑量非透析日口服環(huán)硅酸鋯鈉散可以安全有效地降低MHD 患者的血鉀水平，是MHD 患者合并高鉀血癥治療的有效補充。但本研究樣本量較小，觀察時間亦有限，因此有待擴大病例數(shù)量、延長觀察時間進一步證實環(huán)硅酸鋯鈉散在MHD患者合并高鉀血癥的療效和安全性，以利臨床推廣應用。