精神科護士道德勇氣及影響因素分析

許嬌，韓利，王娟，鮑玉潔，鄧季秋，黃卓瑋

道德勇氣被定義為護士堅守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴格執(zhí)行準(zhǔn)則的能力，即使會因此對自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實的負面影響[1]。研究表明，護士的道德勇氣可提高護理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[2]。特別是在面臨巨大壓力和不確定性的時期,道德勇氣能使護士堅持發(fā)揮高質(zhì)量的護理水平[3]。由于精神科患者疾病的特殊性、相對封閉的工作環(huán)境、極大的工作風(fēng)險和較強的工作壓力等原因，極易對精神科護士的心理造成不良影響，導(dǎo)致其道德勇氣不足，進而影響醫(yī)療護理質(zhì)量[4]。研究報道，三級甲等醫(yī)院精神科護士心理狀況不容樂觀，普遍存在壓力和抑郁[5]，易造成道德勇氣不足。本研究調(diào)查精神科護士道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素，為護理管理者實施進一步改善其心理狀況及道德勇氣的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2021年2～7月，選取武漢市某三級精神科?？漆t(yī)院在職護士作為研究對象。納人標(biāo)準(zhǔn)：①持有護士執(zhí)照；②知情同意，自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①實習(xí)和進修護士；②因假外出或進修學(xué)習(xí)不在崗。 本研究共有效調(diào)查精神科護士305人，年齡21～55(35.27±6.50)歲；未婚48人，已婚248人，離異9人；中專15人，大專74人，本科206人，碩士及以上10人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作性質(zhì)、月收入、夜班頻次等。②護士道德勇氣量表(Nurses Moral Courage Scale,NMCS)。采用Numminen等[1]編制、王絲瑤等[6]漢化的NMCS中文版，該量表包括道德操守(7個條目)、對患者進行良好照護的承諾(5個條目)、同情心及真正與患者同在(5個條目)、道德責(zé)任(4個條目)4個維度共21個條目。條目采用Likert 5級評分法，總分為21～105分，得分越高顯示護士的道德勇氣越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905。③護士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)。采用Hamric等[7]修訂、孫霞等[8]漢化的MDS中文版，該量表包含個體責(zé)任(8個條目)、未能維護患者最大的利益(5個條目)、價值沖突(6個條目)、損害患者的利益(3個條目)4個維度共22個條目。每個條目均需以4級評分法評價其發(fā)生頻率與困擾程度，0分代表從未發(fā)生 (沒有困擾)，4分代表非常頻繁(嚴重困擾)，發(fā)生頻率與困擾程度的乘積為該條目最終得分，總分范圍為0～352分，得分越高說明道德困境越嚴重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者在護理部的支持與配合下，采用現(xiàn)場調(diào)查方式進行問卷調(diào)查。研究者現(xiàn)場解釋研究目的及內(nèi)容，問卷現(xiàn)場收回。共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷305份，有效回收率92.42%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0軟件，行描述性分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精神科護士道德勇氣和道德困境得分 見表1。

表1 精神科護士道德勇氣和道德困境得分(n=305)

2.2精神科護士道德勇氣的單因素分析 不同婚姻狀況和學(xué)歷的護士道德勇氣得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表2。

表2 精神科護士道德勇氣得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目

2.3精神科護士的道德勇氣與道德困境的相關(guān)性分析 道德勇氣總分與道德困境總分呈負相關(guān)(r=-0.381，P<0.001)。

2.4精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以精神科護士道德勇氣得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的一般資料及道德困境總分為自變量，進行多元線性回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，職務(wù)(護士=1，護士長=2)、職稱(護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4)、夜班數(shù)(0～個/月=1，6～個/月=2，>10個/月=3)、獨生子女(是=1，否=2)、道德困境(原值納入)是精神科護士道德勇氣的主要影響因素，見表3。

表3 精神科護士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析(n=305)

3 討論

3.1精神科護士道德勇氣現(xiàn)狀 道德勇氣是一種美德，是在護理實踐中表現(xiàn)出來的個人特征，是對自己道德和職業(yè)價值觀的了解以及在道德沖突下支持職業(yè)原則的毅力。本研究結(jié)果顯示，精神科護士道德勇氣得分為(79.10±14.14)分，處于中等偏上水平。但低于何俊等[9]對湖南省湘西自治州7所二級醫(yī)院693名普通科室護士道德勇氣的調(diào)查結(jié)果(84.28±11.14)，也低于Hauhio等[10]研究結(jié)果。分析原因可能與研究對象不同有關(guān)。本研究精神科護士的服務(wù)對象是具有沖動行為、暴力或自殺傾向的精神疾病患者，長期處于精神高度集中和緊張狀態(tài)的護士自身也會出現(xiàn)焦慮或心理疲倦，導(dǎo)致其道德勇氣降低。精神科護士道德勇氣各維度中，同情心與患者同在條目均分最高，道德責(zé)任心均分最低。同理心作為護理中人文關(guān)懷的重要特質(zhì)，學(xué)校和醫(yī)療單位均將不斷提高護士人文素質(zhì)作為教育的首要目標(biāo)。道德責(zé)任是指在內(nèi)在道德不確定性情況下承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣，因其受各種內(nèi)部因素和外部環(huán)境影響因素較多，缺乏精準(zhǔn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，因而護士也很難作出自身準(zhǔn)確評估。

3.2精神科護士道德勇氣影響因素分析

3.2.1職務(wù)和職稱 本研究結(jié)果顯示，職務(wù)和職稱是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。相比普通護士，護士長和中級及以上職稱的護士道德勇氣水平相對較高。護士長和高職稱護士一般都具有較為全面的個人素質(zhì)和較長時間的工作經(jīng)歷，護理知識和臨床經(jīng)驗更為豐富，能更好地應(yīng)對臨床復(fù)雜情境或道德困境，因而具有更高的道德勇氣。有研究表明，中級職稱護士的心理韌性水平和應(yīng)對壓力能力明顯高于初級護士[11]，與本研究結(jié)果一致。因此，護理管理者應(yīng)充分發(fā)揮科室中護士長和高職稱護士的榜樣作用，建立良好的人文環(huán)境，加強低年資護士職業(yè)道德及心理素質(zhì)教育，促進全體護士的道德勇氣提升。如王曉彤等[12]通過構(gòu)建護士長關(guān)懷行為指標(biāo)體系，健全護士長、護士的關(guān)懷傳遞鏈，進而提高了全體護士的人文關(guān)懷能力。

3.2.2夜班數(shù)和是否獨生子女 本研究結(jié)果顯示，夜班數(shù)和是否獨生子女是精神科護士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。獨生子女和夜班頻次多的護士其道德勇氣較低。研究表明，夜班頻次是護士工作倦怠的獨立危險因素[13]。長期多頻次夜班影響護士的睡眠狀態(tài)和正常生活秩序，導(dǎo)致精神萎靡和產(chǎn)生消極情緒，并造成工作倦怠，從而降低其道德勇氣水平。獨生子女護士在父母的保護和關(guān)愛中成長，獨自面對困難與挫折的機會較少，因而道德勇氣水平相對較低。這提示護理管理者應(yīng)重點關(guān)注夜班數(shù)較多及獨生子女護士，合理排班，保證充足睡眠；關(guān)注獨生子女護士的情緒變化并提供必要的心理支持，改善護士的道德勇氣水平。如劉裕文等[14]通過定期監(jiān)測夜班護士血液中褪黑素的含量，及時關(guān)注護士晝夜節(jié)律紊亂變化，以保證護士睡眠質(zhì)量。

3.2.3道德困境 道德困境指個體能正確認識道德規(guī)范，但是由于許多外部因素制約而使自身認為正確的道德價值觀無法踐行，導(dǎo)致心理失衡的痛苦體驗。Safarpour等[15]表明道德困境與道德勇氣之間存在顯著關(guān)系，護士的道德勇氣越低，道德困境就越高。本研究結(jié)果顯示，道德困境為精神科護士道德勇氣的影響因素。道德困境與道德勇氣相互影響，護士勇敢的決策和勇氣可以維持道德規(guī)范，防止道德困境。故護理管理者應(yīng)積極預(yù)防和早期識別護士的道德困境，及早干預(yù)，以防止護士道德勇氣下降。Dudzinski等[16]研制了道德困境流程圖，提出情緒識別是道德困境發(fā)生的前提。故可通過及時識別護士情緒并積極干預(yù)，以預(yù)防道德困境發(fā)生。

綜上所述，精神科護士的道德勇氣處于中等偏上水平。護士職務(wù)、職稱、每月夜班數(shù)、是否為獨生子女及道德困境影響其道德勇氣水平，護理管理者應(yīng)采取針對性的措施提升精神科護士的道德勇氣。本文數(shù)據(jù)來源于一所精神?？漆t(yī)院，且未與綜合醫(yī)院進行橫向比較，結(jié)果較為局限。未來需進行多中心研究調(diào)查并結(jié)合質(zhì)性研究，更深入探討其影響因素，以為精神科護士道德勇氣干預(yù)提供參考。