“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案在全身麻醉病人體溫管理中的應(yīng)用

郭 越，段紅霞，王秀梅，張雅琦，馬佳楚，師雅杰，高晉南

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

低體溫是指由于各種原因?qū)е碌臋C(jī)體核心體溫＜36 ℃[1]。在全身麻醉狀態(tài)下,病人自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)被抑制，致使全身麻醉后1 h 內(nèi)平均核心體溫下降1.6 ℃[2]，極大增加了低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，全身麻醉病人低體溫發(fā)生率較高，美國為50%～70%，我國約為44.5%[3]。低體溫可對(duì)病人造成嚴(yán)重危害，如出血風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉蘇醒時(shí)間延長、寒戰(zhàn)發(fā)生率增加、心血管疾病及感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長[4-5]。目前，國內(nèi)護(hù)理人員對(duì)于低體溫的預(yù)防及管理措施多局限在術(shù)中體溫管理方面，缺乏全身麻醉病人在術(shù)前病房、手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)間、麻醉復(fù)蘇室及術(shù)后病房不同區(qū)域內(nèi)、各轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)體溫管理方面的研究[6]。因此，本研究應(yīng)用“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案，旨在評(píng)價(jià)該方案的應(yīng)用效果，為全身麻醉病人低體溫管理提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，以低體溫為主效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)照組低體溫發(fā)生率為47%，干預(yù)組低體溫發(fā)生率為10%，因此效應(yīng)值為0.37。利用R 軟件pwr 函數(shù)計(jì)算正式試驗(yàn)所需樣本量＞57.3。選取在我院實(shí)施全身麻醉病人122 例作為研究對(duì)象，其中2020 年1 月—6 月實(shí)施全身麻醉手術(shù)的60 例病人作為對(duì)照組,2021 年1 月—6 月施行全身麻醉手術(shù)的62 例病人作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；麻醉方式為全身麻醉；術(shù)前無體溫異常；無感染類疾??；美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無甲狀腺疾??；手術(shù)時(shí)間＞30 min；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者；意識(shí)障礙者；術(shù)前有認(rèn)知功能異常者；合并顱內(nèi)腫瘤等影響體溫調(diào)節(jié)疾病者；體外循環(huán)等需主動(dòng)降溫的手術(shù)；影響腋窩粘貼溫度感應(yīng)器的手術(shù)。兩組年齡、性別、麻醉分級(jí)、有無合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)和手術(shù)全程保溫措施。①環(huán)境管理：手術(shù)室各區(qū)域溫度設(shè)定為21～25 ℃，濕度為30%～60%；②體溫監(jiān)測(cè)：采用iThermonitor無線體溫監(jiān)測(cè)器進(jìn)行測(cè)量；③被動(dòng)保溫：術(shù)中使用U型肩被、分體小花被及根據(jù)不同體位及術(shù)式選擇專用保暖服、保暖腿套、保暖肩袖、保暖靴套、牽引床保暖套服；④主動(dòng)加溫：液體及沖洗液常規(guī)加溫至37 ℃，術(shù)中給予充氣式加溫毯36 ℃持續(xù)恒定加溫。

1.2.2 干預(yù)組 采用“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案，其中，“5”即5 個(gè)區(qū)域，包括術(shù)前病房、手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)間、麻醉恢復(fù)室、術(shù)后病房；“4”即4 個(gè)環(huán)節(jié)，包括術(shù)前病房到手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)等候區(qū)到手術(shù)間、手術(shù)間到麻醉恢復(fù)室、麻醉恢復(fù)室到術(shù)后病房；主要內(nèi)容包括：實(shí)施圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估及體溫全程監(jiān)測(cè)；體溫監(jiān)測(cè)同對(duì)照組，采用iThermonitor 無線體溫監(jiān)測(cè)器進(jìn)行測(cè)量；實(shí)施環(huán)境管理、心理護(hù)理、液體管理、被動(dòng)保溫及主動(dòng)加溫相結(jié)合的集束化低體溫預(yù)防措施；實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)保溫措施全覆蓋。具體措施如下。

1.2.2.1 術(shù)前病房 ①低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：測(cè)量病人術(shù)前基礎(chǔ)體溫，并采用術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（Predictors評(píng)分模型）[7]進(jìn)行評(píng)估，預(yù)計(jì)出現(xiàn)術(shù)中低體溫的概率。其中，＜70分為低風(fēng)險(xiǎn)，低體溫發(fā)生率為23%；70～90分為中風(fēng)險(xiǎn)，低體溫發(fā)生率為43.4%；＞90 分為高風(fēng)險(xiǎn)，低體溫發(fā)生率為62.7%。②根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)的措施：低風(fēng)險(xiǎn)者，常規(guī)記錄體溫；中高風(fēng)險(xiǎn)者，填寫低體溫中高危風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)記錄單，懸掛注意保暖標(biāo)識(shí)。密切關(guān)注體溫變化，若體溫有下降趨勢(shì)，立刻采取措施，并做好交接。

1.2.2.2 手術(shù)等候區(qū) ①環(huán)境管理：被動(dòng)保溫措施同對(duì)照組；②預(yù)加溫：麻醉前30 min 根據(jù)病人體溫設(shè)置充氣式加溫毯參數(shù)進(jìn)行加溫[8]；③減壓放松：采用書籍雜志、動(dòng)畫視頻、輕音樂等方式改善病人因過度緊張引起的毛細(xì)血管及肌肉收縮，避免寒戰(zhàn)發(fā)生。

1.2.2.3 手術(shù)間 ①環(huán)境管理：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，術(shù)前提前調(diào)節(jié)室溫為24～25 ℃，手術(shù)開始后，室溫調(diào)為22～23 ℃。②心理護(hù)理：手術(shù)間內(nèi)墻面設(shè)計(jì)為藍(lán)天白云或綠水青山，麻醉前手握減壓球均可有效緩解病人緊張情緒。③液體管理及被動(dòng)保溫：同對(duì)照組。④主動(dòng)加溫：根據(jù)術(shù)式選擇不同規(guī)格、型號(hào)充氣式加溫毯；根據(jù)體溫實(shí)時(shí)調(diào)整加溫模式，當(dāng)體溫＜

36.1 ℃時(shí)，加溫毯調(diào)至44 ℃高風(fēng)速模式；36.1～36.5 ℃時(shí)，加溫毯調(diào)至40 ℃高風(fēng)速模式；36.6～37.0 ℃時(shí)，加溫毯調(diào)至36 ℃低風(fēng)速模式；＞37.0 ℃關(guān)閉充氣式加溫毯。⑤體溫監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)管理：在對(duì)照組措施上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)，常規(guī)情況每30 min 記錄1 次；有病情變化隨時(shí)記錄；當(dāng)體溫≤36 ℃或≥37 ℃時(shí)以及體溫每下降或升高0.1 ℃時(shí)監(jiān)護(hù)儀發(fā)出報(bào)警，并根據(jù)病人的基礎(chǔ)體溫動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)警值。根據(jù)體溫以及是否發(fā)生術(shù)中寒戰(zhàn)調(diào)整充氣式加溫毯參數(shù)；若術(shù)中靜脈輸液量、術(shù)中沖洗液量、麻醉時(shí)間等低體溫預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型條目變動(dòng)、體溫監(jiān)測(cè)裝置報(bào)警時(shí)實(shí)施復(fù)評(píng)，當(dāng)復(fù)評(píng)結(jié)果發(fā)生變化時(shí)，根據(jù)低體溫風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)的體溫管理措施。

1.2.2.4 麻醉恢復(fù)室 ①環(huán)境管理及體溫監(jiān)測(cè)：同對(duì)照組并記錄體溫變化。②動(dòng)態(tài)管理：根據(jù)體溫動(dòng)態(tài)調(diào)整，當(dāng)體溫≥36 ℃，采用被動(dòng)保溫措施。當(dāng)體溫＜36 ℃，采用主動(dòng)加溫措施并根據(jù)體溫變化動(dòng)態(tài)調(diào)整保暖措施。③集中操作：集中各項(xiàng)操作，注意遮蓋保暖，減少暴露。

1.2.2.5 術(shù)后病房 ①環(huán)境管理及體溫監(jiān)測(cè)：同對(duì)照組并記錄體溫。②集中操作：集中各項(xiàng)操作，注意遮蓋保暖，減少暴露。③交接管理：交接病人術(shù)中、麻醉恢復(fù)室體溫及相應(yīng)的保溫措施；若發(fā)生低體溫或寒戰(zhàn)重點(diǎn)交接。④動(dòng)態(tài)管理措施同麻醉恢復(fù)室。

1.2.2.6 轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié) ①轉(zhuǎn)運(yùn)前記錄病人體溫1 次。②落實(shí)“轉(zhuǎn)運(yùn)十標(biāo)準(zhǔn)”中保溫措施：單齊床、被蓋肩、不露足、帽遮發(fā)。③個(gè)性化應(yīng)用充氣式加溫毯：當(dāng)體溫＜36 ℃、有冷感、寒戰(zhàn)時(shí)加用充氣式加溫毯，并根據(jù)體溫調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)。

1.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)、考核使用低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（Predictors 評(píng)分模型）、iThermonitor 無線體溫監(jiān)測(cè)器的護(hù)士。采用統(tǒng)一方法對(duì)病人進(jìn)行健康宣教。各?？剖中g(shù)均由資質(zhì)相同的團(tuán)隊(duì)完成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①低體溫發(fā)生率：低體溫發(fā)生率=（發(fā)生低體溫例數(shù)/總例數(shù)）×100%。②寒戰(zhàn)發(fā)生率：寒戰(zhàn)發(fā)生率=（發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。其中，采用寒戰(zhàn)量表[9]評(píng)估病人是否發(fā)生寒戰(zhàn)。該量表0分代表無寒戰(zhàn)，1 分代表輕度寒戰(zhàn)(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖)，2 分代表中度寒戰(zhàn)(1 個(gè)肌肉群或四肢出現(xiàn)顫抖)，3 分代表重度寒戰(zhàn)(全身出現(xiàn)顫抖)，得分1～3 分均表示發(fā)生寒戰(zhàn)。③麻醉復(fù)蘇時(shí)間：病人手術(shù)結(jié)束后至麻醉蘇醒時(shí)間。病人麻醉復(fù)蘇時(shí)間越長，發(fā)生低體溫的可能性越高。④熱舒適度：采用視覺模擬評(píng)分法[10]評(píng)估，分值為0～10 分，分值越高，則舒適度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組低體溫發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、麻醉復(fù)蘇時(shí)間及熱舒適度比較

3 討論

3.1 “5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案的實(shí)施可實(shí)現(xiàn)低體溫的動(dòng)態(tài)管理 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，熱舒適度提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這與Pei 等[11-12]研究結(jié)果一致，分析原因可能與全程動(dòng)態(tài)化體溫監(jiān)測(cè)有關(guān)。一方面，與本研究進(jìn)行術(shù)前低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有關(guān)。研究顯示，廣東省醫(yī)院手術(shù)室術(shù)前進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概率僅為7.06%[13]。但是，正確評(píng)估和準(zhǔn)確識(shí)別病人低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素是預(yù)防圍術(shù)期低體溫的基礎(chǔ)，實(shí)施低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是低體溫預(yù)防的首要環(huán)節(jié)[14]。因此，本研究采用術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（Predictors評(píng)分模型）評(píng)估病人發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)低體溫的分層動(dòng)態(tài)管理。另一方面，采用iThermonitor 無線體溫監(jiān)測(cè)器測(cè)量體溫，有研究顯示，該監(jiān)測(cè)方式能較好地反映手術(shù)病人的核心溫度[11-12]。該監(jiān)測(cè)器放置于病人腋窩頂部，并用膠帶固定，確保監(jiān)測(cè)位置準(zhǔn)確，連接無誤后通過藍(lán)牙將連續(xù)記錄的腋窩溫度信息傳輸?shù)奖O(jiān)護(hù)儀屏幕或平板電腦，進(jìn)而動(dòng)態(tài)觀察病人的體溫變化，通過實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)觀察到病人體溫變化的趨勢(shì)，為病人進(jìn)一步治療提供依據(jù)，進(jìn)而根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的護(hù)理措施，避免低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生，提高了熱舒適度。而國內(nèi)外對(duì)病人麻醉前的體溫監(jiān)測(cè)多采用耳溫槍的方式，術(shù)中多采用鼻咽溫監(jiān)測(cè)探頭，與本研究相比，體溫監(jiān)測(cè)工具未統(tǒng)一可能對(duì)監(jiān)測(cè)病人體溫造成一定影響，且鼻咽監(jiān)測(cè)探頭為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于存在鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻腔情況、鼻、咽部手術(shù)無法進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)的病人，具有一定的局限性。此外，本研究制定的“術(shù)前病房-手術(shù)等候區(qū)-手術(shù)間-麻醉恢復(fù)室-術(shù)后病房”閉環(huán)式轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)保溫措施起到了至關(guān)重要的作用。研究顯示，病人轉(zhuǎn)運(yùn)前核心溫度≥36 ℃方可轉(zhuǎn)運(yùn)[15]。閉環(huán)式轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)保溫措施落實(shí)了被動(dòng)保溫措施細(xì)節(jié)化的管理，針對(duì)性應(yīng)用加溫措施，實(shí)現(xiàn)了病人轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)保溫措施全覆蓋。本研究實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案，實(shí)現(xiàn)了體溫全程監(jiān)測(cè)，實(shí)施了環(huán)境管理、心理護(hù)理、液體管理、被動(dòng)保溫及主動(dòng)加溫相結(jié)合的集束化低體溫預(yù)防措施，有效降低了寒戰(zhàn)的發(fā)生率，提高了熱舒適度。但是，iThermonitor 無線體溫監(jiān)測(cè)器尚存在一定局限性，如無法監(jiān)測(cè)雙側(cè)腋下手術(shù)（如雙側(cè)乳房切除術(shù)等）病人的體溫，因此，建議未來可在該監(jiān)測(cè)器基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，使其適用于不同術(shù)式。

3.2 “5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案的實(shí)施可縮短全身麻醉病人麻醉復(fù)蘇時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組麻醉復(fù)蘇時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這與辛海峰等[16]研究結(jié)果一致。分析原因可能與低體溫的有效管理有關(guān)。研究顯示，低體溫可改變血液分布,減少肝、腎代謝血流,改變藥物代謝周期，增加肌肉松弛藥的作用時(shí)間，延長麻醉后蘇醒時(shí)間[17]。許立倩等[18]認(rèn)為,低體溫是復(fù)蘇期病人麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素，而有效的主動(dòng)加溫措施能明顯降低復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率[19-20]。本研究實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)襟w溫動(dòng)態(tài)管理確保了病人在5 個(gè)區(qū)域、4 個(gè)環(huán)節(jié)中得到了保溫措施全覆蓋。此外，采用iThermonitor 無線體溫監(jiān)測(cè)器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人體溫變化，進(jìn)而縮短了麻醉復(fù)蘇時(shí)間，同時(shí)避免了低體溫帶來的不良反應(yīng)。因此，建議未來醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)全身麻醉病人低體溫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及保暖措施，提高其麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)管理方案通過實(shí)現(xiàn)5 個(gè)區(qū)域集束化低溫預(yù)防措施及4 個(gè)環(huán)節(jié)保溫措施全覆蓋，降低了全身麻醉病人低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，改善了病人的熱舒適度，取得了良好的成效。但本方案僅針對(duì)成年全身麻醉病人進(jìn)行圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)管理，未來可針對(duì)不同年齡、麻醉方式的人群制定低體溫風(fēng)險(xiǎn)管理細(xì)則。且由于本研究樣本量較少，僅來源于1 所醫(yī)院，因此，未來仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究證實(shí)。