基于資源相對價值比率的外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表的構(gòu)建

李夢文，韓斌如，李秋萍

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

2017 年北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于《北京市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)（2017 年）》的通知中明確要求二級及以上醫(yī)院需進(jìn)行護(hù)理工作量評價改革，應(yīng)建立基于護(hù)理技術(shù)難度、強度、風(fēng)險度的績效考核方案[1]。護(hù)理工作量是指護(hù)理工作各相關(guān)活動的時間量，包括體力、腦力的消耗，以及護(hù)理活動的風(fēng)險度、技術(shù)難度等，其準(zhǔn)確評估有利于合理進(jìn)行人力資源的配置和公正績效考核管理[2]。目前，國內(nèi)外護(hù)理工作量測量方法[3-5]主要包括計數(shù)法、計時法、病人分類法、加權(quán)負(fù)荷法等，但鑒于以上測量方法主要側(cè)重于單一維度的評估，因而在測量工作量這一復(fù)合維度時，往往存在一定的局限性。研究表明，當(dāng)護(hù)理人員的勞動付出與回報不成比例時，不僅會導(dǎo)致護(hù)理從業(yè)者工作積極性降低[6]，離職率增加，也嚴(yán)重阻礙護(hù)理?？扑降奶嵘?。因此，如何找到一種基于多維度、具有方便可實施性的工作量測量方法，成為護(hù)理管理者持續(xù)關(guān)注的焦點。以資源耗用為基礎(chǔ)的相對價值單位(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，利用多維度的相對值法對護(hù)理工作量進(jìn)行測量[7]。具體內(nèi)容為：根據(jù)操作過程中消耗的資源成本為每項操作項目設(shè)置一個相對價值點值(relative value unit，RVU)，該點值最突出的特點為可將醫(yī)務(wù)人員的績效工資落實在每個操作項目上，充分考慮到每個操作項目的消耗時間、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等[8]，能夠較好地評價醫(yī)務(wù)人員的工作量。本研究目的為嘗試構(gòu)建基于RBRVS 理論框架下外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表，為建立科學(xué)、合理的護(hù)理工作量測算方法及公正護(hù)理績效考核分配方案提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組 本研究課題小組由5 名成員組成，包括主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名、在讀研究生2 名。主要負(fù)責(zé)編制專家函詢問卷，確定入選專家標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)專家函詢結(jié)果進(jìn)行資料整理與反饋，對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、分析等工作。

1.2 編制量表初稿及專家函詢問卷

1.2.1 構(gòu)建外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表初稿

1.2.1.1 項目選擇 本研究廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)護(hù)理工作量測量及RBRVS 量表的論文、專著、應(yīng)用結(jié)果等資料，了解國內(nèi)外已有護(hù)理工作量評價體系及標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建過程及內(nèi)容，以2011 版《臨床護(hù)理實踐指南》為依據(jù)，結(jié)合沈宇馳等[9]測量得出的常用護(hù)理操作項目相對價值表及本院已有的重癥病房護(hù)理操作項目相對價值表來篩選適合進(jìn)行外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值評估的護(hù)理操作項目，然后召開小組會議由課題組成員對每項護(hù)理操作項目分類及操作性定義進(jìn)行核對，確定所使用的術(shù)語具有清晰、可理解性。

1.2.1.2 量值評估法 本研究采用量值評估法，在RBRVS 理論框架下，借鑒經(jīng)過驗證、適用于我國護(hù)理工作量的測量模型[9]，讓每位專家從操作時間、體力勞動、腦力勞動、醫(yī)療風(fēng)險4 個維度來綜合評估各護(hù)理操作項目RVU 點值(總負(fù)荷)。通過召開專家小組討論會及結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，選擇“靜脈輸液(留置針穿刺)”為基準(zhǔn)操作，各維度RVU 點值均為100，然后其余操作均將其作為比較對象進(jìn)行RVU 點值評估，例如“血糖監(jiān)測”，從評估、準(zhǔn)備、采血到整理整個過程，根據(jù)自身工作經(jīng)驗，如果操作時間為5 min，在操作時間維度下即填寫5；如專家認(rèn)為血糖監(jiān)測的體力付出是“靜脈輸液(留置針穿刺)”的0.5 倍，則體力付出為50；如專家認(rèn)為血糖監(jiān)測的腦力付出是靜脈輸液(留置針穿刺)的0.7 倍，則血糖監(jiān)測的腦力付出是70；如專家認(rèn)為血糖監(jiān)測的醫(yī)療風(fēng)險低于靜脈輸液(留置針穿刺)，是其

0.4 倍，則血糖監(jiān)測的醫(yī)療風(fēng)險是40。綜合以上4 個維度，專家認(rèn)為血糖監(jiān)測總負(fù)荷是靜脈輸液(留置針穿刺)的0.6 倍，則血糖監(jiān)測的總負(fù)荷為60。

1.2.1.3 預(yù)調(diào)查 在正式函詢開始前邀請2 名同時具有臨床護(hù)理及護(hù)理管理經(jīng)驗的專家，針對量表中護(hù)理項目體系結(jié)構(gòu)層次的合理性、完備性、指標(biāo)條目的表述是否明確、全面性、獨立性進(jìn)行評價，根據(jù)評價的結(jié)果及建議對量表反復(fù)進(jìn)行修改后確定《外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表》初稿，包括5 項一級指標(biāo)及108 項二級指標(biāo)，具體為護(hù)理評估(10 項)、基礎(chǔ)護(hù)理(12 項)、治療護(hù)理(62 項)、健康教育(8 項)及?？谱o(hù)理(16 項)。

1.2.2 編制專家函詢問卷 基于文獻(xiàn)回顧、參考目前已有的護(hù)理操作項目相對價值表、小組討論及進(jìn)行2 名專家預(yù)調(diào)查形成的函詢問卷初稿，包括3 部分。①致專家信：簡要說明本課題研究的背景、內(nèi)容、目的、函詢的方法，研究中相關(guān)概念的解釋、問卷填寫說明及回寄時間。②《外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表》：包括5項一級指標(biāo)及108 項2 級指標(biāo)、每項護(hù)理操作項目的操作性定義及RVU 點值4 個評價維度。請專家采用Likert 5 級評分法(非常不重要計1 分，不重要計2 分，一般計3 分，重要計4 分，非常重要計5 分)對每個護(hù)理操作項目的重要性進(jìn)行評分，同時設(shè)置修改建議欄和增加項目欄，請專家對條目進(jìn)行修改和補充。③專家自評表：包括專家的一般資料、專家判斷依據(jù)及專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評分。專家一般資料包括年齡、性別、工作單位、工齡、學(xué)歷、專業(yè)崗位、行政職務(wù)、技術(shù)職稱等。

1.3 專家咨詢

1.3.1 專家入選標(biāo)準(zhǔn) ①護(hù)理管理專家：具有本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱；在綜合醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作10 年以上；現(xiàn)任或曾任外科科室/病區(qū)護(hù)士長。②臨床護(hù)理專家：具有本科及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱在綜合醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作8 年以上；具有一定的科研能力，并進(jìn)行過護(hù)理工作量相關(guān)研究。本研究從北京市6 所三級甲等醫(yī)院中甄選15 名具有護(hù)理工作量相關(guān)領(lǐng)域興趣，且研究具有豐富工作經(jīng)驗的函詢專家。

1.3.2 專家函詢方式 本研究以電子郵件的方式共進(jìn)行2 輪專家咨詢。每輪咨詢周期為2 周，第2 輪專家咨詢時，要反饋給專家第1 輪咨詢后的結(jié)果。2 輪專家咨詢后，按照條目篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究小組集體評議后，形成終版《外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表》。

1.3.3 專家的積極性和權(quán)威程度的量化 專家的積極性用每輪問卷的回收率和專家提出建議的百分率來表示。有效回收率越高說明專家對本研究越關(guān)注，積極性越高；提出建議的專家比例越高，說明專家的積極性越高。專家的權(quán)威程度系數(shù)（Cr）是影響評價、預(yù)測結(jié)果精度的重要指標(biāo)，為判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中的判斷依據(jù)分為理論實踐、臨床經(jīng)驗、對國內(nèi)外同行的了解、直觀感覺4 個維度，分別賦值大、中、?。?.0，0.8，0.5）。專家熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 個維度，分別賦值為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.4 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)專家評分計算出每個條目的重要性評分均值和變異系數(shù)（CV），條目篩選標(biāo)準(zhǔn)按照條目相關(guān)性賦值[10]均數(shù)＞3.5 分、條目滿分比＞20%、CV＜0.25，指標(biāo)評價條目的重要性，并結(jié)合專家函詢時提出的修改或刪除建議，由課題小組討論后進(jìn)行修改、增加或刪除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel 2010 和SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。用CV 和肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)值表示專家意見的離散程度，用χ2檢驗對專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究經(jīng)過2 輪專家咨詢，共有15 名專家完成此次專家咨詢，年齡31～65（38.26±9.16）歲；工齡20～40（23.09±8.46）年；學(xué)歷：本科占80%，碩士及以上占20%；職稱：中級占67%，副高級占20%，高級占13%；15 名專家均從事臨床護(hù)理工作，其中兼職從事護(hù)理管理工作者占73%。

2.2 專家的積極性 本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，均回收15 份問卷，專家積極系數(shù)為100%，其中第1 輪提出意見的專家人數(shù)為9 名，第2 輪為4 名。說明專家對本研究非常重視，積極性高。

2.3 專家的權(quán)威程度 由于本研究的兩輪專家咨詢?yōu)橥慌鷮＜?，專家?quán)威系數(shù)兩輪一致，因而在本研究中只用一組數(shù)據(jù)來呈現(xiàn)。專家判斷依據(jù)為0.84，專家熟悉程度為0.80，權(quán)威系數(shù)為0.82，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)＞0.70 即為滿意水平[11]，本研究專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.8 以上，說明本研究專家函詢權(quán)威程度較高。

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度 在第1 輪函詢中各級指標(biāo)的CV 為0.09～0.25；第2 輪CV 為0.05～0.30。兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家函詢后條目的重要性均值為3.60～4.80 分，CV 為0.09～0.25，滿分比為20%～73%。按照條目篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家建議，經(jīng)課題組討論，對初稿進(jìn)行以下修改：本輪專家未對5 項一級指標(biāo)提出修改要求，二級指標(biāo)修改如下：刪除不符合指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，同時專家也認(rèn)為不必要的5 項操作，分別為助行器使用（協(xié)助）、下肢血運測量、胸腔沖洗、腹腔沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測。刪除16 項專家認(rèn)為不合適的條目；修改表述重復(fù)項目1 項，另外增加5 項護(hù)理操作項目。具體為：根據(jù)專家建議應(yīng)將“測體溫”與“監(jiān)測并記錄生命體征（TPR）”合并，理由為在臨床中醫(yī)生很少獨立開具測體溫項目。另對各條目語言描述的準(zhǔn)確性、每個操作項目RVU 點值評估結(jié)果進(jìn)行分析及修改，形成5 項一級指標(biāo)及91 項二級指標(biāo)的第2 輪專家咨詢問卷。

第2 輪專家函詢后各項指標(biāo)的重要性均值為4.00～4.93 分，CV 為0.05～0.30，滿 分 比 為40%～93%，與第1 輪相比升高。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)刪除“導(dǎo)尿操作”項目，但經(jīng)課題組討論認(rèn)為此項操作屬于外科病房常規(guī)護(hù)理操作項目，因而保留該指標(biāo)。同時1 名專家建議將“血標(biāo)本采集”修改為“靜脈血采集”、將“手術(shù)/轉(zhuǎn)科交接（返）”修改為“接術(shù)后病人”，理由為應(yīng)與醫(yī)囑開具名稱一致，方便進(jìn)行信息提取，采納該建議。此外，本輪函詢中將第1 輪專家對各護(hù)理操作項目的操作時間、腦力付出、體力付出、醫(yī)療風(fēng)險、總負(fù)荷的評估點值進(jìn)行檢驗后發(fā)現(xiàn)呈偏態(tài)分布，因而選擇綜合15 名專家評分后的中位數(shù)來呈現(xiàn)每項條目的具體時間及RVU 點值，并在第2 輪函詢時請專家對綜合后的數(shù)據(jù)是否合適進(jìn)行評審。根據(jù)專家意見對有關(guān)RVU 點值的條目進(jìn)行以下修改：4 位專家建議延長一般尸體料理時間至40 min，理由為尸體護(hù)理主要取決于病人的治療情況，且外科病人管路眾多，需要拔除管路、清除膠帶痕跡、填塞傷口等，難以在30 min 內(nèi)完成，采納該建議。2 名專家建議將一期壓力性損傷換藥的總負(fù)荷調(diào)整為120 點，二期壓力性損傷換藥調(diào)整為160 點，考慮到壓力性損傷換藥期間需要護(hù)士花費較多的專業(yè)理論知識及臨床實踐經(jīng)驗來判斷傷口情況，因而采納該建議。1 名專家建議將經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管調(diào)整為50 min，總負(fù)荷為600 點，理由為此項操作需要雙人合作，且風(fēng)險度高，經(jīng)課題組討論采納該建議。1 名專家建議將人工氣道內(nèi)吸痰調(diào)整至10 min，理由為吸痰前后均需吸入純氧，占時2 min，采納該建議。最終形成91 項護(hù)理操作項目及對應(yīng)的RVU 點值，具體內(nèi)容見表2。

表2 外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表的必要性及合理性 目前，我國護(hù)理工作量測算的方法主要聚焦在單一維度的護(hù)理工時或病人分類系統(tǒng)的測算[4]，且內(nèi)容基本局限于常用護(hù)理操作項目，這使得有些護(hù)理操作項目中難以測量的知識、體力、技術(shù)含量、復(fù)雜程度等無法精確體現(xiàn)。國外護(hù)理工作量研究雖能兼顧護(hù)理操作技術(shù)難度及強度的測算[12-13]，但由于護(hù)理操作項目定義、具體實施流程、工作環(huán)境等的不同，也難以直接用于我國。因此，構(gòu)建適用于我國的多維度護(hù)理工作量測算方法顯得尤為重要。本研究嚴(yán)格按照方案構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)，通過成立課題小組、廣泛回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并以2011 版《臨床護(hù)理實踐指南》及常用護(hù)理操作項目相對價值評估表為基礎(chǔ)，通過召開小組會議、邀請專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查等方式形成函詢問卷初稿。并采用量值評估法在RBRVS 的理論框架下，借鑒沈宇馳等[9]驗證后適用于中國的護(hù)理工作量測算模型，在以往操作耗時（勞動強度）的基礎(chǔ)上加入對操作過程中需消耗的體力付出、腦力付出、醫(yī)療風(fēng)險（勞動難度）的評估，故而可從多維度細(xì)致測算出每個護(hù)理工作項目的RVU 點值，更好地明確護(hù)理工作負(fù)荷，因此具有一定的客觀性及合理性。

3.2 構(gòu)建的外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表的科學(xué)性及可靠性 德爾菲專家的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的一致性等指標(biāo)來衡量。參與本研究2 輪咨詢的15 名專家均來自北京市6 所大型三級甲等醫(yī)院，專業(yè)領(lǐng)域主要涉及外科病區(qū)相關(guān)的臨床護(hù)理、護(hù)理管理或兩者兼之的人員。由此可見，所選專家在本領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，具有一定的學(xué)科代表性。一般認(rèn)為，回收專家的有效問卷占問卷總數(shù)的70%以上即為有效的咨詢[11]，本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%，且超過一半的專家提出文字性建議，充分體現(xiàn)了咨詢專家具有較高的積極性。第2 輪提出意見的專家明顯減少，說明專家意見趨向一致。一般認(rèn)為，預(yù)測精度隨著專家的權(quán)威程度的提高而提高，專家的權(quán)威系數(shù)在0.7以上已是非常好[14]。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.82，具有較高的權(quán)威性，可以達(dá)到一定的預(yù)測精度。專家意見的一致性用專家意見的離散程度指標(biāo)表示，包括CV 和協(xié)調(diào)系數(shù)。CV 越小說明專家意見離散程度越小，一致性越高。協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，值越大說明協(xié)調(diào)程度越好。本研究兩輪函詢后，各條目的CV 均＜0.25，兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，說明專家意見趨于一致。

3.3 外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表的實用性 有研究表明，工作量測量結(jié)果是否準(zhǔn)確可信，除測量維度外，所選專家也至關(guān)重要[9]，因此，為確保相對價值表所涵蓋條目具有可理解性，本研究所選取專家函詢對象均具有護(hù)理管理及工作量相關(guān)研究領(lǐng)域的專家，且在函詢前選擇2 名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，確保專家能夠理解問卷所要表述的內(nèi)容并能依據(jù)經(jīng)驗做出準(zhǔn)確的判斷。為避免科室類別和不同病種對護(hù)理操作項目評價影響，本研究僅選取外科系統(tǒng)中所涉及的護(hù)理操作項目，來保證研究樣本的同質(zhì)性。此外，既往研究中由于缺少規(guī)范統(tǒng)一的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，每位專家對護(hù)理操作項目的定義、流程、內(nèi)涵和外延的理解可能存在差別[15]，因而造成護(hù)理操作項目評價差異性大，不能很好地體現(xiàn)評價指標(biāo)的一致性，故本研究在編制量表時即給出每項護(hù)理操作項目的措施定義及評定流程，確保評選標(biāo)準(zhǔn)具有統(tǒng)一性，最大限度地降低由專家認(rèn)知差異帶來的主觀性影響。

采用多維度的相對值法進(jìn)行的護(hù)理工作量測算，其獲得的RVU 點數(shù)可以應(yīng)用于護(hù)理管理的多個領(lǐng)域，如可通過計算周期內(nèi)人均點數(shù)值來指導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理人力配置，或通過將個人獲得的RVU 點值換算成貨幣系數(shù)來進(jìn)行護(hù)理績效管理，或根據(jù)RVU 點值的大小進(jìn)行護(hù)理能級匹配，如點值大、風(fēng)險度高的操作需要年資高的護(hù)士執(zhí)行，點值小、風(fēng)險度低的僅需年資輕的護(hù)士操作等。因此，基于RBRVS 的護(hù)理工作量相對價值表具有廣闊的應(yīng)用前景。

4 小結(jié)

本研究通過廣泛回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)、成立專家小組，通過德爾菲專家咨詢構(gòu)建外科系統(tǒng)護(hù)理工作量相對價值表。整體而言，基于RBRVS 的相對價值表可對護(hù)理工作量進(jìn)行更多維度的評估，能夠在一定程度上公平體現(xiàn)護(hù)理勞動價值，值得進(jìn)一步研究和推廣使用。然而，本研究僅對91 項適用于外科系統(tǒng)的護(hù)理工作量進(jìn)行相對價值評估，隨著護(hù)理新技術(shù)、新領(lǐng)域的發(fā)展，評估范圍稍顯不足。因此，下一步計劃對全院所有科室護(hù)理工作量進(jìn)行相對價值評估，為公正護(hù)理績效考核及人力資源配置提供實踐依據(jù)。