腦卒中患者述情障礙的研究進展

腦卒中作為重要的腦血管疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)日益增高的趨勢，腦卒中在過去30年的患病率增加了85%，因腦卒中及其并發(fā)癥死亡的人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的11.6%，且是全球第三大殘疾原因

。我國受到高血壓的持續(xù)高流行和人口老齡化等的影響，腦卒中發(fā)病率和死亡率也處于較高水平(246.80/10萬和149.49/10萬)，已成為全年齡傷殘調(diào)整壽命年損失的主要原因

。腦卒中不僅影響大腦可塑性，引起運動和認(rèn)知障礙

，還可導(dǎo)致患者心理和情感障礙，如抑郁、失語癥、焦慮等

。述情障礙屬于腦卒中的情感障礙類型之一，主要特征為難以識別自身感受、向他人描述或表達感受的能力欠缺，并且缺乏外向思維和想象力；患者在情感意識、描述情感和區(qū)分感受與身體癥狀等方面存在缺陷

。據(jù)報道

，腦卒中患者發(fā)生述情障礙的概率高于健康對照，述情障礙患者的情感處理能力受損，不僅是腦卒中患者出現(xiàn)抑郁和焦慮的危險因素，還限制了患者對自我情緒、社會環(huán)境及他人情感的感知能力，不利于患者的康復(fù)。已有學(xué)者

指出，對腦卒中患者述情障礙進行干預(yù)，有利于調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量，且有利于控制病情進展。隨著腦卒中造成的全球負(fù)擔(dān)加重，國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中述情障礙逐漸重視。因此，本研究旨在對腦卒中患者述情障礙的國內(nèi)外研究進行綜述，以期為制定系統(tǒng)、有效的臨床干預(yù)措施提供參考和依據(jù)，以促進腦卒中幸存者身心健康，改善其生活質(zhì)量。

1 腦卒中述情障礙的病理機制和癥狀

1.1 述情障礙的概念和病理機制 Alexithymia為述情障礙的英語，從希臘語演化而來，其中a意指缺失，lexis意指語言，thymos意指情感，由Sifneos在1973年首次提出，用以描述不能用語言描述或傳達自身情緒的心理特征

。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，述情障礙不僅僅是心理問題，還可能涉及神經(jīng)病理變化

。學(xué)者將述情障礙依據(jù)病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，其中原發(fā)性一般由遺傳或神經(jīng)病變引起，生命早期變異存在，而繼發(fā)性主要發(fā)生于心理創(chuàng)傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病之后

。Goerlich-Dobre等

指出，述情障礙存在4個亞型，Ⅰ型表現(xiàn)為認(rèn)知和情感功能雙缺失；Ⅱ型表現(xiàn)為認(rèn)知功能受損但情緒感知能力正常；Ⅲ型表現(xiàn)為認(rèn)知功能正常但情緒感知能力缺失；Ⅳ型表現(xiàn)為認(rèn)知功能和情緒感知能力均正常。證據(jù)顯示，述情障礙與腦創(chuàng)傷性損傷、腦卒中、阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性或創(chuàng)傷性疾病的病理關(guān)系緊密

。在腦卒中中，島葉/眶額葉皮層/背外側(cè)前額葉皮層系統(tǒng)損傷可削弱個體的情緒調(diào)節(jié)能力和體驗、表述情感能力，可能是情感障礙的病理機制；杏仁核和枕顳區(qū)組織損傷能減弱個體評估、編碼情感情緒能力，減弱其對情緒刺激的反應(yīng)性，也可能是述情障礙的發(fā)生原因

。

1.2 腦卒中述情障礙的發(fā)生率和癥狀 目前關(guān)于述情障礙在腦卒中后的發(fā)生率研究不一，吳巧巧等

發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者述情障礙發(fā)生率為41.82%。最近，李倩影和王海燕

在腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)，述情障礙發(fā)生率為48%(包括述情障礙20%和可能述情障礙28%)。然而，蔣秋煥等

研究顯示，老年腦卒中患者述情障礙患病率為51%。上述有關(guān)腦卒中患者述情障礙發(fā)生率的差異可能由于納入患者的年齡存在差異，另一方面可能是由于所選擇的述情障礙界限值不一致。Spalletta團隊

還指出，右腦損傷者述情障礙患病率(48%)遠(yuǎn)高于左腦損傷者(22%)。腦卒中患者的述情障礙與其他神經(jīng)精神癥狀聯(lián)系緊密，主要表現(xiàn)在下述4個方面。①述情障礙與焦慮：目前關(guān)于述情障礙與腦卒中患者焦慮的關(guān)系鮮見報道。Palser等

研究證明，述情障礙導(dǎo)致個體不能將內(nèi)部感受歸因于自身情緒，使這些感受容易受到災(zāi)難性的解釋，增加了焦慮風(fēng)險。Terasawa等

指出，高度述情障礙的個體無法將內(nèi)部感受識別為情緒，也無法根據(jù)情境控制情緒，導(dǎo)致更高的焦慮水平。②述情障礙與抑郁：腦卒中后抑郁經(jīng)常發(fā)生

，據(jù)報道抑郁患者述情障礙的患病率也較高

。有研究指出述情障礙是腦卒中后抑郁的中間過程，有助于預(yù)知腦卒中患者抑郁的發(fā)生

。然而Wang等

的研究顯示，述情障礙在短期(1個月)內(nèi)與腦卒中后抑郁和精神疾病的嚴(yán)重程度增加有關(guān)，但這種關(guān)系在3個月的評估中未觀察到。③述情障礙與溝通障礙：在控制抑郁和焦慮后，自我表達的溝通困難仍與腦卒中患者較高的述情障礙評分相關(guān)

，可見腦卒中患者的述情障礙與溝通障礙關(guān)系密切。④述情障礙與認(rèn)知功能：認(rèn)知功能的降低或缺失可能是述情障礙發(fā)生的內(nèi)在病理機制之一，Spalletta等

發(fā)現(xiàn)述情障礙在難以描述感受方面的表現(xiàn)與運動障礙的失認(rèn)癥密切相關(guān)。另外Sengul等

研究表明，述情障礙在感覺識別困難、外向型思維、難以描述感覺方面的表現(xiàn)與帕金森患者視覺空間和執(zhí)行認(rèn)知障礙均高度相關(guān)。但是目前關(guān)于述情障礙與腦卒中患者認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究較少。另外，年齡、消極應(yīng)對方式、低水平社會支持、偏癱等也與腦卒中述情障礙的發(fā)生有關(guān)

。

2 述情障礙對腦卒中患者的不良影響

Boss 等

的研究表明，述情障礙患者的腦卒中程度更嚴(yán)重，疾病結(jié)局更差。由于述情障礙對情緒感知和表達的影響，患者在生活中不能正確對待自身的情緒，一方面導(dǎo)致規(guī)律服藥、堅持運動等健康行為減少，飲酒吸煙等危險行為增加

；另一方面，導(dǎo)致患者的積極率降低，負(fù)性情緒增多，也不利于患者配合治療

。而且述情障礙會導(dǎo)致患者孤獨感增強，抑郁程度加重，生活質(zhì)量下降

。另外，Iokawa等

證明，述情障礙還可能影響患者的血壓水平，對腦卒中結(jié)局產(chǎn)生不利影響。據(jù)報道，述情障礙還與抑郁發(fā)生有關(guān)。Hung等

通過對285名缺血性腦卒中患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在控制焦慮評分、中風(fēng)量表評分后，述情障礙評分仍為腦卒中后抑郁發(fā)病的危險因素。抑郁可進一步降低腦卒中患者日常生活活動的功能獨立性，加重后遺癥感知，從而引起患者生活質(zhì)量下降、幸福感降低等，使患者承受身體痛苦的同時承受心理痛苦

。因此，準(zhǔn)確識別和有效干預(yù)有助于改善腦卒中患者的述情障礙，促進其功能康復(fù)。

3 腦卒中述情障礙的評估工具

研究者經(jīng)過探索和研究，已開發(fā)出多種量表以更加針對性的測評不同研究對象的述情障礙，測量內(nèi)容主要包括情感識別困難、情感表達困難和外向思維三個方面。綜合前人研究，以下4種量表可能用于腦卒中述情障礙的測評。

本案中的張某患有間歇性精神病。在張某間歇性精神病發(fā)作住院期間，張甲安排其父親訂立遺囑，顯然是有瑕疵的。張某是否具備訂立遺囑所需要的完全民事行為能力，需要人民法院經(jīng)法定程序確認(rèn)。如果張某當(dāng)時不具備完全民事行為能力，那么他所訂立的遺囑就是無效的，其遺產(chǎn)就應(yīng)當(dāng)適用法定繼承。

“嗯，我先簡單講講基本的術(shù)語，你懂了這個，再看那個表就明白了?！崩腺Z耐心地當(dāng)起了孟導(dǎo)古錢幣的啟蒙老師，“古代人鑄幣各個朝代雖然略有差異，但是有些規(guī)律是大同小異的。你看你的錢里不是有大有小嗎？這是古代用來區(qū)分面額大小的一種手段。雖然……”

3.1 多倫多述情障礙量表-20(Toronto alexithymia scale-20，TAS-20) TAS-20由Bagby等

于1994年在TAS-26基礎(chǔ)上修訂形成，屬于自我評價量表，該量表包括情感描述障礙、情感識別困難和外向性思維3個維度，分別包含5個、7個、8個條目，共20 個 條 目。量 表 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.800 ～0.830，效度和信度較高。條目采用5級評分法相應(yīng)計1～5分，總分為20～100分，當(dāng)總分≥61分則定義為存在述情障礙。TAS-20已有幾十種語言版本，是使用范圍最大的述情障礙測評工具。中文版的TAS-20最早由袁勇貴等

于2003年引入國內(nèi)使用，并通過在112例正常人和102例精神病人中的測試顯示，Cronbach's α 系數(shù)在0.581 ～0.739，重測信度為0.687～0.893。同年，蟻金瑤等

進一步對中文版TAS-20進行修訂，并檢驗發(fā)現(xiàn)中文版TAS-20的Cronbach's α系數(shù)為0.820，重測信度為0.870，信效度均良好，適用于我國人群的述情障礙測評，是目前國內(nèi)學(xué)者最常使用的版本。TAS-20已被應(yīng)用于腦損傷、帕金森、COPD、肥胖、冠心病等人群，可以有效測評上述人群的述情障礙情況

。國內(nèi)外也已將其應(yīng)用于腦卒中述情障礙的測評中

。

3.4 多倫多述情障礙結(jié)構(gòu)化訪談(Toronto structured interview for alexithymia，TSIA) TSIA由Bagby等

于2006年基于述情障礙的概念框架編制形成，采用一種半結(jié)構(gòu)化的訪談方法評估述情障礙，再次包括了對從修訂后的TAS-20中刪除的想象處理的直接評估。該量表共4個維度，相比TAS-20增加了一個“幻想過程”維度，總計24個條目，采用4級評分法(相應(yīng)計1～3分)。TSIA的Cronbach's α系數(shù)大于0.700。該量表為自評量表，經(jīng)136名社區(qū)成年人和97例精神科門診患者檢驗，該量表整體、2個領(lǐng)域和4個維度的Cronbach's α系數(shù)均＞0.700。目前TSIA僅被少數(shù)國外研究者使用，且缺少中文版本。

4.1 藥物干預(yù) 目前，對于腦卒中述情障礙的治療藥物的研究很少，僅有Cravello等

的研究表明，5-羥色胺能抑制劑文拉法辛可降低腦卒中后抑郁患者的TAS-20評分，減輕述情障礙。因此，應(yīng)加強腦卒中述情障礙的藥物研究。

3.2 述情障礙觀察量表(observer alexithymia scale，OAS) OAS由Haviland等

于2000年編制形成，該量表包括距離感、缺少內(nèi)省、軀體化、幽默感缺失和刻板5個維度，共33個條目。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.690～0.890。條目采用4級評分法，量表中各條目下設(shè)從“非常不喜歡”到“非常喜歡”4個選項(相應(yīng)計0～3分)。該量表屬于他評量表，適用范圍也很廣泛，不同于TAS-20的是其調(diào)查對象為患者的親朋好友等較為熟悉的人。中文版的OAS由朱熊兆等

在2003年引入國內(nèi)，通過在468名大學(xué)生中的測試，顯示中文版OAS的Cronbach's α系數(shù)為0.840，重測信度為0.900，具有良好的信效度。該量表需要研究對象的親朋好友來評價，不像TAS-20操作簡便，且該量表沒有具體的數(shù)值診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，部分條目與國人表達及文化習(xí)慣不符，中文版OAS的部分條目還需斟酌，進行合理修訂，目前國內(nèi)使用該量表較少。

目前，針對腦卒中述情障礙的研究有限，尚未形成公認(rèn)的腦卒中述情障礙的有效干預(yù)策略?；谄渌后w的干預(yù)研究和腦卒中患者的認(rèn)知行為特征，建議從以下3個方面進行。

4 腦卒中述情障礙的干預(yù)策略

秦明月想，這真是一個單純的從鄉(xiāng)下來的孩子。秦明月說：“你做毛教授的助理有多長時間了，他失蹤前有沒有什么反常的、或者說在你看起來與往常不一樣的地方？”

3.3 Bermond-Vorst述情障礙量表(Bermond-Vorst alexithymia questionnaire，BVAQ) BVAQ由Vorst 和Bermond

于2001年在阿姆斯特丹述情障礙量表的基礎(chǔ)上研發(fā)形成，該量表包含BVAQ-A 和BVAQ-B兩個量表，包含情緒化、幻想、語言識別、分析和描述5個維度，分為情感(幻想、情緒化)和認(rèn)知(語言識別、分析和描述)兩層，共計40個條目，采用5級評分法(相應(yīng)計1～5分)，總分為40～200分。量表總的Cronbach's α系數(shù)大于0.700。該量表屬于自評量表，中文版BVAQ由欒夢婭

于2014年翻譯建立，并對310名本科生進行了測試，結(jié)果顯示該版本Cronbach's α系數(shù)為0.766，各維度與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.463～0.815，也具有良好的信效度，且對我國人群具有一定的適用性。然而國內(nèi)學(xué)者對中文版BVAQ的使用很少。

4.2 認(rèn)知行為干預(yù) 述情障礙的認(rèn)知行為干預(yù)包括集體心理治療、支持性心理治療、認(rèn)知行為的多模式療法、藝術(shù)療法、運動療法等為主，可改變患者的錯誤認(rèn)知和行為，使其積極應(yīng)對。集體心理治療能有效改善述情障礙，集體活動可將患者的注意力集中在社交活動中，增加患者表達情感的欲望，有利于患者識別自身情感，并與他人交流，幫助其更好地感知自身情緒

。研究顯示，支持-表達性干預(yù)通過提高患者自我表露水平，降低對身心疾病的易感性，從而改善了肺癌化療患者的述情障礙，由此認(rèn)為有必要探討支持性心理治療在調(diào)節(jié)腦卒中患者述情障礙中的積極作用

。有研究報道，述情障礙患者由于情感描述困難和缺少想象力，可對臨床干預(yù)效果產(chǎn)生不利影響

。近年還逐漸出現(xiàn)了依賴計算機的認(rèn)知行為療法(computerized cognitive behavioral therapy，CCBT)。Morie等

研究顯示，CCBT可有效改善可卡因依賴個體的述情障礙，對患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，可能是CCBT減少了應(yīng)用人際交往技巧和互動的需要。隨后的研究也證實使用先進的計算機工具如半沉浸式虛擬現(xiàn)實工具可以加速受損認(rèn)知功能的康復(fù)過程，改善常規(guī)神經(jīng)康復(fù)的效果，是腦卒中患者認(rèn)知和心理的有效補充治療策略

。由此可以考慮探索CCBT對于腦卒中述情障礙的作用效果。

4.3 護理干預(yù) 護理人員對述情障礙的認(rèn)知對于腦卒中患者的護理、治療和康復(fù)十分重要。王迎曉等

指出，護理人員對述情障礙的積極態(tài)度，有利于提高尿毒癥患者的接受度，改善患者生活質(zhì)量。因此，有必要提高護理人員對述情障礙的認(rèn)知，使其積極主動關(guān)注患者并制訂有效的護理措施。首先，研究人員應(yīng)加強宣傳述情障礙相關(guān)知識，提高腦卒中患者的認(rèn)知，加強其對自身情感障礙的重視。其次，應(yīng)密切關(guān)注腦卒中患者的心理狀態(tài)，加強心理干預(yù)，增加自我心理調(diào)節(jié)技能培訓(xùn)，加強與患者的交流，關(guān)注其情緒變化，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)感知并表達自身情感

。再次，應(yīng)幫助構(gòu)建家人、病友、社區(qū)志愿者等社會支持網(wǎng)絡(luò)

，鼓勵家人給予患者關(guān)愛與病友間的互助，告知患者有需要可向社區(qū)志愿者求助，使其充分感受到來自家人、朋友以及社會的支持，提高社會支持感知能力，增強其他人表達自己想法、情緒的欲望，有利于緩解患者的負(fù)面情緒，對于述情障礙的預(yù)防和改善均有積極作用。此外，應(yīng)立足中華文化，探索本土化的護理模式。中醫(yī)情志護理對于患者的情緒和身心狀態(tài)具有積極調(diào)節(jié)作用

，傳統(tǒng)運動(如八段錦、太極拳)也能夠幫助患者進行情志調(diào)節(jié)，改善情緒障礙

，上述報道提示我們可以考慮將中醫(yī)傳統(tǒng)的護理模式嘗試用于述情障礙的干預(yù)策略中。

課后的任務(wù)布置環(huán)節(jié)只有一項，用寫作平臺上傳作文，要求每位學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)寫（上傳）一篇不少于150字的以“我的母親”為題的敘述性描寫類文章。下節(jié)課上課前，由同伴互評，小組評選一份“佳作”，下節(jié)課課上展示。

5 小結(jié)

目前對于腦卒中述情障礙的重視度不足，國內(nèi)外對其研究尚處于初期階段，關(guān)于腦卒中述情障礙的測評工具、病理機制和干預(yù)措施等均有待繼續(xù)研究。建議研究者結(jié)合我國文化和語言習(xí)慣，并結(jié)合腦卒中患者的認(rèn)知特點等進行研究，開發(fā)本土化、針對腦卒中人群的測評工具；在護理工作中，應(yīng)從多方面共同著手，從提高認(rèn)知能力、改善情緒調(diào)節(jié)力、促進積極心理狀態(tài)等多維度制定護理干預(yù)策略。

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