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    2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病和死亡趨勢分析

    2022-09-14 04:54:04竺麗梅羊海濤
    關(guān)鍵詞:隊列結(jié)核病死亡率

    張 瑜,盧 鵬,竺麗梅,陸 偉,羊海濤*

    1東南大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系,江蘇 南京 210009;2江蘇省疾病預防控制中心慢性傳染病防制所,江蘇南京 210009

    結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾?。?],是全球十三大死因之一,也是最大的單一感染性病原體致死原因(高于艾滋病)。2021年全球結(jié)核病報告顯示[2],全球約有987萬人感染結(jié)核病,128 萬人死于結(jié)核病,有近一半的結(jié)核病新增病例發(fā)生在東南亞地區(qū)。我國是結(jié)核病高負擔國家之一,位列全球第2位,僅次于印度。2020年我國新發(fā)結(jié)核病患者達84.2萬(發(fā)病率59/10萬),艾滋病檢查陰性的結(jié)核病患者死亡數(shù)為3萬(死亡率2.1/10萬),2015—2020年結(jié)核病發(fā)病率累計下降11%,略高于2020 年終止結(jié)核病策略里程碑目標的一半(20%),死亡率下降速度也低于2020 年終止結(jié)核病策略里程碑目標(35%)。以往有研究分析中國結(jié)核病發(fā)病和死亡趨勢[3-4],但我國結(jié)核病發(fā)病率存在地區(qū)分布差異[5-6]。本研究分析中國東部發(fā)達省份——江蘇省結(jié)核病的發(fā)病及死亡趨勢。江蘇省雖是結(jié)核病低流行地區(qū),但隨著經(jīng)濟快速發(fā)展及來自結(jié)核病高負擔地區(qū)的外來人口增多,近些年一直有結(jié)核病疫情出現(xiàn),給江蘇省結(jié)核病防控帶來了新的挑戰(zhàn)[7]。本研究采用Joinpoint回歸方法和年齡?時期?隊列模型對江蘇省2005—2020年的結(jié)核病發(fā)病和死亡趨勢進行分析,并探討年齡、時期、出生隊列對結(jié)核病發(fā)病和死亡趨勢的影響,為有效控制結(jié)核病提供科學指導,以期達到2035年終止結(jié)核病的目標[2]。

    1 材料和方法

    1.1 材料

    結(jié)核病發(fā)病及死亡數(shù)據(jù)來源于《江蘇省傳染病報告卡管理系統(tǒng)》和《江蘇省結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》,收集2005—2020 年江蘇省肺結(jié)核年齡別發(fā)病人數(shù)、年齡別死亡人數(shù)、年齡別發(fā)病率及年齡別死亡率等信息。以2010 年國家統(tǒng)計局公布的第六次人口普查為標準人口來計算年齡標準化率(將0~89歲人群以5歲為間隔來進行標化)。

    1.2 方法

    1.2.1 Joinpoint回歸

    采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Re?gression Program 4.9.0.0 軟件[8](https://surveillance.cancer.gov/joinpoint/download),計算年度變化百分比(annual percent change,APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)等指標。根據(jù)置換檢驗確定差異是否有統(tǒng)計學意義的轉(zhuǎn)折點。APC 是指不同時間段內(nèi)的變化趨勢,AAPC 是指整個長期時間段內(nèi)的變化趨勢,APC、AAPC 為正值即率呈上升趨勢,APC、AAPC 為負值即率呈下降趨勢[9]。無轉(zhuǎn)折點APC=AAPC。將數(shù)據(jù)保存為.txt文本格式導入軟件。

    1.2.2 年齡?時期?隊列模型分析

    采用美國國家癌癥研究所研發(fā)的基于R 語言的年齡?時期?隊列模型網(wǎng)絡(luò)分析工具,操作簡單,參數(shù)易于理解與解釋(https://analysistools.nci.nih.gov/apc/)[10]。年齡效應是指生命歷程中不同階段的風險;時期效應是指不同時期人為因素影響疾病率的變化,如疾病診斷治療技術(shù)的改變等;隊列效應是指不同出生隊列由于環(huán)境暴露不同所引起疾病率的變化[11-12]。為了避免年齡、時期及隊列的共線性[13],將三者之間的關(guān)系分解,體現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病及死亡在年齡、時期和隊列上的變化趨勢。年齡曲線是調(diào)整時期偏差后,與對照隊列相比,可以推斷出與年齡相關(guān)的疾病變化趨勢。時期效應發(fā)病/死亡率比是指經(jīng)年齡和隊列非線性效應調(diào)整后的相對發(fā)病/死亡風險,與對照組相比,可以推斷出與時期相關(guān)的疾病的變化趨勢。隊列效應發(fā)病/死亡率比是指經(jīng)年齡和時期非線性效應調(diào)整后的相對發(fā)病/死亡風險,與對照組相比,可以推斷出與隊列相關(guān)疾病的變化趨勢[14]。將0~89 歲人群以5 歲為間隔分組,2005—2020年按5年1個時期分為3組來進行分析,年齡和時期的間隔必須相等。軟件要求數(shù)據(jù)保存為.csv格式。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用Excel 2019 進行數(shù)據(jù)整理,Joinpoint Re?gression Program 4.9.0.0 軟件和年齡-時期-隊列模型網(wǎng)絡(luò)分析工具進行數(shù)據(jù)分析,并應用GraphPad Prism 8.0 軟件進行繪圖。檢驗水準為雙側(cè)檢驗α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 江蘇省結(jié)核病發(fā)病率及死亡率描述性分析

    2005—2020年間江蘇省男性、女性結(jié)核病發(fā)病率均呈下降趨勢,男性發(fā)病率比女性高,總?cè)丝诎l(fā)病率從2005 年的77.01/10萬下降至2020年的28.40/10萬,男、女性發(fā)病率最高分別為110.16/10萬、43.09/10 萬,2018 年男性發(fā)病率最低(為44.47/10 萬),2018 年女性發(fā)病率最低(為17.39/10 萬),2019 年男、女性發(fā)病率略有上升,分別為44.72/10萬、17.61/10 萬(圖1)。2005—2020 年間男、女性結(jié)核病死亡率也呈下降趨勢,男性死亡率比女性高,總?cè)丝谒劳雎蕪?005年的0.30/10萬下降至2020年的0.07/10萬,男性死亡率呈波動下降趨勢,2008年急劇下降而后又急劇上升,男性死亡率從2005年的0.49/10萬下降至2020年的0.13/10萬,女性死亡率總體呈下降趨勢且下降趨勢平穩(wěn),女性死亡率從2005 年的0.10/10 萬下降至2020年的0.01/10萬(圖2)。

    圖1 2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病率Figure 1 The incidence of tuberculosis in Jiangsu Pro?vince from 2005 to 2020

    圖2 2005—2020年江蘇省結(jié)核病死亡率Figure 2 The mortality of tuberculosis in Jiangsu Pro?vince from 2005 to 2020

    2.2 Joinpoint回歸結(jié)果

    男、女及總?cè)丝谀挲g標準化發(fā)病率均呈單調(diào)下降趨勢,且無轉(zhuǎn)折點(Joinpoint=0),男性年齡標準化發(fā)病率下降趨勢最大(APC=AAPC=-7.3%,95%CI:-7.8%~-6.8%,P<0.001),女性年齡標準化發(fā)病率下降趨勢最?。ˋPC=AAPC=-6.8%,95%CI:-7.4%~-6.2%,P<0.001),總?cè)丝谀挲g標準化發(fā)病率下降趨勢居中(APC=AAPC=-7.1%,95%CI:-7.6%~-6.6%,P<0.001)。男性及總?cè)丝谀挲g標準化死亡率均呈單調(diào)下降趨勢,且無轉(zhuǎn)折點(Joinpoint=0),女性年齡標準化死亡率下降趨勢有兩個轉(zhuǎn)折點,2005—2014年呈下降趨勢(APC=-15.9%,P<0.001),2014—2018年呈上升趨勢(APC=5.2%,P>0.1),差異無統(tǒng)計學意義,尚不可認為此階段女性死亡率增高,2018 年后呈下降趨勢(APC=-52.1%,P<0.05)。女性年齡標準化死亡率下降趨勢(APC=AAPC=-17.2%,95%CI:-25.9%~-7.5%,P<0.001)與總?cè)丝谀挲g標準化死亡率下降趨勢接近(APC=AAPC=-10.0%,95%CI:-11.7%~-8.4%,P<0.001),男性年齡標準化死亡率下降趨勢居中(APC=AAPC=-10.4%,95%CI:-12.5%~-8.1%,P<0.001)。男性年齡標準化發(fā)病率從2005 年的115.27/10 萬下降至2020 年的36.69/10 萬,女性年齡標準化發(fā)病率從2005 年的43.25/10 萬下降至2020年的15.52/10 萬,總?cè)丝谀挲g標準化發(fā)病率從2005 年的77.97/10 萬下降至2020 年的25.95/10萬(表1)。男性年齡標準化死亡率從2005年的0.52/10 萬下降至2020 年的0.10/10 萬,女性年齡標準化死亡率從2005年的0.10/10萬下降至2020年的0.01/10 萬,總?cè)丝谀挲g標準化死亡率從2005 年的0.29/10 萬下降至2020 年的0.05/10 萬,結(jié)核病死亡率下降速度比發(fā)病率下降速度快(表2)。

    表1 2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病率Table 1 The incidence of tuberculosis in Jiangsu Pro?vince from 2005 to 2020(/10萬)

    表2 2005—2020年江蘇省結(jié)核病死亡率Table 2 The mortality of tuberculosis in Jiangsu Pro?vince from 2005 to 2020(/10萬)

    2.3 年齡?時期?隊列模型分析

    2.3.1 結(jié)核病發(fā)病率和死亡率年齡效應

    結(jié)核病發(fā)病率隨著年齡呈增長波動上升趨勢,有20~24 歲和70~74 歲兩個年齡段為發(fā)病率高峰,在0~10歲之前結(jié)核病發(fā)病率穩(wěn)定,從10~14歲結(jié)核病發(fā)病率開始增長,至20~24 歲達到高峰后開始下降,從40~44歲年齡組開始增長,至70~74歲年齡組達到第2 個高峰而后開始下降,第2 個高峰的發(fā)病率約為第1個高峰發(fā)病率的3倍。每個時間段內(nèi)的結(jié)核病發(fā)病率趨勢一致,2005—2009年的結(jié)核病發(fā)病率最高,2015—2019年的結(jié)核病發(fā)病率最低。結(jié)核病死亡率在80歲之前呈指數(shù)形式增長,0~40歲死亡率增長趨勢不明顯,40~44 歲結(jié)核病死亡率增長速度較慢,65~69 歲結(jié)核病死亡率增長趨勢達到最大,而后持續(xù)增長到80~84 歲。85 歲開始死亡率和發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(圖3)。

    圖3 2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病率(A)及死亡率(B)的年齡效應Figure 3 Age effects of tuberculosis incidence(A)and mortality(B)in Jiangsu Province from 2005 to 2020

    2.3.2 結(jié)核病發(fā)病率和死亡率時期效應

    男性結(jié)核病發(fā)病風險隨著時期往后推移呈下降趨勢,以2012 年為參照(時期效應率比=1),發(fā)病風險由2007年的1.44下降到2017年的0.71,2012年之前的發(fā)病風險下降趨勢比2012 年之后的下降趨勢大,女性結(jié)核病發(fā)病風險下降趨勢與男性一致,以2012 年為參照,發(fā)病風險由2007 年的1.41 下降到2017 年的0.71。男性結(jié)核病死亡風險隨著時期往后推移呈下降趨勢,以2012 年為參照(時期效應率比=1),死亡風險由2007年的1.74下降到2017年的0.82,2012年之前的死亡風險下降趨勢大,2012年之后的死亡風險下降趨勢趨于平穩(wěn)。女性結(jié)核病死亡風險下降趨勢比男性大,2007年女性死亡風險比男性大,2017 年女性結(jié)核病死亡風險低于男性。以2012 年為參照,死亡風險由2007 年的2.39 下降到2017年的0.70,2012年之前的發(fā)病風險下降趨勢比2012年之后的下降趨勢大(圖4)。

    圖4 2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病率(A)及死亡率(B)的時期效應Figure 4 Period effects of tuberculosis incidence(A)and mortality(B)in Jiangsu Province from 2005 to 2020

    2.3.3 結(jié)核病發(fā)病率和死亡率隊列效應

    男性結(jié)核病的發(fā)病風險隨著出生隊列的往后推移呈“L”形下降趨勢,以1970年為參照(隊列效應率比=1),1940 年之前的結(jié)核病發(fā)病下降趨勢較快,1940年之后的下降趨勢變緩,發(fā)病風險從1920年的130.69 下降至2015 年的0.098。女性結(jié)核病的發(fā)病風險隨著出生隊列的往后推移,下降趨勢與男性一致,以1970年為參照,1940年之前結(jié)核病下降趨勢較快,1940年之后的下降趨于平穩(wěn),發(fā)病風險從1920年的62.53下降至2015年的0.11。1950年前的出生隊列,男性結(jié)核病的發(fā)病風險高于女性,隨著隊列的往后推移,男性發(fā)病風險下降趨勢比女性大。男性結(jié)核病死亡風險隨著隊列往后推移下降,以1970年為參照(隊列效應率比=1),死亡風險由1970年前的296.46下降到2015年的0.47,1940年之前男性結(jié)核病的死亡風險下降趨勢大,1940年后的死亡風險趨于平穩(wěn)。女性結(jié)核病死亡風險隨著隊列往后推移下降,以1970 年為參照,死亡風險由1920 年的428.65 下降到2015 年的0.001,1950 年之前的結(jié)核病死亡風險下降趨勢大,1950年之后的結(jié)核病死亡風險下降趨勢平穩(wěn)(圖5)。

    圖5 2005—2020年江蘇省結(jié)核病發(fā)病率(A)及死亡率(B)的隊列效應Figure 5 Cohort effects of tuberculosis incidence(A)and mortality(B)in Jiangsu Province from 2005 to 2020

    3 討論

    與全國2004—2019 年結(jié)核病發(fā)病及死亡變化趨勢相比[3],江蘇省結(jié)核病發(fā)病率及死亡率在2005—2020 年間的下降趨勢更大。全國結(jié)核病發(fā)病率及死亡率統(tǒng)計包括結(jié)核病高流行地區(qū)和結(jié)核病低流行地區(qū),江蘇省一直是全國結(jié)核病低流行地區(qū)。本研究顯示男性發(fā)病率及死亡率均比女性高,與大多數(shù)研究結(jié)果一致,可能與男性吸煙[15]、飲酒[16]等高風險因素有關(guān)。因此,應加大男性結(jié)核病的篩查力度并及時規(guī)范化治療結(jié)核病患者,降低結(jié)核病的發(fā)病率及死亡率。另外,近幾年新型冠狀病毒肺炎疫情對結(jié)核病的防控也產(chǎn)生了很多影響,導致結(jié)核病的發(fā)病及死亡報告滯后。因此,應完善疫情期間結(jié)核病診療相關(guān)制度,減少結(jié)核患者的漏診及失訪[17]。

    年齡?時期?隊列模型分析結(jié)果顯示,江蘇省結(jié)核病的發(fā)病率隨著年齡呈上升趨勢,20~24歲和70~74歲為結(jié)核病發(fā)病率的高峰,須重視這兩個年齡段人群的篩查。20~24 歲人群處于大學階段,面臨學習、就業(yè)壓力,導致機體免疫力下降[18],加上外出求職流動性大[19]、接觸人員多,也增加了他們感染結(jié)核病的機會。45~49 歲結(jié)核病發(fā)病率開始增長,在70~74歲達到高峰,此年齡段人群由于年齡增長,機體各方面機能下降,加上營養(yǎng)不良及合并感染其他疾病如糖尿病等[20],導致其感染結(jié)核病幾率大大增加。江蘇省結(jié)核病的死亡率隨著年齡增長呈現(xiàn)指數(shù)上升趨勢,在80~84歲達到最高,85歲以上人群結(jié)核病死亡率下降,與中國人口普查死亡率結(jié)果一致,全國人口普查結(jié)果顯示>85歲年齡段人口數(shù)下降,導致此年齡段人群的結(jié)核病發(fā)病人數(shù)也下降。我國處于老齡化社會,研究顯示中國在2050年65歲以上人口將達到4億[21],未來結(jié)核病防控的挑戰(zhàn)更大。

    江蘇省結(jié)核病發(fā)病、死亡風險隨時期往后推移逐漸減小,2012 年之前,時期仍然是結(jié)核病發(fā)病和死亡的危險因素,之后結(jié)核病的發(fā)病及死亡風險隨著時期的往后推移呈下降趨勢。原因可能是經(jīng)濟的快速發(fā)展、人民生產(chǎn)生活水平的提高、醫(yī)療保障制度的完善、傳染病監(jiān)測登記報告制度的完善以及疾病診療技術(shù)的發(fā)展等。

    隨著出生隊列的往后推移,出生較早的隊列比出生晚的隊列發(fā)病及死亡風險高。1920—1970年的出生隊列經(jīng)歷戰(zhàn)爭、社會動蕩、嬰兒潮、大饑荒[22],結(jié)核病的發(fā)病及死亡風險較高,隨著中華人民共和國的成立,人民生活趨于安定,結(jié)核病的發(fā)病及死亡風險逐漸減小。也可能與1933 年中國引入卡介苗并開始接種有關(guān)[23]。1970 年之后出生隊列不再是結(jié)核病發(fā)病及死亡的危險因素,可能與引起結(jié)核病感染的暴露環(huán)境得到改善有關(guān)。國家衛(wèi)生部于1978 年召開首屆全國結(jié)核病防治工作會議,開展全國流行病學抽樣調(diào)查,掌握結(jié)核病感染現(xiàn)狀,了解結(jié)核病疫情的嚴重性,并開始重視結(jié)核病的預防與控制,后續(xù)加強法制管理,頒布了《結(jié)核病防治管理辦法》[23],開展結(jié)核病控制項目調(diào)查等。

    本研究也存在局限性。第一,本研究分析一個省份的結(jié)核病發(fā)病和死亡趨勢,受研究對象數(shù)量有限和不同地區(qū)結(jié)核病不同流行情況的影響,結(jié)果在推論至其他地區(qū)時的可信度不高。第二,本研究在進行年齡?時期?隊列模型分析時,時間跨度是2005—2020年,在解釋時期效應時數(shù)據(jù)不充分。第三,本研究只分析了不同性別人群間結(jié)核病發(fā)病及死亡趨勢的變化情況,沒有分析城市、農(nóng)村或不同戶籍人口、流動人口及不同職業(yè)人群間的結(jié)核病變化趨勢。

    綜上可知,2005—2020年江蘇省不同性別的結(jié)核病發(fā)病率及死亡率均呈單調(diào)下降趨勢,且男性發(fā)病率/死亡率比女性高。經(jīng)年齡?時期?隊列模型分析得知,結(jié)核病發(fā)病率有20~24 歲和70~74 歲兩個發(fā)病高峰,結(jié)核病死亡率在80~84 歲達到最高峰。結(jié)核病發(fā)病風險和死亡風險隨著時期、隊列往后推移呈現(xiàn)下降趨勢,時期和隊列不再是結(jié)核病發(fā)病及死亡的危險因素,因此,日后亟需關(guān)注男性和年齡對結(jié)核病發(fā)病及死亡變化趨勢的影響。

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