Rh血型主要抗原配合性輸注的可行性研究及效果分析

李 鶯，朱永亮，許進(jìn)明，王雨瀟，周小玉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，江蘇 南京 210029

截至2021年2月，經(jīng)國際輸血協(xié)會(huì)研究確認(rèn)的人類紅細(xì)胞表面表達(dá)的血型抗原系統(tǒng)共有43 種。在眾多血型系統(tǒng)中，ABO血型系統(tǒng)的抗原最強(qiáng)且天然存在缺失抗原對(duì)應(yīng)的抗體，是輸血前相容性檢測(cè)最重要的部分。而恒河猴（Rhesus，Rh）血型系統(tǒng)抗原表位眾多、復(fù)雜，其在臨床輸血中的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)，具有重要的臨床意義。截至2021年2月，國際輸血協(xié)會(huì)確認(rèn)的Rh血型系統(tǒng)抗原達(dá)55個(gè)，其中主要的五抗原即為D、C、E、c、e。與ABO 血型系統(tǒng)不同，Rh 血型系統(tǒng)很少存在天然抗體，其產(chǎn)生的抗體多為經(jīng)輸血或妊娠的免疫性刺激而產(chǎn)生的IgG 型血型抗體，臨床輸血中產(chǎn)生的不規(guī)則抗體多為Rh 系統(tǒng)的血型抗體［1］。Rh 血型系統(tǒng)抗原免疫原性強(qiáng)，由Rh 血型不合的輸血或妊娠產(chǎn)生的Rh 血型抗體有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血?。?］。故此，重視Rh血型系統(tǒng)，有效減少Rh血型抗體的產(chǎn)生機(jī)會(huì)、避免Rh血型系統(tǒng)抗原與抗體反應(yīng)給臨床輸血帶來的不良反應(yīng)和困擾，是大勢(shì)所趨。對(duì)輸血患者常規(guī)檢測(cè)Rh 系統(tǒng)五抗原表型及進(jìn)行Rh 血型配合性輸血是保障精準(zhǔn)輸血及患者安全的重要基礎(chǔ)。本研究針對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院已開展的對(duì)患者及獻(xiàn)血員的Rh 血型表型檢測(cè)及配合性輸注工作進(jìn)行總結(jié)，為精準(zhǔn)安全輸血積累基礎(chǔ)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

獻(xiàn)血員及患者Rh血型D、C、E、c、e抗原檢測(cè)采用微柱凝膠法，由全自動(dòng)血型分析儀（無錫中濟(jì)萬泰生物醫(yī)藥有限公司）完成檢測(cè)并讀取、分析、儲(chǔ)存結(jié)果。Rh 血型鑒定卡（批號(hào)：201912008、202002006、202004004、202005005、202006008、202007008、202009006、202010006、202010014、202011001、202101008、202103001、202103014，無錫中濟(jì)萬泰生物醫(yī)藥有限公司）；IgM抗?D單克隆抗體試劑（批號(hào)：20191810、20201810，上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司）；IgG 抗?D 單克隆抗體試劑（批號(hào)：20200102、20210420，無錫中濟(jì)萬泰生物醫(yī)藥有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料獲取

全自動(dòng)血型分析儀檢測(cè)獻(xiàn)血員及患者Rh 血型抗原，獲得的結(jié)果均由儀器直接傳輸至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自主研發(fā)的臨床輸血信息管理系統(tǒng)，通過此系統(tǒng)回顧性統(tǒng)計(jì)分析本研究所有Rh血型抗原表型結(jié)果。126 782 例中江蘇省血液中心發(fā)往南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的獻(xiàn)血員32 872 例，本院患者93 910 例（其中男性患者51 651 例，女性患者42 259 例，年齡15～97 歲）。RhD 陰性獻(xiàn)血員RhD 陰性確證試驗(yàn)由江蘇省血液中心完成，RhD 陰性患者經(jīng)RhD 陰性確證試驗(yàn)認(rèn)定為RhD 陰性血型。本研究得到了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2022?SR?187），所有輸血患者均簽署了知情同意書。

1.2.2 Rh血型配合性輸注方案

來自江蘇省血液中心的獻(xiàn)血員紅細(xì)胞入庫后完成獻(xiàn)血員Rh血型檢測(cè)，并將結(jié)果輸入臨床輸血信息管理系統(tǒng)的獻(xiàn)血員庫存信息中，獻(xiàn)血員血袋信息中自動(dòng)標(biāo)示出其Rh 血型分型結(jié)果。所有入院患者根據(jù)開立醫(yī)囑均檢測(cè)ABO 及Rh 血型，結(jié)果自動(dòng)輸入臨床輸血信息管理系統(tǒng)。對(duì)本院擇期手術(shù)備血及治療輸血均在完成常規(guī)輸血前相容性檢測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行Rh配合性輸注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Hardy?Weinberg平衡定律評(píng)價(jià)Rh血型分布，計(jì)算方法見參考文獻(xiàn)［3］。計(jì)算基因頻率及單倍體頻率采用參考文獻(xiàn)［4］的方法。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rh血型表型分布

南京地區(qū)Rh 血型表現(xiàn)型共檢出15 種，獻(xiàn)血員血型12 種，患者血型15 種。主要分布表型兩者之間無差異（P＞0.05），DCCEE、ddccee、ddCcee、ddc?cEe、ddCcEe、ddccEE等表型患者人群較獻(xiàn)血員分布多（P＜0.05）。126 782 例Rh 血型總計(jì)分布最多為DCCee（42.274%），其次為DCcEe（35.705%），DCcee（9.010%），DccEE（7.562%）。分布符合Hardy?Wein?berg 定律。DCCEE 為較罕見表型，共檢出7 例（0.006%），全部為患者人群。主要常見的Rh 表型中，患者及獻(xiàn)血者人群中未見差異（P＞0.05），而在部分罕見表型中，患者與獻(xiàn)血者之間存在差異，如DCCEE、ddccee、ddCcee、ddccEe、ddCcEe 及ddccEE等（P＜0.05，表1）。

表1 126 782例Rh血型表型分布 ［n（%）］

2.2 Rh血型D、C、c、E、e抗原頻率及基因頻率

南京地區(qū)126 782例Rh血型主要五抗原頻率及基因頻率如表2、3 所示。其中D 抗原頻率99.57%（126 243/126 782）＞e 抗原頻率92.18%（116 873/126 782）＞C抗原頻率88.03%（111 610/126 782）＞c抗原頻率57.06%（72 347/126 782）＞E 抗原頻率48.00%（60 855/126 782）。D 基因頻率為93.48%，C基因頻率為65.48%，c基因頻率為34.52%，E基因頻率為27.90%，e 基因頻率為72.09%?；颊呒矮I(xiàn)血員Rh主要抗原頻率及基因頻率均無差異（P＞0.05）。

表2 126 782例Rh血型D、C、c、E、e抗原頻率（%）

表3 126 782例Rh血型D、C、c、E、e基因頻率（%）

2.3 126 782例Rh血型單倍型頻率及比較

南京地區(qū)Rh 血型單倍體頻率DCe 最高為63.69%，最低為dCE為0，與文獻(xiàn)報(bào)道的我國上海及山東地區(qū)［5］、沈陽地區(qū)［5］及邢臺(tái)地區(qū)［6］基本一致（表4）。

表4 126 782例Rh血型單倍型頻率及比較（%）

2.4 Rh血型配合性輸注效果分析

在檢測(cè)患者及獻(xiàn)血員Rh主要抗原的基礎(chǔ)上，對(duì)擇期手術(shù)患者及治療用血患者均給予Rh 配合性輸注（主要抗原同型或相容）。2020 年1 月—2021 年5 月共完成12 569 例患者27 889 例次輸注紅細(xì)胞，共輸注紅細(xì)胞62 118.5 U。經(jīng)Rh 血型配合性輸注，2020 年1 月—2021 年5 月抗體陽性357 例，Rh 系統(tǒng)抗體陽性108 例，Rh 系統(tǒng)抗體陽性占比為30.25%；與往年同期（2018 年1 月—2019 年5 月）未經(jīng)Rh 血型配合性輸注相比（12 335 例患者27 855 例次共輸注紅細(xì)胞65 949.5 U），抗體陽性408例，Rh系統(tǒng)抗體陽性198例，Rh系統(tǒng)抗體陽性占比為48.53%（表5）。Rh系統(tǒng)抗體陽性率顯著下降（P＜0.05）。108例Rh系統(tǒng)抗體陽性構(gòu)成為抗E 45 例（41.7%），抗D 9 例（8.3%），抗C 9例（8.3%），抗c 24例（22.2%），抗e 4例（3.7%），抗cE 12例（11.1%），抗Ce 5例（4.6%）。

表5 Rh血型配合性輸注效果分析

3 討論

在臨床輸血中，由于ABO以外的血型不合導(dǎo)致的溶血反應(yīng)是嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)［7］，而Rh血型系統(tǒng)重要性僅次于ABO 血型系統(tǒng)［8］。Rh 血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體可導(dǎo)致遲發(fā)性溶血反應(yīng)，也與新生兒溶血病密切相關(guān)［9］。因此重視Rh 血型系統(tǒng)的抗原抗體檢測(cè)在輸血工作中不容忽視。Rh 血型系統(tǒng)主要抗原表型因地域、人種存在分布差異，本研究以南京地區(qū)獻(xiàn)血員與患者共計(jì)十萬余人的Rh血型檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探求本地區(qū)Rh配合性輸注的可行性基礎(chǔ)及已有效果分析，為精準(zhǔn)輸血積累基礎(chǔ)。

檢測(cè)本地區(qū)Rh 血型主要抗原發(fā)現(xiàn)，Rh 血型表型分布最多為DCCee（42.274%），其次為DCcEe（35.705%），這與國內(nèi)多個(gè)報(bào)道結(jié)果一致。126 782例Rh血型共檢出15種表型，ddCCEE、ddCCEe及ddCcEE這3種表型未檢出，可能原因?yàn)镽h陰性患者例數(shù)不多。患者人群與獻(xiàn)血員人群主要表型分布無差異，幾種較為罕見的表型DCCEE、ddccee、ddCcee、ddccEe、ddCcEe、ddccEE 等患者人群中檢出多，主要原因可能為患者人群例數(shù)大于獻(xiàn)血員例數(shù)。本研究檢出Rh表型分布符合Hardy?Weinberg 分布規(guī)律，患者人群與獻(xiàn)血員主要分布的表型并無差異，這是保障臨床Rh 血型配合性輸注可行性的重要基礎(chǔ)。本研究在獲得Rh 表型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步計(jì)算了主要抗原（D、C、E、c、e）頻率及基因頻率和單倍體頻率，所得結(jié)果與國內(nèi)已有報(bào)道基本一致，符合我國華東地區(qū)情況。與已有報(bào)道的世界范圍的其他人種相比，還存在差異［10-11］。

在沒有實(shí)行Rh系統(tǒng)同型輸血的患者中，產(chǎn)生的抗體40%～50%來源于Rh 系統(tǒng)［12-13］。在C、c、E、e 抗原引發(fā)的抗體中，抗?E 最為常見，其次為抗?c?？?E、抗?c 抗體產(chǎn)生的幾率在中國人群中預(yù)期都要高于抗?D［14］，本研究結(jié)果與之一致，Rh 抗體中抗?E 最高，抗?c 次之。按照本研究計(jì)算，如RhD 陽性患者高頻表型CCee 需要反復(fù)輸血時(shí)，給予Rh 隨機(jī)輸注則分別有57.06%及48.00%可能接觸到c、E 抗原。一旦患者產(chǎn)生抗體，對(duì)高頻表型來說，尋找與自身表型相同的血液相對(duì)容易，但低頻表型如ccEE，甚至更為少見的CCEe或CCEE，則比較困難。所以預(yù)先檢測(cè)患者及獻(xiàn)血員Rh 血型表型，將血液合理分配，不僅可減少盲配造成的無效勞動(dòng)，更能保證患者安全精準(zhǔn)輸血［15］。本研究檢出DCCEE 表型共7例，此表型非常少見，均為患者中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這類Rh表型非常罕見的患者給予同型或相合血液輸注或許很難，但如果優(yōu)先規(guī)避會(huì)產(chǎn)生高頻抗體的抗原，避免患者接觸自身沒有但存在率較高的抗原，也有重要意義。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2020年初至今，在同時(shí)檢測(cè)獻(xiàn)血員及患者Rh 表型的基礎(chǔ)上開展了Rh 血型系統(tǒng)主要五抗原同型或配合型輸血。與往年同時(shí)間段相比，Rh 血型配合性輸注后，患者不規(guī)則抗體陽性例數(shù)及Rh 血型系統(tǒng)抗體陽性比例均下降，說明Rh血型系統(tǒng)的配合性輸注可以減少不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，提高紅細(xì)胞輸注的安全性和有效性，能夠減少輸血不良反應(yīng)［16］。盡管已獲得以上較好的結(jié)果，但Rh 血型系統(tǒng)抗體比例仍達(dá)30%左右，這可能由于患者有既往或者外院輸血史，已輸注Rh抗原不相合的紅細(xì)胞，且產(chǎn)生抗體。對(duì)于這類已產(chǎn)生抗體的患者，應(yīng)給予Rh 同型且配血相合的紅細(xì)胞，即便體內(nèi)抗體效價(jià)隨時(shí)間推移而減退，也應(yīng)避免接觸對(duì)應(yīng)抗原。所以，在更大范圍內(nèi)持續(xù)推進(jìn)Rh主要抗原配合性輸注，減少人群中Rh血型系統(tǒng)的抗體十分必要且意義深遠(yuǎn)。