超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯的應(yīng)用比較*

王鋒鋒，王展*，徐志云

(江蘇省南通市中醫(yī)院麻醉科，南通 226001)

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳血、發(fā)熱、氣急。目前胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺癌的主要治療方案之一，對改善預(yù)后、延長生存期具有重要意義。但患者常會(huì)因手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，從而影響患者預(yù)后，因此對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行有效的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，對術(shù)后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用[1]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade,TPVB)是目前胸外科手術(shù)常用的麻醉阻滯方法之一，即在胸椎旁間隙內(nèi)注入羅哌卡因等局麻藥物，阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)[2-3]。但有關(guān)其對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值尚處于探索階段。本研究觀察超聲引導(dǎo)下TPVB 和肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block,INB)兩種方法對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者疼痛、肺功能、血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后等指標(biāo)的影響，為臨床多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年3 月—2020 年8 月在南通市中醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下TPVB 的肺癌患者52 例為TPVB 組，同期行超聲引導(dǎo)下INB 的肺癌患者45例為INB 組。TPVB 組，年齡42～71 歲，平均(60.13±6.47)歲；男29 例，女23 例；腫瘤分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期30 例；肺鱗癌19 例，肺腺癌33 例；麻醉分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級5 例。INB 組，年齡43～72歲，平均(59.46±7.12)歲；男26 例，女19 例；腫瘤分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期26 例；肺鱗癌16 例，肺腺癌29例；麻醉分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級22 例，Ⅲ級4 例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為肺占位，并根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[4]診斷為肺癌，擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)者；(2)血常規(guī)、凝血功能正常；(3)心、肺、肝、腎等重要臟器功能未見異常；(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙；(2)長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；(3)長期服用抗凝抗血栓藥物；(4)對本研究中任意一種藥物過敏；(5)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2或≤15 kg/m2；(6)穿刺部位感染；(7)胸廓畸形。

1.3 麻醉方法 兩組患者在神經(jīng)阻滯并確認(rèn)平面后麻醉誘導(dǎo)。地塞米松10 mg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 及順式阿曲庫銨0.6 mg/kg 靜脈推注，待滿足肌松條件后行雙腔支氣管插管，術(shù)中予以1%～3%七氟醚及瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)維持麻醉深度，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。

采用彩色多譜勒超聲診斷儀(Sonosite 公司，美國)和7.5 MHz 高頻探頭，探頭用超薄內(nèi)鏡隔離消毒包裹。TPVB 組選取手術(shù)相應(yīng)切口的肋間，探頭垂直脊椎中線，顯示出棘突和橫突，探頭慢慢向外側(cè)移動(dòng)，逐步顯示橫突和胸膜，后者表現(xiàn)為隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)的強(qiáng)回聲。在獲得椎旁間隙圖像后，采用平面內(nèi)技術(shù)，用20 G 穿刺針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，當(dāng)觀察到針尖到達(dá)椎旁間隙先行注水試驗(yàn)確認(rèn)，看到典型的胸膜下壓后回吸無血無氣后一次性注射0.25%羅哌卡因20 mL[5-6]。INB 組將探頭放置肋骨后角垂直肋骨，肋骨呈城垛樣表現(xiàn)，肋骨間可看到肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌，肋間神經(jīng)位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，采用平面內(nèi)技術(shù)，用20 G 穿刺針，分別在手術(shù)操作孔、觀察鏡孔的肋間及上下兩個(gè)肋間行肋間神經(jīng)阻滯，回吸無血后，將0.375%羅哌卡因3 mL注入肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)：酒石酸布托啡諾注射液12 mg，酮咯酸氨丁三醇注射液100 mg，昂丹司瓊20 mg，右美托咪定100 μg 及0.9%氯化鈉注射液稀釋共100 mL。

1.4 觀察指標(biāo) (1)阻滯情況：起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及阻滯平面情況。(2)血流動(dòng)力學(xué)：采用邁瑞醫(yī)療國際有限公司的MEC-1000 型全自動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者入室時(shí)(K0)、切皮時(shí)(K1)以及縫皮時(shí)(K2)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(3)炎性因子：取靜脈血4 mL，通過離心沉淀，分離血清，應(yīng)用深圳晶美生物科技有限公司試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測患者術(shù)前、術(shù)后6 h 的白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10 含量。(4)血清疼痛介質(zhì)：采用ELISA 試劑盒檢測(上海研尊生物科技有限公司)患者術(shù)前、術(shù)后6 h、3 d 的血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)含量。(5)肺功能相關(guān)指標(biāo)：潮氣量(tidal volume,VT)、每分最大通氣量(maximum voluntary ventilation,MVV)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1占用力肺活量(forced vital capacity,FVC)百分比。(6)穿刺部位血腫及氣胸、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行正態(tài)檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯情況 兩組患者阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但I(xiàn)NB 組阻滯平面窄于TPVB 組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者阻滯情況比較()

表1 兩組患者阻滯情況比較()

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患者K0 時(shí)和K2 時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，K1 時(shí)INB 組患者M(jìn)AP 及HR 明顯高于K0 時(shí)及TPVB 組K1 時(shí)(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與同組K0 相比，*P＜0.05；與TPVB 組比較，#P＜0.05。

2.3 血清疼痛介質(zhì)水平 兩組患者術(shù)前NPY、5-HT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后NPY、5-HT 水平均高于術(shù)前(均P＞0.05)，且TPVB 組術(shù)后6 h 的NPY、5-HT 水平均低于INB 組(均P＜0.05)，見表3。

表3 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較(,pg/mL)

表3 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較(,pg/mL)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.4 炎性因子水平 兩組術(shù)前IL-6、IL-10 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而TPVB 組術(shù)后6 h IL-6、IL-10 水平低于INB 組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(,pg/L)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(,pg/L)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.5 術(shù)后PCIA 泵啟動(dòng)自控按鈕次數(shù) 與INB 組相比，TPVB 組患者術(shù)后12、24、48 h PCIA 泵按壓次數(shù)均明顯降低(均P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)比較()

表5 兩組患者術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)比較()

2.6 肺功能指標(biāo) 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，TPVB 組術(shù)后2 周肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于INB 組(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)前及術(shù)后肺功能情況比較()

表6 兩組術(shù)前及術(shù)后肺功能情況比較()

2.7 并發(fā)癥發(fā)生率 TPVB 組嗜睡3 例，穿刺部位血腫和惡心嘔吐各1 例；INB 組惡心嘔吐2 例，氣胸和嗜睡各1 例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.052,P=0.82)。

3 討論

持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏感化，會(huì)放大術(shù)后疼痛，引發(fā)慢性疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)。目前多采用INB 及超聲引導(dǎo)下TPVB 進(jìn)行鎮(zhèn)痛。INB 是將麻醉藥物直接擴(kuò)散至肋間神經(jīng)，具有鎮(zhèn)痛、麻醉危險(xiǎn)性低等優(yōu)點(diǎn)，對呼吸循環(huán)的影響也較小，但藥物可能會(huì)誤注入肋間血管，進(jìn)而影響麻醉效果。有研究[7]指出，TPVB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于INB。TPVB 的神經(jīng)阻滯范圍包括交感神經(jīng)鏈、脊神經(jīng)及其背支、交通支等，阻滯范圍與胸腔鏡術(shù)的手術(shù)區(qū)域一致，可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而可減少術(shù)后麻醉藥物的使用，減輕麻醉不良反應(yīng)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，TPVB 組阻滯平面寬于INB 組，TPVB 組術(shù)后6 h 的NPY、5-HT 水平、術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)均低于INB 組，說明對肺葉切除術(shù)患者給予TPVB，可抑制疼痛介質(zhì)的釋放，提高阻滯平面寬度，減少術(shù)后PCIA 泵藥物用量。

胸腔鏡下肺葉切除雖為微創(chuàng)手術(shù)，但患者仍能感到明顯疼痛，且術(shù)后疼痛會(huì)使患者潮氣量減少，呼吸頻率較快，加重肺泡通氣不足，進(jìn)而影響呼吸功能。研究[10]發(fā)現(xiàn)，通過使用局麻藥物可減輕患者術(shù)后疼痛，有助于肺功能恢復(fù)。此外，影響術(shù)后肺功能的因素非常多，比如有無胸腔積液、有無肋間神經(jīng)痛等。胸腔鏡下肺癌手術(shù)，由于其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥的概率很小，不會(huì)影響肺功能；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，同時(shí)加用阻滯麻醉，術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛的概率很低，完全可以忽略。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPVB 組術(shù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于INB 組，可能是胸椎旁阻滯定位準(zhǔn)確，局麻藥物劑量小，對呼吸肌及生理功能影響小，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，促進(jìn)康復(fù)。

肺葉切除術(shù)中切除病變組織及器械操作、術(shù)后引流等均可能引發(fā)術(shù)后疼痛，會(huì)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺素軸，影響患者血液循環(huán)[11]。麻醉藥物的使用可緩解術(shù)后疼痛，減輕對血流動(dòng)力學(xué)的影響[12]。本研究發(fā)現(xiàn)K1 時(shí)INB 組患者M(jìn)AP 及HR明顯高于TPVB 組，其原因可能是椎旁脊神經(jīng)阻滯范圍廣，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，從而明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制MAP及HR 的升高，因此血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)刺激均可導(dǎo)致兩組患者術(shù)后炎性因子升高，但I(xiàn)NB 組術(shù)后6 h 的IL-6、IL-10 含量高于TPVB 組，說明對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB 可減輕炎性反應(yīng)。其原因可能是TPVB有效抑制了交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷等刺激信號(hào)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，減少了創(chuàng)傷性應(yīng)激因子的合成及釋放[13-14]。

綜上所述，對于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可提供更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，同時(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕炎性反應(yīng)及對肺功能的影響，為臨床麻醉提供更好的選擇。