手術(shù)室護(hù)理工作量評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展

程茜，趙體玉，張?jiān)娾?，李曉丹，郭?/p>

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)的逐步實(shí)施，當(dāng)今醫(yī)院處于從規(guī)模型轉(zhuǎn)變?yōu)樾б嫘?、從粗放行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理的時(shí)期。合理配置護(hù)理人力資源，避免人力資源的缺失和浪費(fèi)，是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要保障，而科學(xué)評(píng)價(jià)護(hù)理工作量則是人力資源配置的基礎(chǔ)并且有助于提高護(hù)士工作積極性、主動(dòng)性。本研究對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作量評(píng)價(jià)方法的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步完善工作量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全面、科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理工作量提供參考。

1 手術(shù)室護(hù)理工作量評(píng)價(jià)的意義

美國(guó)護(hù)理學(xué)家Alghamdi等[1]認(rèn)為護(hù)理工作量指一名護(hù)士直接或間接地為患者、工作場(chǎng)所和專業(yè)發(fā)展所投入的時(shí)間和護(hù)理量，包括護(hù)理活動(dòng)和非護(hù)理活動(dòng)，其中護(hù)理活動(dòng)包括直接護(hù)理活動(dòng)和間接護(hù)理活動(dòng)。直接護(hù)理以護(hù)理強(qiáng)度呈現(xiàn)，包括護(hù)理操作耗時(shí)與其負(fù)荷權(quán)重，能直觀測(cè)算護(hù)士的工作。間接護(hù)理是指非直接面對(duì)患者的護(hù)理工作，包括員工培訓(xùn)、會(huì)議等無(wú)關(guān)患者護(hù)理的工作。護(hù)理工作量是反映護(hù)理工作情況的重要指標(biāo)，它不僅是評(píng)價(jià)護(hù)士工作勞動(dòng)強(qiáng)度的重要依據(jù)，也是管理者確定臨床護(hù)士配置的重要依據(jù)[2]，對(duì)推進(jìn)科學(xué)發(fā)展、瞄準(zhǔn)資源和改善患者預(yù)后意義重大[3-6]。手術(shù)室作為集眾多儀器設(shè)備、不同專業(yè)背景人員和密集醫(yī)療資源于同一環(huán)境的平臺(tái)科室，除了工作環(huán)境，其工作流程與其他科室截然不同[7]。手術(shù)室護(hù)士日常工作不僅強(qiáng)度大，而且由于設(shè)備更新快、患者病情的變化急驟等，在工作期間同樣面對(duì)著巨大的精神壓力[4]，使得手術(shù)室的護(hù)理工作負(fù)荷有別于普通病房。準(zhǔn)確、科學(xué)評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理工作量，不但有助于合理配置護(hù)理人力資源，改善工作流程，更能夠保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量[5, 8-10]。

2 手術(shù)室護(hù)理工作量評(píng)價(jià)方法研究現(xiàn)狀

2.1工時(shí)、計(jì)數(shù)聯(lián)合評(píng)價(jià)法 研究者以工作時(shí)長(zhǎng)和護(hù)理操作項(xiàng)目為主要考量指標(biāo)，進(jìn)行工作量的計(jì)算。如龔臘梅等[11]在護(hù)理工作量量化考核中充分考慮到工時(shí)(包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、夜班和機(jī)動(dòng)班)、手術(shù)護(hù)理操作(包括器械處理、術(shù)中輸血、術(shù)前和術(shù)后訪視)、操作風(fēng)險(xiǎn)(包括術(shù)中使用C臂X線攝片、感染手術(shù)配合)等因素的影響。高薇等[12]基于護(hù)理工作量進(jìn)行績(jī)效考核，邀請(qǐng)25名護(hù)理專家進(jìn)行咨詢構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，在評(píng)價(jià)工作量時(shí)綜合考慮技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)賦權(quán)下的總工時(shí)、加班頻次和參與急診頻次，并將參與急危重癥患者搶救、手術(shù)標(biāo)本處理、患者體位安置等手術(shù)相關(guān)的護(hù)理操作納入考核范圍。上述對(duì)工作量的評(píng)價(jià)仍主要局限于計(jì)時(shí)和計(jì)數(shù)兩個(gè)主要方面，忽略了手術(shù)相關(guān)護(hù)理操作難度對(duì)工作量的影響。

2.2手術(shù)相關(guān)護(hù)理操作難度評(píng)價(jià)法 手術(shù)護(hù)理過(guò)程涉及的護(hù)理操作繁多，不同操作自身的復(fù)雜性、耗時(shí)、能力要求不同。為更科學(xué)地測(cè)算手術(shù)護(hù)理工作量，有學(xué)者對(duì)手術(shù)相關(guān)的單個(gè)護(hù)理操作難度進(jìn)行研究。陳大好[13]將手術(shù)相關(guān)的護(hù)理操作進(jìn)行總結(jié)并運(yùn)用德?tīng)柗品◤牟僮骷寄艿膹?fù)雜程度、操作者要求、操作風(fēng)險(xiǎn)、操作負(fù)荷強(qiáng)度(其權(quán)重依次為：0.5463、0.2339、0.1113、0.1085)4個(gè)維度對(duì)78項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理操作項(xiàng)目難度系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。但其研究存在一定的局限性，如78項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理操作未涵蓋全部操作項(xiàng)目，維度和條目的內(nèi)容較主觀、抽象，未說(shuō)明如何以手術(shù)室護(hù)理操作難度進(jìn)行工作量測(cè)算，僅建議在實(shí)際工作量評(píng)價(jià)時(shí)，結(jié)合操作的時(shí)長(zhǎng)、頻次、患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.3手術(shù)配合難度評(píng)價(jià)法 手術(shù)室的護(hù)理工作不僅是單項(xiàng)護(hù)理操作的堆疊，不同級(jí)別手術(shù)護(hù)理配合的難度亦不相同。有研究者從手術(shù)護(hù)理配合難度對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作量的影響進(jìn)行探究，如魏永婷等[14]認(rèn)為配合不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、難度、復(fù)雜程度、操作要求各不相同，并將手術(shù)配合的難度系數(shù)進(jìn)一步精細(xì)化，運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)普遍開(kāi)展的120項(xiàng)腫瘤手術(shù)配合難度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以闌尾切除術(shù)為系數(shù)1，共計(jì)得到120項(xiàng)手術(shù)的難度系數(shù)，若多切口多部位手術(shù)則累計(jì)計(jì)算。最終納入的考核內(nèi)容包括手術(shù)配合難度系數(shù)、工作時(shí)長(zhǎng)、加班時(shí)長(zhǎng)、感染手術(shù)配合和急診手術(shù)配合。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)分級(jí)越高的手術(shù)其手術(shù)配合難度系數(shù)也越大，手術(shù)配合難度系數(shù)基本符合客觀實(shí)際，但手術(shù)分級(jí)相同，不同專科的手術(shù)所涉及的解剖復(fù)雜程度、手術(shù)方式和使用設(shè)備等不同，手術(shù)護(hù)理配合難度不同。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷革新，僅120項(xiàng)腫瘤手術(shù)難度系數(shù)應(yīng)用范圍有限，因此，僅以手術(shù)分級(jí)界定手術(shù)護(hù)理配合難度不夠全面，還應(yīng)結(jié)合?？剖中g(shù)特點(diǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，未來(lái)仍需進(jìn)一步探討能綜合評(píng)價(jià)不同種類手術(shù)配合難度的方法。

2.4綜合評(píng)價(jià)法 林麗肖等[15]考核工作量的指標(biāo)包括工作數(shù)量指標(biāo)：配合手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、間接工作時(shí)長(zhǎng)和加班時(shí)長(zhǎng)，參與手術(shù)臺(tái)次；護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)、亞專業(yè)系數(shù)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和體位系數(shù)。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)每小時(shí)計(jì)1分，間接工作時(shí)長(zhǎng)按每小時(shí)0.5分比例計(jì)算，手術(shù)臺(tái)次每臺(tái)計(jì)0.3分，其中亞專業(yè)系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)應(yīng)用德?tīng)柗品ㄓ筛鲗？剖中g(shù)主刀醫(yī)生進(jìn)行權(quán)重賦值，分值為1～5。該方法所包含的指標(biāo)維度并不在同一水平，存在一定的交叉重疊，并未納入患者、麻醉等因素，各?？崎g手術(shù)差異化評(píng)價(jià)以醫(yī)生主觀評(píng)價(jià)為主，因此，科學(xué)建立指標(biāo)體系，結(jié)合醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)中各專科疾病難度指數(shù)，進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理工作量評(píng)價(jià)，并采用更科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算各指標(biāo)間的比重值，是值得后續(xù)研究者們思考的方向。王震等[16]在其研究中將手術(shù)類型納入工作量考核指標(biāo)方面肯定了手術(shù)級(jí)別、手術(shù)難度帶來(lái)工作量上的差異，但其權(quán)重確定需用更科學(xué)的方法，且對(duì)手術(shù)難度界定尚不明確。如可參照原衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄 (2021版) 》制定手術(shù)分級(jí)目錄、建立與ICD-10(International Classification of Diseases)手術(shù)名稱及編碼對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱字典庫(kù)等方式界定手術(shù)難度。且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄參考標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)名稱字典庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)或有差異[17]。

2.5主觀感知評(píng)價(jià)法 關(guān)注主觀工作量與客觀實(shí)際工作量差異，既有助于指導(dǎo)護(hù)士培訓(xùn)方向和規(guī)避不必要的壓力源，如噪聲、干擾等，又可提示合理安排工作負(fù)荷，從而幫助臨床護(hù)士提供更卓越的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，提高患者安全與滿意度[18-21]。Wilson等[22]開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證手術(shù)任務(wù)負(fù)荷指數(shù)(the Surgery-specific Workload Measure,the SURG-TLX)，該評(píng)價(jià)工具主要針對(duì)手術(shù)醫(yī)生的主觀工作負(fù)荷。隨后逐漸有研究關(guān)注到手術(shù)室護(hù)士。Rauta等[23]依據(jù)圍術(shù)期核心護(hù)理要素、主成分分析法(Principal Component Analysis,PCA)，制訂圍術(shù)期護(hù)理強(qiáng)度評(píng)價(jià)工具，根據(jù)患者需求將圍術(shù)期護(hù)理劃分為：圍術(shù)期護(hù)理的計(jì)劃和實(shí)施，生理平衡，藥物、疼痛和惡心，無(wú)菌操作，活動(dòng)休息、動(dòng)員和支持、指導(dǎo)和護(hù)理的連續(xù)性(包括標(biāo)本和檢查)，共6個(gè)維度，每個(gè)維度依據(jù)護(hù)理負(fù)荷強(qiáng)度由低至高評(píng)1～4分，并通過(guò)在5所醫(yī)院對(duì)護(hù)士進(jìn)行工具使用培訓(xùn)及多中心臨床評(píng)價(jià)工具可行性的驗(yàn)證[24-25]。圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，其工作內(nèi)涵差異較大，此6維度能否代表全部的工作內(nèi)容還有待商榷，6個(gè)維度的維度權(quán)重未明確，且各維度負(fù)荷強(qiáng)度4分法界定不明確。并且將該工具評(píng)價(jià)護(hù)理強(qiáng)度得到的分?jǐn)?shù)與美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)對(duì)患者術(shù)前身體狀態(tài)分類的ASA分級(jí)、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、在術(shù)后科室治療時(shí)長(zhǎng)等比較呈正相關(guān)，從而確定評(píng)價(jià)工具的有效性和可靠性是需進(jìn)一步完善。

3 啟示與建議

3.1啟示 有關(guān)手術(shù)室工作量評(píng)價(jià)方面的研究起步較晚，主要圍繞工時(shí)、操作數(shù)量、手術(shù)相關(guān)操作難度、手術(shù)配合難度等開(kāi)展，盡管國(guó)內(nèi)外已有一定研究基礎(chǔ)，但仍存在不足之處，因此其研究結(jié)果在臨床上的推廣和應(yīng)用受到一定的限制。①與只關(guān)注時(shí)間或主觀評(píng)價(jià)的工作量測(cè)算相比，一個(gè)包含患者護(hù)理多方面因素的工作量評(píng)價(jià)工具是確定人力資源需求的最好方法[6]。而在各研究中涵蓋評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面，指標(biāo)定義模糊、內(nèi)容抽象、同級(jí)指標(biāo)不在同一層級(jí)，咨詢時(shí)專家難于對(duì)其進(jìn)行判斷，且不便于后期推廣與應(yīng)用。②咨詢專家的代表性、權(quán)威性與全面性有待商榷。且大多研究從設(shè)計(jì)到方法的科學(xué)性有待提升，如未遵守嚴(yán)格的研究步驟和過(guò)程，也未進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制。受研究設(shè)計(jì)等的限制，評(píng)價(jià)工具的實(shí)用性與可推廣性也有待提高。

3.2建議

3.2.1制定相對(duì)全面、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo) 全面、客觀地評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)士在配合不同手術(shù)專科、手術(shù)級(jí)別和類型手術(shù)，不僅更直觀地橫向和縱向比較工作量上的差異，肯定護(hù)士勞動(dòng)，而且為人力資源的配置、使用、培養(yǎng)和醫(yī)院績(jī)效考核提供參考，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，提高護(hù)士工作積極性、滿意度、歸屬感和留職意愿[26-27]。①配合手術(shù)開(kāi)展時(shí)相同節(jié)點(diǎn)的手術(shù)護(hù)理操作具有差異性，如手術(shù)設(shè)備安裝與處置、手術(shù)隔離技術(shù)、意外搶救等，因此可考慮納入影響工作量的關(guān)鍵護(hù)理操作。②惡病質(zhì)或帶入壓傷的患者術(shù)中壓傷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高需要更多的預(yù)防和干預(yù)護(hù)理措施，因此患者自身疾病特點(diǎn)亦可考慮納入。③DRGs可以作為技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、運(yùn)營(yíng)成本、績(jī)效等方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，亦可指導(dǎo)人力資源調(diào)配[28-29]，提高效率，在提高患者滿意度的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值感和工作積極性[30]，因此除了對(duì)手術(shù)分級(jí)進(jìn)行明確界定外還可以結(jié)合DRGs開(kāi)展?？剖中g(shù)難度系數(shù)和患者手術(shù)室護(hù)理難度的研究。另外對(duì)上述指標(biāo)的下級(jí)指標(biāo)納入時(shí)選擇客觀指標(biāo)，如界定手術(shù)意外搶救以心跳驟停、休克等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)有明確定義且這些數(shù)據(jù)可從麻醉記錄系統(tǒng)直接調(diào)取。

3.2.2開(kāi)展更科學(xué)、多中心研究，提供公認(rèn)的評(píng)價(jià)工具 亟待從研究設(shè)計(jì)、研究方法到研究實(shí)施全過(guò)程進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯?，為測(cè)算手術(shù)室護(hù)理工作量提供統(tǒng)一的公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[2]提出，需借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)。因此，可將得到的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重錄入護(hù)理電子信息管理系統(tǒng)，利用移動(dòng)辦公設(shè)備，勾選術(shù)中進(jìn)行的操作，設(shè)備自動(dòng)計(jì)算生成工作量并記錄，幫助有效節(jié)省時(shí)間成本，使護(hù)士將更多的時(shí)間投入到患者護(hù)理工作，提升患者和護(hù)士的滿意度，提高工具的實(shí)用性和可推廣性。其次可綜合文獻(xiàn)回顧法、小組討論和德?tīng)柗品ǖ缺Ｕ霞{入指標(biāo)的全面性。在進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重設(shè)立時(shí)可采用層次分析法，依照各級(jí)指標(biāo)制定結(jié)構(gòu)模型并構(gòu)建判斷矩陣，請(qǐng)咨詢專家對(duì)指標(biāo)間的相對(duì)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而保障權(quán)重分布結(jié)果的科學(xué)性。同時(shí)，為盡可能減少地域分布、醫(yī)院發(fā)展不平衡帶來(lái)的差異，可從全國(guó)范圍內(nèi)不同經(jīng)濟(jì)協(xié)作區(qū)遴選具有代表性的咨詢專家，進(jìn)一步保障咨詢結(jié)果的權(quán)威性。