撳針療法聯(lián)合肩部控制綜合訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中偏癱后肩痛及上肢功能的影響

劉巧云，王斌

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南通 226006)

卒中后肩痛是腦卒中患者恢復(fù)早期最常見(jiàn)的后遺癥之一，發(fā)生率為5%～84%[1]。肩痛一旦發(fā)生直接影響卒中患者康復(fù)的主動(dòng)配合積極性，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者睡眠、心理造成影響，若不及時(shí)、正確進(jìn)行預(yù)防和治療，最終造成肌肉萎縮、肩手關(guān)節(jié)僵硬攣縮等不可逆轉(zhuǎn)的病變，嚴(yán)重影響卒中患者上肢功能以及整體的康復(fù)進(jìn)程，降低患者的生存質(zhì)量水平[2]。因此預(yù)防和治療肩痛對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)尤為重要。本研究卒中患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，采用撳針與肩部控制綜合訓(xùn)練聯(lián)合療法，觀察其對(duì)卒中肩痛及上肢功能恢復(fù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020 年9 月—2021 年10 月收治的確診為腦卒中患者78 例為研究對(duì)象，均符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作后3 個(gè)月以?xún)?nèi)，意識(shí)清伴一側(cè)肢體活動(dòng)不利，基本生命體征穩(wěn)定；(2)肩痛明確為卒中所致；(3)年齡30～75 歲；(4)自愿參加，并對(duì)本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染等；(2)既往已確診為肩部骨折脫位、肩袖損傷、肩周炎等或已存在肩痛癥狀相關(guān)疾??；(3)有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)不能配合，存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重精神疾病者；(5)中途退出或失訪者等。按數(shù)字表法隨機(jī)將78 例患者分為3 組，各26 例。3 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3 組患者一般資料的比較(n,)

表1 3 組患者一般資料的比較(n,)

1.2 治療方法 3 組患者均予常規(guī)康復(fù)治療，并結(jié)合良肢位擺放及患肩保護(hù)等康復(fù)宣教，A 組進(jìn)行肩部控制綜合訓(xùn)練，B 組進(jìn)行撳針治療，C 組采用撳針結(jié)合肩部控制綜合訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 良肢位擺放、肢體被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練以及利用Bobath 法、Brunnstrom 法等神經(jīng)肌肉促通技術(shù)的物理療法、作業(yè)療法等。40 min/次，1 次/d，6 次/周，持續(xù)10 周。

1.2.2 肩部控制綜合訓(xùn)練 (1)肩胛骨分離活動(dòng)：患者側(cè)臥位，治療師面向患者從患者腋下將患側(cè)上肢置于治療師的前臂，治療師一手用腕關(guān)節(jié)尺側(cè)或豆?fàn)罟墙佑|患者肩部喙突部位將肩關(guān)節(jié)往外推，同時(shí)另一手托住患者肩部呈張開(kāi)虎口姿勢(shì)抓住患者肩胛骨下角將其抬起，達(dá)到將肩胛骨與胸椎分離的效果。每次分離保持3～5 s，每組10 個(gè)動(dòng)作，每次1～2 組。(2)肩胛帶滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者側(cè)臥位，治療師體位同上，在肩胛骨分離的基礎(chǔ)上一手置于患者肩胛下角另一手置于肩部喙突，進(jìn)行肩胛骨的組合向上和向下的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。同法進(jìn)行肩胛骨向內(nèi)外、向上下回旋的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每個(gè)方向運(yùn)動(dòng)終末保持3～5 s 滑動(dòng)牽伸，改善肩胛帶的附屬運(yùn)動(dòng)直至肩胛分離及肩周?chē)〉募【o張度降低。每組10 個(gè)動(dòng)作，每次1～2 組。(3)雙側(cè)聳肩運(yùn)動(dòng)：患者坐位，治療師面向患者，治療師一手放在患肩上方，另一手放在健側(cè)肩上方，讓患者行肩上提接觸耳部聳肩動(dòng)作時(shí)，用手拍打患肩的肩胛提肌，另一手在健側(cè)肩施加一定的阻力，誘發(fā)完成向上聳肩動(dòng)作。若能部分主動(dòng)完成聳肩動(dòng)作，囑患者保持聳肩狀態(tài)3～5 s，每組10 個(gè)動(dòng)作，每次1～2 組。(4)前伸肩胛帶：患者坐位，治療師位于患者偏癱側(cè)，治療師輔助患者將其上肢置于肩前屈90°，肘伸直位，囑患者向前伸肩胛帶，使其充分前伸并前推治療師的手或輔助推墻動(dòng)作，治療師根據(jù)患者耐受度適當(dāng)增加阻力，囑患者盡量主動(dòng)保持前伸3～5 s。每組10 個(gè)動(dòng)作，每次1 組。(5)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)控制訓(xùn)練：患者坐位，肩關(guān)節(jié)助力或主動(dòng)前屈、外展0°～90°，并作畫(huà)圈動(dòng)作，然后緩慢控制放下。每組10 個(gè)動(dòng)作，每次1 組。40 min/次，1 次/d，6 次/周，持續(xù)訓(xùn)練10 周。

1.2.3 撳針治療 撳針(杭州卓脈醫(yī)療科技有限公司)規(guī)格為0.25 mm×2.0 mm。(1)定點(diǎn)取穴：患者端坐位，治療師據(jù)患者主訴施以按壓手法以確定經(jīng)穴或阿是穴等撳針治療點(diǎn)。經(jīng)穴：肩髎、肩前、肩髃、肩井等；阿是穴：壓痛點(diǎn)、酸脹點(diǎn)。(2)揉壓醒穴：治療師拇指腹按揉撳針治療點(diǎn)以舒緩局部緊張的肌肉或降低肩周肌張力。(3)穴位埋針：皮膚表面經(jīng)清潔處理并消毒擦干后，選環(huán)式皮內(nèi)針撳針進(jìn)行埋針，埋針手法為直刺，垂直按壓針尾以達(dá)撳針與人體皮膚貼合。若無(wú)不適，即可以膠布固定，治療師可在撳針穴位處按壓約5 s，以刺激偏癱側(cè)的神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)和痛點(diǎn)。留針期間，囑患者每天在各穴位按壓撳針針尾數(shù)次，4～5 min/次，以增強(qiáng)局部針感，按壓力度以出現(xiàn)有酸、脹感和放射感為宜，強(qiáng)度患者能夠耐受即可。囑患者作肩關(guān)節(jié)正常生理主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并感受針感，不影響患者正?；顒?dòng)和不出現(xiàn)疼痛即可。(4)平衡起針：留針4～6 h 后起針，起針時(shí)掀開(kāi)膠布、雙手拇指與食指揭開(kāi)膠布后垂直向上平衡起針以減輕取針不適。起針后皮膚局部留有針眼進(jìn)行常規(guī)消毒。個(gè)別情況起針時(shí)皮膚如出現(xiàn)出血等現(xiàn)象，可用酒精棉按壓出血部位1～2 min，此情況一般可自動(dòng)消失。1 次/d，6 次/周，持續(xù)10 周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3 組患者于治療前后均由同一名資深治療師進(jìn)行評(píng)定。(1)簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷[4]中的疼痛分級(jí)指數(shù)，共15 項(xiàng)，總分為45 分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)采用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity scale,FMA-UE)[5]評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能：共33 項(xiàng)，總分為66分，得分越高表示上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者均按療程完成治療，中途無(wú)退出、脫落病例。治療10 周后，3 組患者M(jìn)cGill 疼痛評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分均較治療前明顯降低(均P＜0.001)，C 組明顯高于A、B 組(P＜0.001)，B 組高于A 組(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

表2 3 組McGill 疼痛評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分比較(,分)

表2 3 組McGill 疼痛評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分比較(,分)

3 討論

卒中后肩痛常發(fā)生于腦卒中發(fā)病后前3 個(gè)月，患者在被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)尤其是肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)疼痛尤甚，疼痛會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。肩痛的病因多而復(fù)雜，可能與腦卒中患者癱瘓?jiān)缙诩珀P(guān)節(jié)周?chē)埩档秃图∪獍c瘓，肩關(guān)節(jié)失去肩周?chē)”Ｗo(hù)和支撐，不能維持肩關(guān)節(jié)的正常牽拉機(jī)制，肱骨頭易從肩關(guān)節(jié)盂脫位，一旦運(yùn)動(dòng)就會(huì)擠壓刺激肩關(guān)節(jié)囊等周?chē)浗M織而疼痛有關(guān)；或與患者癱瘓肢體長(zhǎng)期活動(dòng)受限關(guān)節(jié)軟組織攣縮僵硬、早期護(hù)理和患肢體位擺放不當(dāng)有關(guān)。目前針對(duì)腦卒中后肩痛的治療方法眾多，研究[6]表明預(yù)防卒中后肩痛發(fā)生的關(guān)鍵在于早期正確的體位擺放及有效的肩保護(hù)。通過(guò)規(guī)范的三級(jí)康復(fù)綜合治療如藥物治療、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、作業(yè)療法以及物理因子治療等對(duì)肩痛也有一定療效，但治療效果與機(jī)制尚不明確[7]。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肩痛屬于“痹癥”、偏癱肩范疇。其發(fā)病主要因?yàn)樽渲泻笾w氣血運(yùn)行受阻，氣血逆亂，加之肢體癱瘓長(zhǎng)期制動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于溫養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通而致。撳針療法是古代針刺留針?lè)椒ǖ陌l(fā)展，屬浮針?lè)懂?。撳針又稱(chēng)為撳釘型、圖釘型皮內(nèi)針，針體短而細(xì)，針尾呈環(huán)形，外形極小如圖釘，針刺深度達(dá)皮下。在針刺理論和經(jīng)絡(luò)穴位的指導(dǎo)下，將撳針垂直刺入皮下穴位，固定后留置3～6 h 產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定刺激，提高經(jīng)絡(luò)穴位的興奮性和傳導(dǎo)性，能行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，從而達(dá)到通而不痛的治療目的[8]?！夺樉拇蟪伞吩疲骸安t久留針”，張景岳釋曰：“久遠(yuǎn)之疾，其氣必深，針不深則隱伏，病不能及，留不久則固結(jié)之邪不能散也”。因此卒中后急慢性肩部疼痛患者可用長(zhǎng)時(shí)間留針的撳針之法延長(zhǎng)經(jīng)絡(luò)穴位留針刺激時(shí)間，選取肩髎等經(jīng)穴和痛點(diǎn)阿是穴，對(duì)患肩進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性的有效刺激，增強(qiáng)針刺的疏通筋絡(luò)的良性持續(xù)刺激效應(yīng)，促使癱瘓肢體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，偏癱肢體得到充足的滋養(yǎng)和疏通，肩痛則通而不痛，最終緩解肩痛并鞏固療效促進(jìn)偏癱患者的康復(fù)進(jìn)程。撳針是皮內(nèi)針，針體短而細(xì)，即使埋針于肩關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的活動(dòng)處，也是埋于關(guān)節(jié)周?chē)募∪鉁\筋膜痛點(diǎn)處，長(zhǎng)時(shí)間留針并不會(huì)影響患者的日常運(yùn)動(dòng)，且在康復(fù)治療期間患者還可隨時(shí)用手按壓埋針的穴位以加強(qiáng)療效。

肩部控制綜合訓(xùn)練：(1)從神經(jīng)發(fā)育學(xué)角度出發(fā)，符合由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育控制模式運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)原理，先恢復(fù)近端大關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)及肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制能力，再逐步恢復(fù)遠(yuǎn)端前伸、上抬、抓握、對(duì)指?jìng)?cè)捏等粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的手功能。通過(guò)肩胛骨分離運(yùn)動(dòng)和滑動(dòng)松動(dòng)來(lái)改善使肩胛骨后縮、下旋的異常肌張力，糾正肩胛骨下旋后縮異常位置，使其恢復(fù)到正常位置；再進(jìn)行肩胛帶周?chē)〉某掷m(xù)牽伸擠壓放松和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)、助力、主動(dòng)和抗阻控制運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)、增加肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)范圍，恢復(fù)有效的肩肱節(jié)律，以增強(qiáng)近端肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力，最終打破偏癱上肢屈曲痙攣的異常運(yùn)動(dòng)模式，逐步恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)分離、能自我控制的正常運(yùn)動(dòng)模式。上肢近端肩關(guān)節(jié)有效運(yùn)動(dòng)控制，為遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)參與前伸夠物的粗大運(yùn)動(dòng)和抓握精細(xì)活動(dòng)提供了先決條件[9]。(2)從解剖學(xué)角度出發(fā)，卒中患者癱瘓后肩及肩胛帶周?chē)“c瘓，肩關(guān)節(jié)喪失肩胛帶周?chē)〉膹?qiáng)有力緊固包繞，徹底暴露肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)固性[10]。肱骨頭單靠關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶不可能維持在肩胛骨關(guān)節(jié)盂內(nèi)的功能位置，極易出現(xiàn)肩胛骨位置異常、肱骨頭向下脫位，極易誘發(fā)肩痛。肩關(guān)節(jié)控制綜合訓(xùn)練以肩胛骨為中心，先被動(dòng)后主動(dòng)進(jìn)行肩胛骨的分離和滑動(dòng)，改善肩胛骨后縮、下旋的異常位置，使肩胛骨復(fù)位；擠壓放松肩及肩胛帶周?chē)〗档图缰車(chē)d攣肌張力；通過(guò)神經(jīng)肌肉促通法等方法有效地激活癱瘓的肩袖肌、胸大肌、三角肌等，再進(jìn)行肩胛周?chē)∮绕浼缧浼∪旱牧α靠刂朴?xùn)練，將肱骨頭穩(wěn)定在肩胛盂內(nèi)，避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肱骨頭旋轉(zhuǎn)或上移導(dǎo)致肩部肌肉卡壓、拉傷等肩部損傷從而誘發(fā)肩部疼痛[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，撳針療法側(cè)重于通氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)肩痛通而不痛；肩部控制綜合訓(xùn)練通過(guò)恢復(fù)上肢肩胛骨的正確位置和改善肩部肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)以及協(xié)調(diào)肌張力等，實(shí)現(xiàn)上肢近端肩部對(duì)遠(yuǎn)端手部的有效運(yùn)動(dòng)控制。二者相結(jié)合，更好地緩解偏癱患者的肩痛，最終提高了患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本數(shù)不夠大、未排除個(gè)體差異及缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等，有待于在以后的研究中不斷完善。