穴位按摩聯(lián)合艾灸對改善腦卒中急性期病人便秘的療效

王曉娟，董新寨

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

腦卒中作為腦血管疾病中的常見類型，具有極高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率及死亡率[1-2]，已成為公共健康衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題[3]。便秘作為其最常見的并發(fā)癥已受到廣泛關(guān)注。有研究顯示，首發(fā)腦卒中便秘主要集中于發(fā)病后的7 d 內(nèi)[4]，且發(fā)生率高達50%[5]。腦卒中急性期便秘會誘發(fā)心絞痛等心血管疾病、加重病人的原發(fā)病[6]、對病人預(yù)后產(chǎn)生極大影響。因此，防治腦卒中急性期便秘具有重要的臨床意義。目前，臨床主要通過藥物、灌腸等人工輔助排便等方式進行治療，雖有一定療效但會帶來一些不良反應(yīng)[7]。穴位按摩、艾灸作為常用的中醫(yī)療法，已應(yīng)用于圍術(shù)期術(shù)后惡心嘔吐[8]、放療[9]以及直腸癌術(shù)后便秘[10]等領(lǐng)域中，均取得良好效果，但少有研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中急性期便秘病人中。本研究將穴位按摩聯(lián)合艾灸的中醫(yī)特色療法應(yīng)用于腦卒中急性期便秘病人中，觀察其對腦卒中急性期病人便秘癥狀及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為類試驗研究。選取2021 年5 月—2021 年8 月山西省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人作為研究對象。樣本量的計算選取PASS 軟件，根據(jù)預(yù)試驗得到試驗組便秘改善的總有效率為80%，對照組便秘改善的總有效率為43%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.9，考慮到20%的失訪率，最終納入80 例研究對象。采用隨機數(shù)字表法將80 例病人隨機分為對照組和試驗組各40 例，根據(jù)就診順序，將80 例病人編號1～80，以隨機數(shù)字表中的第5 行第7 列開始，按照順序讀取兩位數(shù)作為1 個隨機數(shù)字寫于編號下面，最后將全部80 個隨機數(shù)字按照升序編號，把前40 個隨機數(shù)對應(yīng)的編號定為對照組，第41 個～第80 個隨機數(shù)對應(yīng)的編號定為試驗組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國慢性便秘診治指南（2013 年，武漢）》[11]中有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為腦卒中急性期的病人；②診斷為便秘的病人；③無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；④病人或家屬知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病及惡性腫瘤的病人；②慢性胃腸功能紊亂或胃腸器質(zhì)性病變及做過胃腸部手術(shù)的病人；③有皮膚損害不適合進行穴位按摩及艾灸者；④對艾制品過敏的病人；⑤對乳果糖不耐受的病人；⑥習(xí)慣性便秘者；⑦使用了除試驗組之外的治療手段。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②死亡病人。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療及護理措施，包括藥物治療、肢體康復(fù)訓(xùn)練、疾病及心理健康指導(dǎo)等[12]，并且由研究者于病人入組第1 天進行便秘相關(guān)飲食、排便習(xí)慣等知識的健康宣教。在此基礎(chǔ)上給予口服乳果糖（北京韓美藥品有限公司），每次10 mL，每日3 次，于餐前服用。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)護理及治療的基礎(chǔ)上采用穴位按摩聯(lián)合艾灸的中醫(yī)干預(yù)方式。干預(yù)人員由1 名研究生、1 名中醫(yī)醫(yī)師及2 名中醫(yī)護士組成；根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論知識制定干預(yù)方案及具體措施；干預(yù)時間為1周，于每日07:00～09:00（辰時）進行，每日1次；所有操作均在病人病房開展。①穴位按摩：操作者確保雙手溫?zé)?，取站立位于病人右?cè)，雙腿分開與肩同寬；囑病人排空膀胱，平臥于床上，雙手自然放于身體兩側(cè)，自然呼吸，放松肌肉。首先手握空拳以食指、中指、無名指、小指背側(cè)為著力點放于臍部，以臍周為中心采用滾法進行臍周按摩3～5 min，頻率140～160/min；然后雙手重疊，手掌放于右下腹以掌部為著力點，按照腸道走行（升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸）采用環(huán)形推摩約8 min；以腹部感覺微微發(fā)熱為佳，頻率要由慢到快、平穩(wěn)適中，每分鐘100～120 周；最后選取神闕、中脘、天樞等穴位以拇指指尖著力采用指按法進行按摩，力度由輕到重、由淺入深，緩緩用力，以病人出現(xiàn)酸脹感為宜，并在相應(yīng)穴位稍作停留（3～10 s)，然后緩緩抬手，如此反復(fù)操作，每個穴位按摩1～2 min，按摩穴位的順序無先后之分。②穴位艾灸：按摩之后選取神闕、中脘、天樞和足三里等穴位進行艾灸。點燃艾條，確保其充分燃燒，置于艾灸盒內(nèi)，將艾灸盒放于相應(yīng)的穴位，距皮膚3～4 cm 以病人出現(xiàn)熱感而熱痛感為宜，灸至皮膚稍有紅暈即可，每個穴位一般10～15 min。對于知覺遲鈍的病人，操作者可將手指放于施治部位旁邊，用手指的感覺來測定局部受熱程度。施灸過程中注意艾卷積灰過多時要將其拭去，同時在避免病人受到風(fēng)寒的情況下開窗通風(fēng)，以防艾煙過濃引起不適。

1.3 評價指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)1 周后評價病人的便秘狀況、生活質(zhì)量狀況及神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

1.3.1 便秘狀況 采用便秘臨床癥狀評分量表（Clevel and Clinic Score,CCS）和Bristol 大便性狀評分表（Bristol Stool Form Scale,BSFS）評價病人的便秘狀況。CCS 由Agachachan 等于1996 年研制，用于評估病人的便秘程度，共8 個條目，總分30 分，具有良好的信 效 度[13]。BSFS 由Heaton 等[14]初 步 研 制、Lewis 等 于1997 年補充形成的用來評估大便性狀，共有7 個等級，Ⅰ級為分離的硬團，Ⅱ級為團塊狀，Ⅲ級為干裂的香腸狀，Ⅳ級為柔軟的香腸狀，Ⅴ級為軟的團塊，Ⅵ級為泥漿狀，Ⅶ級為水樣便。其中Ⅳ級、Ⅴ級為正常，其他均為異常。該量表具有良好的信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.892。

1.3.2 生活質(zhì)量狀況 采用便秘生活質(zhì)量量表（Patient Assessment of Constipation Quality of Life Questionnaire,PAC-QOL）評估便秘對病人生活質(zhì)量狀況的影響，該量表是由法國學(xué)者研制并開發(fā)為包括中文在內(nèi)的44 種語言版本在全球范圍內(nèi)使用,共28 個條目，每個條目得分為0～4 分，分值越高，說明便秘對生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。該量表具有良好的信效度[15]，Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.93。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù)狀況 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估病人的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，該量表是由Thmos 等于1989 年為急性腦卒中的治療研究提出的神經(jīng)功能檢查量表，該量表包括11 項評估內(nèi)容，分值越高，病情越嚴(yán)重。該量表具有良好的信效度[16]，Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，進行秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中試驗組中途轉(zhuǎn)院2 例，自行采用其他藥物治療1 例，對照組使用其他藥物治療1 例，死亡1 例，都予以剔除，最終完成75 例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人便秘臨床癥狀比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后CCS 和BSFS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后PAC-QOL評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后PAC-QOL評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)37 38干預(yù)前89.76±10.53 85.82±12.31 1.488 0.141干預(yù)后47.59±10.99 78.03±16.83-9.248＜0.001

2.4 兩組病人神經(jīng)功能恢復(fù)狀況比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后NIHSS 評分比較[M（P25,P75）] 單位：分

3 討論

排便作為一個復(fù)雜的生理活動，需要全身諸多系統(tǒng)的配合，其中任一環(huán)節(jié)出錯，均會導(dǎo)致排便障礙。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病機與陰陽失調(diào)、情志失調(diào)、氣滯血瘀有關(guān)[17]。而穴位按摩聯(lián)合艾灸作為常用中醫(yī)療法，通過對體表穴位的刺激，使氣機暢通，從而達到調(diào)節(jié)臟腑功能、促進體內(nèi)陰陽平衡的目的，能夠從本質(zhì)上改善便秘癥狀。

3.1 穴位按摩聯(lián)合艾灸可以減輕腦卒中急性期便秘病人的便秘臨床癥狀 本研究結(jié)果顯示，試驗組病人的CCS 評分顯著降低，BSFS 評分顯示病人的大便性狀基本轉(zhuǎn)為正常（Ⅳ型），與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。究其原因可能為：①腹部位于人體中焦，在人體中具有重要作用，被稱為“五臟六腑之宮城”，本研究首先通過對臍周刺激，然后按照腸道走行，人為推動腸管的運動，加強腸道蠕動、增強胃腸的分泌功能、促進氣血循環(huán)，這些均對排便具有促進作用。②眾多研究表明，神闕、中脘、天樞、足三里等穴位為中醫(yī)按摩高頻穴位[18]，且有學(xué)者指出多穴配合，療效更佳[19]。因此，本研究選取神闕、中脘、天樞、足三里等具有胃腸調(diào)理作用的穴位聯(lián)合進行按摩及艾灸。③穴位是指臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，與深部組織器官有著密切聯(lián)系、互相疏通；本研究通過穴位按摩對體表穴位的刺激，進而反映到人體經(jīng)絡(luò)及臟腑，達到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，然后利用艾的溫通作用于穴位，進一步鞏固加強療效。④依據(jù)子午流注理論，辰時（07:00～09:00）流注胃經(jīng)，此時胃經(jīng)經(jīng)氣最為旺盛。因此本研究選擇辰時進行干預(yù)，使胃腸調(diào)理達到事半功倍的效果。

3.2 穴位按摩聯(lián)合艾灸能夠提高腦卒中急性期便秘病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，隨著病人便秘臨床癥狀的減輕，兩組病人的PAC-QOL 評分都有所降低，試驗組病人的PAC-QOL 評分下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），這與相關(guān)研究結(jié)論[20]一致，說明穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預(yù)措施能有效提升病人的生活質(zhì)量。排便作為正常生理功能受到抑制，在導(dǎo)致病人機體不適的同時直接引起憂郁、焦慮等情緒。而采用穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預(yù)，緩解了病人的便秘癥狀，減輕了軀體的不適，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心；在進行操作的過程中加強了護患溝通，有助于強化病人及其家屬對便秘的認(rèn)知，促使病人形成良好的飲食及排便習(xí)慣。同時，有研究指出，5-羥色胺（5-HT）作為一個重要的情緒調(diào)節(jié)因子[21]，通過腹部按摩可改善病人體內(nèi)5-HT 受體結(jié)合力，能夠?qū)?-HT 的濃度進行調(diào)節(jié)，進而達到緩解焦慮、抑郁情緒的作用，這與Shen等[22]的結(jié)論一致。因此，穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預(yù)極大地提高了病人的生活質(zhì)量。

3.3 穴位按摩聯(lián)合艾灸對改善腦卒中急性期便秘病人神經(jīng)功能的療效有待進一步論證 本結(jié)果顯示，兩組病人的NIHSS 評分略有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.369）?？赡艿脑驗檠ㄎ话茨β?lián)合艾灸是通過體表作用于外周穴位反應(yīng)至經(jīng)絡(luò)，向中樞不斷傳遞刺激[23]，增強了中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，對中樞神經(jīng)的重建可能有積極意義，NIHSS 評分會有所降低。但穴位按摩聯(lián)合艾灸干預(yù)時間較短，僅為1 周時間且樣本量較小，病人因神經(jīng)功能損傷、發(fā)生器質(zhì)性病變恢復(fù)較慢，可能導(dǎo)致結(jié)果未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。因此，今后可延長干預(yù)時間，進一步探究此法對神經(jīng)功能恢復(fù)的療效。

4 小結(jié)

本研究選擇胃經(jīng)當(dāng)令時節(jié)將穴位按摩與艾灸結(jié)合應(yīng)用于腦卒中急性期便秘病人，可以減輕腦卒中急性期便秘病人的便秘臨床癥狀，提高腦卒中急性期便秘病人的生活質(zhì)量，有助于改善腦卒中急性期便秘病人的神經(jīng)功能。按摩力度可靈活調(diào)整、效果突出、無副作用且價格低廉，可作為一種防治腦卒中急性期便秘的有效方法。但本研究未檢測病人便秘相關(guān)的生化指標(biāo)、干預(yù)周期較短。因此，在今后研究中應(yīng)增加相關(guān)生化指標(biāo)的檢測，延長干預(yù)周期，探究其遠期療效,為腦卒中急性期便秘的防治提供更多科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。