醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理的同質(zhì)化培訓(xùn)

金麗紅，陳圓圓，鄒繼華，葉秋玉，吳婧，尚旭麗，陳敏華，陳曉紅，陳琴芬，季美芬

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)[1]不僅影響患者疾病的恢復(fù)，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低患者生活質(zhì)量，增加再住院率，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為1.67%，其中二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)患率為2.55%[5]。由于我國(guó)不同層級(jí)醫(yī)院的護(hù)理水平差距較大，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理水平有待提高[6]。實(shí)施以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的同質(zhì)化培訓(xùn)有利于臨床護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，提升其護(hù)理水平，保障患者安全[7]。我院作為醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院，成立了造口傷口失禁?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)，取得了較滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2018年成立醫(yī)聯(lián)體辦公室，負(fù)責(zé)與區(qū)域內(nèi)3所縣級(jí)綜合醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系。本研究選取醫(yī)聯(lián)體3所縣級(jí)醫(yī)院壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士為培訓(xùn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)院指定的壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士；已取得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)；所在醫(yī)院工作3年以上；自愿參加項(xiàng)目培訓(xùn)。剔除中途產(chǎn)假、病假及退出者。共納入28名護(hù)士，均為女性；年齡23～54(31.61±7.16)歲。學(xué)歷：中專5名，大專10名，本科13名。職稱：護(hù)師20名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師2名。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1成立同質(zhì)化培訓(xùn)項(xiàng)目小組 項(xiàng)目組成員由10人組成，包括主任護(hù)師及教授各1名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師5名。其中造口傷口失禁?？谱o(hù)士8人，均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)且獲得國(guó)家級(jí)(2名)、省級(jí)(5名)及院級(jí)(1名)造口傷口失禁專科護(hù)士證書(shū)，從事?？乒ぷ?年以上。組長(zhǎng)由護(hù)理部主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由造口傷口失禁?？菩〗M組長(zhǎng)擔(dān)任，共同負(fù)責(zé)壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)的質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)管理。項(xiàng)目組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案設(shè)計(jì)、培訓(xùn)講義編寫、微課視頻錄制、培訓(xùn)課程實(shí)施、資料收集與整理、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)等。

1.2.2同質(zhì)化培訓(xùn)方法

以ADDIE模型[8]為理論框架，通過(guò)分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)價(jià)5個(gè)階段開(kāi)展同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2.1分析醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷護(hù)理現(xiàn)狀 采用小組訪談法和問(wèn)卷調(diào)查法分析醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷護(hù)理現(xiàn)狀。小組訪談法：共邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護(hù)士10人參加小組訪談。結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷護(hù)理理論知識(shí)和?？萍寄苋狈Γ糠肿o(hù)士缺乏壓力性損傷臨床判斷的自信心；壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理較薄弱，缺少規(guī)范的工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)培訓(xùn)需求較大。問(wèn)卷調(diào)查法：采用王文[9]漢化的壓力性損傷護(hù)理知識(shí)評(píng)估量表對(duì)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院142名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示壓力性損傷護(hù)理知識(shí)得分率為51.9%，說(shuō)明基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷護(hù)理知識(shí)掌握不佳，亟需開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。

1.2.2.2設(shè)計(jì)同質(zhì)化培訓(xùn)方案 基于文獻(xiàn)研究法，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)士壓力性損傷護(hù)理的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)模式和評(píng)價(jià)體系等，以臨床需求為基礎(chǔ)，通過(guò)項(xiàng)目小組的頭腦風(fēng)暴，形成培訓(xùn)方案初稿。組織我院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院壓力性損傷管理核心成員集中討論，確定最終培訓(xùn)方案，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)方案

1.2.2.3開(kāi)發(fā)同質(zhì)化培訓(xùn)項(xiàng)目 根據(jù)《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》2019年版[1]和《跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估和管理壓力性損傷指南(第三版)》2016年版[10]等內(nèi)容，項(xiàng)目小組進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)內(nèi)容開(kāi)發(fā)，包括編寫壓力性損傷同質(zhì)化護(hù)理講義、制作課件、撰寫教案、錄制微視頻(15個(gè))、撰寫護(hù)理案例(8個(gè))，并將壓力性損傷護(hù)理操作微課視頻等上傳到掌醫(yī)課堂App。項(xiàng)目組對(duì)授課教師進(jìn)行培訓(xùn)、調(diào)試線上教學(xué)平臺(tái)、準(zhǔn)備線下操作培訓(xùn)用物、制作客觀結(jié)構(gòu)化考核劇本和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、編制培訓(xùn)項(xiàng)目滿意度調(diào)查表等。

1.2.2.4實(shí)施同質(zhì)化培訓(xùn)

1.2.2.4.1理論知識(shí)培訓(xùn)(2021年6月) 聯(lián)絡(luò)護(hù)士手機(jī)客戶端下載掌醫(yī)課堂App和騰訊會(huì)議App，采用線上對(duì)分課堂進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。①課前線上自學(xué)：教師于培訓(xùn)前3～5 d將掌醫(yī)課堂App上教學(xué)微課視頻、課件和隨堂測(cè)試題等發(fā)布給學(xué)員，并要求學(xué)員在掌醫(yī)課堂App上自主學(xué)習(xí)，完成隨堂測(cè)試。②課中線上對(duì)分課堂：教師通過(guò)騰訊會(huì)議在線授課、課上討論、學(xué)生學(xué)習(xí)體會(huì)分享、教師總結(jié)等，分享部分為各小組(4人/組)輪流分享自主學(xué)習(xí)心得和重難點(diǎn)內(nèi)容，每組每次分享約20 min；討論學(xué)科前沿知識(shí)等，以激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，教師通過(guò)思維導(dǎo)圖總結(jié)培訓(xùn)重難點(diǎn)內(nèi)容，梳理內(nèi)在邏輯關(guān)系，幫助學(xué)員構(gòu)建知識(shí)框架，深化理解。線上學(xué)習(xí)集中于6月份，每周六開(kāi)展1次培訓(xùn)，共4次，每次3～4學(xué)時(shí)。

1.2.2.4.2臨床實(shí)踐培訓(xùn)(2021年7～12月) ①線下工作坊操作培訓(xùn)：線下培訓(xùn)于7月第一周周六進(jìn)行(4學(xué)時(shí))，28名學(xué)員集中于我院教學(xué)培訓(xùn)基地開(kāi)展培訓(xùn)，以自愿原則將學(xué)員分為7組，每組4人，各組選1名組長(zhǎng)，組織小組成員共同學(xué)習(xí)。工作坊操作培訓(xùn)分為理論講授(由培訓(xùn)教師介紹培訓(xùn)的主要內(nèi)容，約30 min)、模擬操作體驗(yàn)(教師現(xiàn)場(chǎng)操作演示，學(xué)員在培訓(xùn)教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作實(shí)訓(xùn)，約40 min)、經(jīng)典案例討論及護(hù)理方案設(shè)計(jì)(組長(zhǎng)抽取案例，根據(jù)培訓(xùn)要求小組成員共同討論，設(shè)計(jì)護(hù)理方案，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作演示，約40 min)和探討總結(jié)(以小組為單位，進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)和收獲分享，最后由教師總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題與學(xué)員們共同探討、制定解決方案，約30 min)4部分。②臨床在崗壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐：根據(jù)壓力性損傷同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容，聯(lián)絡(luò)護(hù)士在本科室開(kāi)展臨床工作，項(xiàng)目小組每3個(gè)月1次對(duì)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院各科室的壓力性損傷同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控和督查(共2次)，指出不足，并針對(duì)性輔導(dǎo)和改進(jìn)，召開(kāi)壓力性損傷同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，學(xué)員進(jìn)行階段性同質(zhì)化護(hù)理實(shí)踐工作匯報(bào)，反饋臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)和問(wèn)題。結(jié)合督查和質(zhì)控結(jié)果，總結(jié)并及時(shí)探討、制訂改進(jìn)策略和措施。對(duì)于壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐中的難點(diǎn)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士尋求線上咨詢和指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感量表：采用候夢(mèng)曉等[11]漢化的量表，用于測(cè)量護(hù)士對(duì)壓力性損傷管理的自我效能感，包括評(píng)估(2個(gè)條目)、計(jì)劃(2個(gè)條目)、管理(2個(gè)條目)、決策(4個(gè)條目)4個(gè)維度共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“無(wú)法做到”至“完全能做到”分別賦1～5分，得分越高說(shuō)明自我效能感越高。②壓力性損傷知識(shí)評(píng)估量表[9]：用于測(cè)量護(hù)士壓力性損傷知識(shí)，包括病因(4個(gè)條目)、危險(xiǎn)因素評(píng)估(2個(gè)條目)、分類與觀察(3個(gè)條目)、壓力性損傷預(yù)防(7個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)(3個(gè)條目)、特色患者(2個(gè)條目)6個(gè)維度共21個(gè)條目，各條目均為單選題，答對(duì)得1分，答錯(cuò)或不知道0分，總分0～21分，得分越高說(shuō)明護(hù)士壓力性損傷知識(shí)掌握越好。③客觀結(jié)構(gòu)化考核評(píng)價(jià)表：由我院造口傷口失禁?？菩〗M護(hù)士結(jié)合本院護(hù)士年終操作考核表編制，用于評(píng)價(jià)學(xué)員壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐能力，經(jīng)過(guò)專家會(huì)議論證后形成最終版評(píng)價(jià)表。由在我院實(shí)習(xí)且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的護(hù)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，項(xiàng)目小組的3名副主任護(hù)師作為考官進(jìn)行考核，每名學(xué)員考核時(shí)間約20 min?？陀^結(jié)構(gòu)化考核評(píng)價(jià)表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：操作表現(xiàn)(95分)包括患者評(píng)估(20分)、體位管理(20分)、皮膚管理和傷口換藥(30分)、健康宣教(20分)、人文關(guān)懷(5分)，現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)(5分)，滿分100分?，F(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)評(píng)分采用Li-kert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示未完成同質(zhì)化護(hù)理，5分表示很好地完成同質(zhì)化護(hù)理，由考官根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)打分。培訓(xùn)前(2021年5月)及培訓(xùn)后(2021年12月)由項(xiàng)目組成員分別對(duì)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)價(jià)。④聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)同質(zhì)化培訓(xùn)的滿意度：自制問(wèn)卷于培訓(xùn)后調(diào)查，包括7個(gè)條目，采用“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”4級(jí)評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感評(píng)分比較(n=28) 分，

2.2培訓(xùn)前后護(hù)士壓力性損傷知識(shí)及護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士壓力性損傷知識(shí)及護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)分比較(n=28) 分，

2.3護(hù)士對(duì)壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)的滿意度 見(jiàn)表4。

表4 護(hù)士對(duì)壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)的滿意度(n=28) 人(%)

3 討論

3.1壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)有助于提升聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感 自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自身能否完成特定領(lǐng)域行為目標(biāo)的自信程度，提升自我效能感對(duì)改善工作態(tài)度、增強(qiáng)工作動(dòng)機(jī)、提高崗位勝任力和工作績(jī)效等具有重要意義[12]。自我效能感是提高醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷管理臨床能力的重要指標(biāo)，其壓力性損傷管理自我效能感能有效預(yù)測(cè)患者的健康結(jié)局[13]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感各維度評(píng)分及總分顯著高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，說(shuō)明壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)能提升醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士的壓力性損傷管理自我效能感。分析原因，可能是本研究注重將線下操作培訓(xùn)和為期6個(gè)月臨床在崗壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐運(yùn)用于培訓(xùn)中，針對(duì)性地給予醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理指導(dǎo)和改進(jìn)策略，避免了理論與實(shí)踐脫節(jié)，保障了本次培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果，增強(qiáng)其對(duì)壓力性損傷評(píng)估、計(jì)劃、管理和決策的自我效能感。

3.2壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)有助于提升聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷知識(shí)和實(shí)踐能力 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷知識(shí)和臨床實(shí)踐能力評(píng)分顯著高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，說(shuō)明以造口傷口失禁專科護(hù)士為主導(dǎo)的壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)能夠提高醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士的壓力性損傷知識(shí)水平和臨床實(shí)踐能力，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果[14-15]基本一致?？赡芤?yàn)楸狙芯恳劳嗅t(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，發(fā)揮了造口傷口失禁專科護(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和作用；培訓(xùn)內(nèi)容既符合規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，又滿足了臨床護(hù)理需要；融合線上對(duì)分課堂和線下工作坊實(shí)踐操作、臨床壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐質(zhì)控及指導(dǎo)等培訓(xùn)方式，強(qiáng)化理論與實(shí)踐的聯(lián)系，有助于培訓(xùn)對(duì)象對(duì)壓力性損傷防護(hù)知識(shí)的理解、內(nèi)化，并能掌握壓力性損傷護(hù)理操作要點(diǎn)，提高其壓力性損傷護(hù)理實(shí)踐能力。

3.3培訓(xùn)護(hù)士對(duì)壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)滿意度較高 學(xué)員的培訓(xùn)滿意度是評(píng)估培訓(xùn)策略是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[16]。本研究結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)壓力性損傷同質(zhì)化護(hù)理培訓(xùn)總體滿意度達(dá)92.8%，說(shuō)明本次培訓(xùn)得到學(xué)員認(rèn)可?？赡芤?yàn)楸九嘤?xùn)以基層醫(yī)院臨床護(hù)士的需求及壓力性損傷的薄弱環(huán)節(jié)為導(dǎo)向針對(duì)性設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，以ADDIE為理論模型，培訓(xùn)以學(xué)員為中心，?？谱o(hù)士主導(dǎo)下采用線上、線下及理論、實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，有效提升了醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理知識(shí)、實(shí)踐能力和自我效能感，學(xué)習(xí)過(guò)程中的課中討論和學(xué)習(xí)體會(huì)分享環(huán)節(jié)極大地提升了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)注意力，工作坊學(xué)習(xí)模式下的互動(dòng)激勵(lì)學(xué)員間互相分享經(jīng)驗(yàn)，而護(hù)理實(shí)踐中實(shí)時(shí)線上咨詢指導(dǎo)有利于護(hù)士及時(shí)解決工作中的難題，均有利于提升護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于ADDIE模型對(duì)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護(hù)士開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高了聯(lián)絡(luò)護(hù)士的壓力性損傷管理自我效能感、壓力性損傷知識(shí)水平和護(hù)理實(shí)踐能力。采用自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)是本研究的不足之處，有待開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。下一步擬在主體醫(yī)院的指導(dǎo)下，在基層醫(yī)院成立傷口護(hù)理小組，由培訓(xùn)后的聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)基層醫(yī)院的所有護(hù)士開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)，發(fā)揮聯(lián)絡(luò)護(hù)士在基層醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理及管理中的作用。