麻醉恢復(fù)室基于行動(dòng)研究的交接班流程改進(jìn)

劉玲玉，趙娜，余志峰，許慶琴，周寶珠，嚴(yán)金秀

麻醉恢復(fù)室(Post-anesthesia Care Unit，PACU)是手術(shù)后患者進(jìn)行麻醉蘇醒期嚴(yán)密監(jiān)測、早期識(shí)別和及時(shí)處理各種并發(fā)癥，直至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的單元[1]。PACU入室交接是麻醉蘇醒過程中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重復(fù)交接和快速周轉(zhuǎn)的工作特點(diǎn)容易導(dǎo)致重要信息遺漏，造成嚴(yán)重錯(cuò)誤甚至不可逆?zhèn)2]。PACU標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式可提供完整、全面的術(shù)后交接信息，提高患者的安全管理和工作效率[3]。WHO、澳洲衛(wèi)生安全質(zhì)量委員會(huì)及美國健康護(hù)理評(píng)鑒委員會(huì)均將優(yōu)化交接策略作為提高護(hù)理安全的重要措施[4]。行動(dòng)研究是一種合作式自我反思的工作方法，通過計(jì)劃→行動(dòng)→觀察→反思步驟解決臨床工作問題，在ICU、病房護(hù)士交接流程改進(jìn)與實(shí)施起到重要作用[5-6]。本研究應(yīng)用行動(dòng)研究方法改進(jìn)PACU入室交接流程，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉科14名PACU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PACU工作時(shí)間≥1年；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出支援或病假、產(chǎn)假等不在崗。男1名，女13名；年齡24～31(28.35±1.78)歲；PACU工作年限1～9年，中位數(shù)3年。學(xué)歷：本科3名，大專10名，碩士1名。職稱：初級(jí)11名，中級(jí)3名。

1.2方法

1.2.1成立行動(dòng)研究小組 由護(hù)理部科護(hù)士長、麻醉科護(hù)士長各1名，麻醉護(hù)理質(zhì)量控制、教學(xué)、科研組長各1名及PACU麻醉師2名組成。均為中級(jí)及以上職稱，PACU工作時(shí)間3年以上?？蒲薪M長負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計(jì)，科護(hù)士長、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、督導(dǎo)及協(xié)調(diào)工作，其他成員負(fù)責(zé)實(shí)施及資料收集等工作。

1.2.2行動(dòng)研究方法

科研組長對行動(dòng)研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過發(fā)現(xiàn)問題及計(jì)劃→行動(dòng)→觀察→反思循環(huán)[7]，修訂和實(shí)施PACU入室交接流程，具體步驟如下。

1.2.2.1發(fā)現(xiàn)問題 采用研究者查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我院PACU患者特點(diǎn)制訂“PACU入室患者病情交接掌握情況考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，對14名PACU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合對護(hù)士的訪談結(jié)果，研究小組利用頭腦風(fēng)暴分析存在的主要問題及原因如下：①缺乏標(biāo)準(zhǔn)化PACU入室交接流程，交接連續(xù)性、完整性不足，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。②PACU入室交接涉及巡回護(hù)士、麻醉師及PACU護(hù)士等多方人員，增加PACU護(hù)士交接難度。③手術(shù)室工作環(huán)境相對封閉，質(zhì)量指導(dǎo)督查工作相對偏少等。因此，有必要規(guī)范PACU入室交接流程，制訂改進(jìn)措施，提高護(hù)士交接班質(zhì)量。

1.2.2.2計(jì)劃 針對發(fā)現(xiàn)的問題及要因修訂PACU入室交接流程，新流程包括接班前準(zhǔn)備、交接站位、交接順序、身份識(shí)別、患者手術(shù)基本資料、輸液管道評(píng)估、引流管/切口敷料評(píng)估、皮膚評(píng)估、物品評(píng)估、氣道評(píng)估、呼吸機(jī)參數(shù)交接、既往病史交接、術(shù)中病情變化及處理、鎮(zhèn)痛泵評(píng)估、麻醉/護(hù)理表單核對、懸掛特殊警示牌16個(gè)方面。流程內(nèi)容由研究小組成員共同參與修訂，采用Likert 5級(jí)標(biāo)度法(5=很重要，4=重要，3=一般，2=不太重要，1=不重要)對流程中每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容的代表性、特異性以及項(xiàng)目之間的相關(guān)性進(jìn)行獨(dú)立評(píng)議，將均分在4分及以上的項(xiàng)目認(rèn)為有效項(xiàng)目。本研究修訂的流程各項(xiàng)目均為5分。

1.2.2.3行動(dòng) 2021年4～9月按照修訂的流程對14名PACU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括：①運(yùn)用工作坊形式組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)PACU入室患者病情交接掌握情況考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和入室交接流程，并考核至全員掌握。②護(hù)士嚴(yán)格實(shí)施PACU入室交接流程，組長每日進(jìn)行床旁督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)解決完善。③研究小組每個(gè)月末進(jìn)行考核和小組訪談，收集護(hù)士對交接流程執(zhí)行過程中的問題和建議，不斷完善流程并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.4觀察、反思與再計(jì)劃 行動(dòng)研究干預(yù)第1、2循環(huán)結(jié)束后，研究小組查檢護(hù)士PACU入室交接流程的執(zhí)行情況、患者病情掌握情況，調(diào)查醫(yī)護(hù)交接班滿意度，并進(jìn)行小組訪談，與護(hù)士共同分析交接流程設(shè)置的合理性，再次修訂流程，并進(jìn)行下一循環(huán)的研究。確定第2循環(huán)改進(jìn)重點(diǎn)是交接流程執(zhí)行的依從性，再次召開行動(dòng)研究小組討論會(huì)，制訂提高依從性具體措施：①將培訓(xùn)對象范圍擴(kuò)大到包含手術(shù)室、麻醉科進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)生及規(guī)培生在內(nèi)的全體人員。②修訂部分交接內(nèi)容和程序，包括與巡回護(hù)士交接時(shí)的順序，實(shí)施體位順序法，即管道、皮膚交接從頭到足逐項(xiàng)進(jìn)行，再以患者為中心順時(shí)針對物品進(jìn)行評(píng)估；與麻醉師交接時(shí)，應(yīng)用反式提問模式交接患者主要病情變化及既往病史等。③將交接流程制訂成IPASS-ABCDE-F交接指引單懸掛床旁，方便所有人員依照指引交接內(nèi)容執(zhí)行；修訂PACU入室交接流程表，見樣表1。④增加護(hù)士長不定期抽查環(huán)節(jié)，并定期召開包括麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、進(jìn)修規(guī)培等全科人員質(zhì)控分析會(huì)，提高全體人員嚴(yán)格執(zhí)行PACU入室交接流程的依從性。

樣表1 PACU入室交接流程表

1.2.3評(píng)價(jià)方法 在行動(dòng)干預(yù)前及第1、2循環(huán)結(jié)束后，由研究小組評(píng)估：①護(hù)士對患者病情掌握(患者基本信息、主要護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)名稱、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中特殊情況等10個(gè)方面，總分100分)及流程執(zhí)行情況(接班前的準(zhǔn)備、交接班站位、交接班順序、患者身份確認(rèn)、既往病史交接、術(shù)中病情變化及處理、鎮(zhèn)痛泵評(píng)估、核對麻醉表單等16個(gè)方面，總分100分)。每個(gè)循環(huán)各查檢每名PACU護(hù)士交接班10次，各查檢140次。②醫(yī)護(hù)人員對交接班滿意度。包括交接順序、交接站位、交接分工、交接內(nèi)容、醫(yī)護(hù)合作、護(hù)護(hù)合作等10個(gè)方面，從“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。每名PACU護(hù)士隨機(jī)調(diào)查1臺(tái)手術(shù)配合的巡回護(hù)士和麻醉師各1人。③行動(dòng)干預(yù)結(jié)束后對14名PACU護(hù)士改進(jìn)流程的體會(huì)、實(shí)施困難及改進(jìn)措施等進(jìn)行訪談。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行F檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士對患者病情掌握及流程執(zhí)行情況比較 見表1。

表1 項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士對患者病情掌握及流程執(zhí)行情況比較 分，

2.2項(xiàng)目實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員交接班滿意度比較 見表2。

2.3訪談結(jié)果 訪談14名PACU護(hù)士均指出行動(dòng)研究規(guī)范了PACU入室交接流程，讓護(hù)士交接思路明確；IPASS-ABCDE-F交接表內(nèi)容全面，避免僅憑記憶交班造成的信息錯(cuò)誤或遺漏，提高了交接班質(zhì)量。5名護(hù)士認(rèn)為相關(guān)教學(xué)查房實(shí)踐培訓(xùn)較少，對危重患者或各類并發(fā)癥等危急情況交接內(nèi)容無法全部掌握。3名護(hù)士提出改進(jìn)的交接仍然依靠傳統(tǒng)的手寫記錄交接，建議借助信息化手段，自動(dòng)提取患者手術(shù)、麻醉相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)從物品、病情、管道等無紙化的移動(dòng)床旁交接工具，提高工作效率。

3 討論

3.1行動(dòng)研究法促進(jìn)交接班流程改進(jìn)，提升了麻醉護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，通過2個(gè)循環(huán)的行動(dòng)研究，護(hù)士掌握病情及流程執(zhí)行情況較實(shí)施前顯著提升，與有關(guān)研究[5-6]結(jié)果一致。實(shí)施后的訪談結(jié)果也表明，護(hù)士普遍認(rèn)為行動(dòng)研究規(guī)范了PACU入室交接流程，有助于提高護(hù)士交接班質(zhì)量。行動(dòng)研究法是一種承繼在定量、定性傳統(tǒng)研究方法之上，將科學(xué)研究與解決工作中實(shí)際問題密切結(jié)合的研究方法[8]。護(hù)理流程改進(jìn)是一個(gè)復(fù)雜的過程，需實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，不斷發(fā)現(xiàn)流程中存在的問題，分析原因，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。這與行動(dòng)研究的特性一致，即研究與改進(jìn)同時(shí)進(jìn)行并不斷完善。本研究通過2個(gè)循環(huán)針對缺乏標(biāo)準(zhǔn)化PACU入室交接流程開展行動(dòng)研究，以解決問題為核心，針對問題及要因不斷修訂流程，并提出改進(jìn)措施。研究者與實(shí)踐者共同參與流程制訂、反思與改進(jìn)，提高護(hù)士主觀能動(dòng)性，使流程更加貼近臨床，提高了PACU護(hù)士交接流程的執(zhí)行力，促進(jìn)流程改進(jìn)與實(shí)施。研究表明，行動(dòng)研究促進(jìn)護(hù)理工作開展，護(hù)士共同參與研究，更易發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，促進(jìn)護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)，評(píng)判性地分析并解決臨床工作問題，提高護(hù)士服務(wù)能力[9-11]，一定程度上提高護(hù)士掌握患者病情能力。說明基于行動(dòng)研究法促進(jìn)PACU入室交接班流程改進(jìn)，提高了麻醉護(hù)理質(zhì)量。

3.2行動(dòng)研究法規(guī)范交接班程序提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2個(gè)循環(huán)的改進(jìn)，巡回護(hù)士與麻醉師交接班滿意度顯著提升(均P<0.05)，表明行動(dòng)研究規(guī)范了交接流程，通過積極改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有助于提升工作滿意度。可能與優(yōu)化后的交接流程有助于建立和諧同事關(guān)系，增進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，一定程度上緩解了工作壓力有關(guān)。提示醫(yī)療管理者可利用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與工作滿意度關(guān)系進(jìn)行賦權(quán)管理[12]，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量及工作滿意度。

綜上所述，行動(dòng)研究改進(jìn)PACU入室交接溝通策略，使交接流程更加規(guī)范，但技術(shù)支持仍存在不足和缺陷。目前僅部分醫(yī)院病房設(shè)計(jì)基于臨床決策支持系統(tǒng)的一體化交接班模塊，實(shí)現(xiàn)患者信息、醫(yī)囑及護(hù)囑等信息的實(shí)時(shí)提取，實(shí)現(xiàn)無紙化的移動(dòng)床邊交接。麻醉護(hù)理管理者將針對交接流程、麻醉臨床信息系統(tǒng)、復(fù)蘇系統(tǒng)等無縫對接做進(jìn)一步改進(jìn)，自動(dòng)提取患者手術(shù)、麻醉相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)從物品、病情、管道等無紙化的移動(dòng)床邊交接工具將成為行動(dòng)研究下一步方向。