失能老年人居家照護(hù)未滿足需求的研究現(xiàn)狀

鄧新茹,劉倩汝,耿力

到2030年，我國(guó)失能老齡人口預(yù)計(jì)會(huì)增長(zhǎng)至1.37億[1]。而在我國(guó)以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式下，超過(guò)500萬(wàn)失能老年人居家照護(hù)需求未得到完全滿足[2]。未滿足需求會(huì)造成失能老年人急診住院率、再入院率甚至死亡率上升[3-5]。研究未滿足需求能夠反映社會(huì)照料服務(wù)的使用情況，從而把握基本服務(wù)供給量[6]。而目前國(guó)內(nèi)針對(duì)失能老年人照護(hù)的研究主要集中在照護(hù)需求、照護(hù)模式及影響因素等，對(duì)照護(hù)需求滿足程度的研究相對(duì)較少。已有研究多采用間接指標(biāo)來(lái)反映現(xiàn)有服務(wù)的滿足情況[2]，缺乏對(duì)未滿足需求的有效評(píng)估。本文聚焦失能老年人居家照護(hù)未滿足需求的測(cè)評(píng)工具、現(xiàn)況及相關(guān)因素，以期為有效滿足失能老年人居家照護(hù)需求，構(gòu)建全方位、多層次的照護(hù)服務(wù)體系提供參考。

1 失能老年人居家照護(hù)未滿足需求測(cè)評(píng)工具

國(guó)內(nèi)關(guān)于失能老年人居家照護(hù)未滿足需求的普適性工具較少，多采用自行編制的工具進(jìn)行調(diào)查，如陳申等[7]的未滿足需求評(píng)估表、吳丹賢等[8]的照護(hù)需求滿足狀況判斷流程。以上測(cè)評(píng)流程主要從自理能力考量，對(duì)心理領(lǐng)域沒(méi)有涉及且未得到廣泛應(yīng)用。國(guó)外評(píng)估未滿足需求的工具如下。

1.1日常生活自理能力量表 Manton[9]利用日常生活自理能力量表對(duì)居家失能老年人照護(hù)未滿足需求進(jìn)行評(píng)估，包括洗澡、穿衣、如廁、上下床、室內(nèi)走動(dòng)、吃飯6項(xiàng)，至少有1項(xiàng)需要幫助但無(wú)人提供幫助來(lái)識(shí)別未滿足需求。該量表評(píng)估簡(jiǎn)單快速，但測(cè)評(píng)方向單一。

1.2坎伯韋爾老年人需求評(píng)估問(wèn)卷(The Camberwell Assessment of Needs for the Elderly, CANE) 是基于坎伯韋需求評(píng)估結(jié)構(gòu)模型研制的一套能顧及患者、醫(yī)護(hù)人員及照顧者對(duì)需求意見(jiàn)的工具，涵蓋社會(huì)、醫(yī)療、心理和環(huán)境需求24個(gè)領(lǐng)域[10]。針對(duì)每個(gè)領(lǐng)域特定需求提出一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，回答按等級(jí)計(jì)分，0表示不需要，1表示滿足需求，2表示未滿足需求，再計(jì)算已滿足和未滿足需求的數(shù)量。該量表內(nèi)部評(píng)級(jí)者間可靠性>0.85，評(píng)定者間相關(guān)系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.99和0.93，具有良好的信效度[11]。該量表在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)翻譯使用，應(yīng)用期間信效度良好。

1.3功能自測(cè)評(píng)估系統(tǒng)(Functional Autonomy Measurement System,SMAF) 根據(jù)WHO的損傷、失能和殘疾分類形成，包括基本日?；顒?dòng)(7個(gè)條目)、移動(dòng)能力(6個(gè)條目)、精神功能(5個(gè)條目)、溝通能力(3個(gè)條目)、工具性日?；顒?dòng)(8個(gè)條目)5個(gè)維度29個(gè)條目[12]?？偡?～87分，分值越高，失能情況越嚴(yán)重[13]。另外可以測(cè)定補(bǔ)償失能的可用物質(zhì)和社會(huì)資源，從而評(píng)估未滿足需求。該工具組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.95，評(píng)定者間重測(cè)信度0.96。該量表評(píng)估全面但主要用于加拿大魁北克地區(qū)，若引用，需要進(jìn)行跨文化調(diào)適；另外使用耗時(shí)較長(zhǎng)，平均需要42 min。

2 失能老年人居家照護(hù)未滿足需求現(xiàn)狀

未滿足需求在失能老年人照護(hù)過(guò)程中較普遍[8]，由于社會(huì)環(huán)境、衛(wèi)生條件和文化觀念的不同，失能老年人需求未滿足率有所差異[14-15]，呈現(xiàn)內(nèi)容多樣化的特點(diǎn)。

2.1日常生活照料需求 由于身體功能的惡化和慢性疾病，失能老年人日常生活活動(dòng)援助需求未滿足的概率顯著高于其他老年人[16]。Bien等[14]對(duì)6個(gè)歐洲國(guó)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人出行需求未滿足的比例高達(dá)40.5%，家務(wù)輔助需求未滿足率達(dá)36.7%。孫金明[17]研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人在洗澡、穿衣、如廁等照護(hù)滿足感較低，洗澡的自理能力最差。目前多數(shù)失能老年人居住環(huán)境缺乏電梯且照顧者多為中老年女性，平地行走、上下樓梯、坐車(chē)出行這些需要出門(mén)的項(xiàng)目未滿足率較高[8]。另外，由于擔(dān)心成為照顧者的負(fù)擔(dān)，失能老年人常不愿意尋求日常活動(dòng)的幫助，導(dǎo)致日?；顒?dòng)得不到充分滿足[18]。幫助失能老年人樹(shù)立良好的自我效能感，使用便利的移動(dòng)工具可在一定程度減少日?；顒?dòng)未滿足需求。

2.2精神慰藉需求 長(zhǎng)期居家的失能老年人由于軀體功能受限，逐漸縮小交際圈甚至喪失必要的社交，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)心空虛感，生活質(zhì)量和自我效能受到嚴(yán)重影響[7，19]。研究顯示，城市失能老年人抑郁發(fā)生率高達(dá)49.4%，農(nóng)村達(dá)44.5%[20]。賴粼等[21]對(duì)12名居家失能老年人訪談發(fā)現(xiàn)，3名老年人渴望家人陪伴，近半數(shù)老年人希望參與文娛活動(dòng)。另外，家庭照顧者由于長(zhǎng)期照護(hù)任務(wù)產(chǎn)生的高水平負(fù)擔(dān)和消極情緒難免會(huì)轉(zhuǎn)嫁給老年人，從而進(jìn)一步損害其心理健康。因而加強(qiáng)對(duì)家庭照顧者的系統(tǒng)培訓(xùn)，舉辦社交文娛活動(dòng)是改善失能老年人心理需求的有效途徑。

2.3醫(yī)療保健需求 失能老年人發(fā)病率高且常并存多種慢性病，但家庭照顧者因照護(hù)知識(shí)技能不足，難以有效應(yīng)對(duì)老年人復(fù)雜的醫(yī)療保健需求。部分農(nóng)村失能老年人尚未樹(shù)立居家康復(fù)意識(shí)以及掌握康復(fù)相關(guān)技能，將步行、按摩等同于康復(fù)鍛煉。任欣等[22]對(duì)北京市重度失能老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，管道護(hù)理中留置尿管未滿足率最高，其次為鼻飼、霧化和吸氧。石小盼等[23]指出，農(nóng)村居家輕、中度失能老年人需求最高的分別是定期健康體檢、協(xié)助合理用藥。因此，對(duì)不同失能等級(jí)老年人提供針對(duì)性的居家社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理，如社區(qū)上門(mén)護(hù)理服務(wù)、家庭訪視，強(qiáng)化出院失能老年人健康教育工作有利于提高老年人居家健康水平。

2.4其他需求 研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人通常會(huì)借助輔助設(shè)備努力適應(yīng)自理能力下降狀態(tài)并在日常生活活動(dòng)中保持獨(dú)立[24]。但國(guó)外報(bào)道，42%老年人因身體受損而難以洗澡或如廁，他們?nèi)狈o助設(shè)備來(lái)維持獨(dú)立和安全性[25]。其次，居家照護(hù)環(huán)境區(qū)別于專業(yè)醫(yī)療環(huán)境，加上失能老年人活動(dòng)受限、用藥管理復(fù)雜使其成為居家安全事件的高危人群，居家不良事件增加了老年人再入院風(fēng)險(xiǎn)和照顧者自責(zé)情緒。另外，失能老年人長(zhǎng)期慢性病的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用遠(yuǎn)高于自理老年人，給照顧者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力，其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支持需求難以充分滿足[26]。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注失能老年人居家照護(hù)未滿足需求，精準(zhǔn)識(shí)別予以支持，以提高生活質(zhì)量。

3 失能老年人居家照護(hù)未滿足需求的相關(guān)因素

3.1自身因素

3.1.1人口學(xué)特征 居家失能老年人年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度等會(huì)影響未滿足需求。國(guó)內(nèi)研究顯示，低齡、男性失能老年人更有可能存在未滿足需求[2，16]。而國(guó)外研究報(bào)道，老年女性年齡越大對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求越多[27]。兩者不同的原因可能是受中國(guó)傳統(tǒng)家庭觀念影響，女性更多的照顧別人，對(duì)被人照顧的期望值較低。未滿足需求的水平取決于個(gè)體對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的傾向性[15]。年齡低、經(jīng)濟(jì)水平和文化程度高的居家失能老年人，其社區(qū)支持服務(wù)利用率高，從而部分補(bǔ)充家庭照護(hù)功能，能較好地滿足醫(yī)療養(yǎng)老需求[28]。

3.1.2健康狀況 ①失能情況。研究發(fā)現(xiàn)，居家較機(jī)構(gòu)老年人失能程度更重[29]，失能程度越重越需要多樣化照護(hù)需求，從而增加了照顧者完全滿足其需求的困難性[23，30]。值得注意的是，居家輕度失能老年人完全未滿足需求的比例遠(yuǎn)高于中重度失能老年人，中重度失能老年人更容易產(chǎn)生部分未滿足需求[2]。重度失能老年人更需要生活照料服務(wù)，輕度失能老年人對(duì)聊天陪伴等精神慰藉需求更為迫切[21]。②慢性病數(shù)量。孫繼艷等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響失能老年人健康狀況的主要是慢性病，其中超過(guò)一半的老年人并存3種以上慢性病。研究顯示，慢性病數(shù)量在2種及以上的失能老年人，其照護(hù)未滿足程度是無(wú)慢病老年人的2.5倍[31]。并存不同慢性病者的照護(hù)需求和層次有所差異，在家庭式養(yǎng)老為主的模式下，這種照護(hù)需求往往難以充分滿足。

3.2照顧者因素 照顧者照護(hù)能力越強(qiáng)，失能老年人未滿足日常生活活動(dòng)需求越低[7]。照顧者擁有較高的照護(hù)水平，可以有效識(shí)別并處理各類突發(fā)事件，充分評(píng)估和調(diào)動(dòng)可用資源滿足需求。其次，家庭照顧者也是失能老年人的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。照顧者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的老年人未滿足需求較低[32]。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，被照顧者擔(dān)心成為負(fù)擔(dān)可能會(huì)增加未滿足需求[18]。究其原因可能是代際分離，從而抑制自己尋求幫助，這也從側(cè)面反映出照顧者意愿也會(huì)影響被照顧老年人的需求，如果照顧者主動(dòng)提供照顧，可能減少這部分被隱藏的未滿足需求。此外，照顧者類型在城鄉(xiāng)的影響程度存在差異。城市較高的生活水平使老年人對(duì)照護(hù)的期望更高，以女兒/女婿比以兒子/兒媳為主要照顧者滿意度更高，而農(nóng)村地區(qū)差異較小[23]。但總體而言，配偶提供照護(hù)滿足感最高，子女次之，親友和社會(huì)照護(hù)老年人滿足感顯著低于家庭成員[17]。

3.3居住場(chǎng)所 較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)照護(hù)資源利用存在一定障礙。在未滿足需求比例上，Hu等[15]報(bào)道農(nóng)村失能老年人的未滿足需求水平高于城市。曹楊[7]調(diào)查顯示，農(nóng)村居家失能老年人完全未滿足需求高于城市，城市老年人部分未滿足需求高于農(nóng)村。在照護(hù)內(nèi)容上，城市失能老年人在穿衣、控制大小便、吃飯等方面自理程度更高，洗澡、如廁、室內(nèi)走動(dòng)3項(xiàng)不及農(nóng)村[17]。其次，城鄉(xiāng)老年人對(duì)未滿足需求的應(yīng)對(duì)方式不同。農(nóng)村地區(qū)受儒家思想和大家庭氛圍影響，更依賴照顧者；城市現(xiàn)代化發(fā)展和核心家庭促使老年人傾向于自行管理或?qū)で筇娲桨?。?dāng)家庭照顧者缺失時(shí)，農(nóng)村老年人未滿足需求狀態(tài)對(duì)抑郁癥狀的影響明顯大于城市[15]。因而農(nóng)村失能老年人面臨著雙重劣勢(shì)，應(yīng)向這一群體提供更多支持。

3.4社會(huì)支持系統(tǒng) 社會(huì)支持系統(tǒng)指失能老年人從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲得各類資源來(lái)滿足自身需要。①社會(huì)關(guān)系是在生活交往中形成的人際關(guān)系。由于交際減少、獨(dú)居等容易產(chǎn)生孤獨(dú)感，經(jīng)常處于孤獨(dú)狀態(tài)的老年人易出現(xiàn)未滿足需求[31-32]。家庭支持程度高、村鄰互助和諧的失能老年人康復(fù)積極性更高。②社會(huì)文化指孝老敬老的良好社會(huì)養(yǎng)老風(fēng)尚。一項(xiàng)質(zhì)性研究指出，失能老年人容易產(chǎn)生羞恥與被排斥、恐懼絕望等心理體驗(yàn)，進(jìn)而采取回避就醫(yī)的消極方式面對(duì)病情[21]。不良的治療依從性和心理體驗(yàn)不利于充分滿足失能老年人醫(yī)療保健需求和精神慰藉需求。

4 建議

4.1促進(jìn)失能老年人實(shí)現(xiàn)自我轉(zhuǎn)變

4.1.1社會(huì)開(kāi)展廣泛宣傳教育 首先，通過(guò)媒體廣泛宣傳、社區(qū)開(kāi)展系列為老活動(dòng)等途徑積極營(yíng)造濃厚養(yǎng)老氛圍，引導(dǎo)失能老年人正確認(rèn)知并接受自身病情，樹(shù)立積極老齡觀。另外，傳統(tǒng)孝道觀念較強(qiáng)的老年人更傾向于居家照護(hù)[33]，在家庭養(yǎng)老功能不斷面臨挑戰(zhàn)的情形下，推出適當(dāng)社會(huì)化養(yǎng)老體驗(yàn)項(xiàng)目如家庭醫(yī)生上門(mén)體檢、社區(qū)日間照料中心等，提高老年人對(duì)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的知曉度，從而改變僅依賴家人照護(hù)的觀念。

4.1.2照顧者加強(qiáng)與老年人溝通互動(dòng) 通過(guò)照顧者與失能老年人的溝通,一方面，在專業(yè)護(hù)理人員評(píng)估雙方需求的前提下，鼓勵(lì)失能老年人表達(dá)未滿足需求，參與照護(hù)方案決策[26]；建議將受照顧者-照顧者關(guān)于需求的討論納入衛(wèi)生保健提供者的定期訪視[18]。另一方面，照顧者給予老年人積極的心理暗示和足夠的關(guān)愛(ài)，減輕自己是家庭負(fù)擔(dān)的想法。

4.2多途徑構(gòu)建照顧者支持系統(tǒng)

4.2.1全面評(píng)估照顧者需求，開(kāi)展系統(tǒng)教育 目前對(duì)家庭照顧者的研究集中在照顧負(fù)擔(dān)和社會(huì)支持上，對(duì)其居家護(hù)理層面的薄弱點(diǎn)關(guān)注較少。因此，護(hù)理人員需要針對(duì)照顧者經(jīng)濟(jì)狀況、照護(hù)能力和失能老年人情況綜合評(píng)估照顧者的需求，加強(qiáng)考察照顧者對(duì)并存多種慢性病老年人的疾病護(hù)理知識(shí)、用藥安全等掌握程度，開(kāi)展家庭照顧者的規(guī)范化照護(hù)培訓(xùn)?？芍朴喚蛹艺疹櫿哒兆o(hù)技能培訓(xùn)方案，通過(guò)個(gè)體化指導(dǎo)，提升照顧者照護(hù)技能和信心，并通過(guò)社區(qū)服務(wù)資源和情感支持以緩解照顧者負(fù)性情緒。

4.2.2引導(dǎo)社會(huì)力量參與照護(hù)，緩解照顧者負(fù)擔(dān) 城鄉(xiāng)失能老年人居家照護(hù)未滿足需求存在差異[6]。因此，城鄉(xiāng)應(yīng)因地制宜引導(dǎo)社會(huì)化力量參與照護(hù)服務(wù)緩解照護(hù)壓力。在農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加大對(duì)無(wú)人照料失能老年人的照護(hù)力度，積極依托農(nóng)村社會(huì)組織，開(kāi)展村民互助式居家養(yǎng)老服務(wù)，使失能老年人居家接受生活照料、緊急救援等服務(wù)[34]。城市充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，建立社區(qū)居家養(yǎng)老中心站、養(yǎng)老驛站等服務(wù)機(jī)構(gòu)滿足社區(qū)老年人多樣化需求?？梢越梃b國(guó)外和國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)，建立喘息服務(wù)中心[17]，減少照顧者照顧時(shí)間。

4.3開(kāi)展居家失能老年人評(píng)估服務(wù) 2019年《關(guān)于開(kāi)展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》[35]中明確開(kāi)展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作，精準(zhǔn)對(duì)接老年人特別是失能老年人護(hù)理服務(wù)需求。老年人失能程度不同，照護(hù)內(nèi)容需求程度有所差異[23]。因此，可由專業(yè)護(hù)理人員開(kāi)展評(píng)估服務(wù)，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)涵蓋老年人能力即日常生活活動(dòng)、心理狀態(tài)和社會(huì)參與以及常見(jiàn)慢性病等，明確評(píng)估結(jié)果對(duì)應(yīng)的護(hù)理需求等級(jí)。

4.4完善居家-社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系

4.4.1將專業(yè)化照護(hù)服務(wù)延伸到家庭 居家失能老年人常并存多種慢性病，對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)需求較大。首先建立失能老年人健康檔案，尤其針對(duì)慢性病老年人建立個(gè)體化慢病管理方案，提供針對(duì)性服務(wù)[26]。其次，可根據(jù)失能老年人綜合評(píng)估結(jié)果，運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行跟蹤式家庭隨訪，針對(duì)具體問(wèn)題上門(mén)指導(dǎo)并督查反饋，以提高老年人自理能力和生活質(zhì)量[36]。韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，團(tuán)隊(duì)式初級(jí)保健小組由醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者和其他合作人員組成，在解決失能人群未滿足醫(yī)療需求具有顯著優(yōu)勢(shì)[37]。可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身特點(diǎn)，構(gòu)建多學(xué)科合作的失能老年人照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，兼顧失能老年人醫(yī)療、護(hù)理、心理層面需求。同時(shí)，可使用失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)估量表[38]，通過(guò)評(píng)估養(yǎng)老服務(wù)設(shè)備、人員以及價(jià)格，促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升。

4.4.2智慧養(yǎng)老助力失能老年人照護(hù) 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，遠(yuǎn)程照護(hù)和智能設(shè)備服務(wù)為失能老年人自我健康管理、緊急救援以及休閑娛樂(lè)等提供了極大的便利[39]。因此，應(yīng)針對(duì)失能老年人需求現(xiàn)狀創(chuàng)新研制移位工具、康復(fù)輔助器具等智能產(chǎn)品，以減少未滿足需求。同時(shí)，搭建失能老年人護(hù)理信息管理平臺(tái)[40]，涵蓋老年人健康相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理服務(wù)等信息，推進(jìn)服務(wù)雙方信息精準(zhǔn)對(duì)接；建立輔助設(shè)備租賃服務(wù)信息平臺(tái)，供家庭照顧者按需租用。未來(lái)還可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新管理模式，監(jiān)督并反饋居家照護(hù)服務(wù)全過(guò)程，有效提高服務(wù)質(zhì)量和效率。