分階段漸進性康復訓練在慢阻肺機械通氣中的應用

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見的肺部慢性炎癥性疾病，其在中國≥40歲成人中發(fā)病率約為4%，此病病情呈進行性發(fā)展，急性發(fā)作期時可伴有不同程度的低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、氣急等，一旦發(fā)生，不但會加重肺功能損害，同時還會累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響患者的認知功能

。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是一種較為常見的呼吸支持方式，目前已廣泛用于慢阻肺急性加重期患者的輔助治療中，盡管此技術(shù)能夠明顯糾正患者低氧血癥，恢復患者呼吸功能，但治療時由于病情需要一般需使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥，極易導致患者肌無力，從而加大患者深靜脈血栓(DVT)的形成風險，嚴重影響患者疾病預后

。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，相較于華法林抗凝來講，出血風險相對較低，因此常用于DVT預防治療中，但單一用藥效果存在局限性

?？祻陀柧毻瑯邮荄VT預防的重要措施之一，能夠明顯促進肢體血液循環(huán)，避免肌無力發(fā)生

。本研究旨在探討分階段漸進性康復訓練對慢阻肺機械通氣患者DVT形成及肌力恢復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫(yī)院2020年5月至2022年5月接收的106例行機械通氣治療的慢阻肺急性發(fā)作期患者。根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組與試驗組，各53例。對照組男31例，女22例；年齡39～78歲，平均年齡(56.39±5.34)歲；慢阻肺病程1～8年，平均病程(3.24±0.29)年。試驗組男32例，女21例；年齡38～77歲，平均年齡(56.33±5.29)歲；慢阻肺病程1～9年，平均病程(3.65±0.32)年。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)。

1.2.4 跟蹤健康教育效果 幫助患者總結(jié)自我保健效果。每1次講座后、或家庭隨訪時，都進行交流討論，做到復習鞏固前1次的內(nèi)容，增加新的健康知識內(nèi)容，作1次血糖、尿糖測試，6個月后，再作1次問卷測試，其內(nèi)容同基線調(diào)查。

1.2 選取標準 納入標準：符合《現(xiàn)代呼吸病學》

中的慢阻肺急性發(fā)作期診斷標準；伴有輕中度低氧血癥；均接受NPPV治療，預計通氣時間≥48 h；近期未使用過抗凝藥物；患者及家屬對研究知情同意。排除標準：面部畸形或損傷、呼吸道畸形；急性心源性肺水腫；凝血功能障礙；血流動力學不穩(wěn)定；對利伐沙班過敏；呼吸抑制或停止；嚴重認知功能障礙。

1.3 方法

2.1 兩組患者干預前后凝血指標變化比較 分階段漸進性康復訓練干預后，試驗組的PT、APTT水平均顯著高于對照組，試驗組的FIB及D-D水平均顯著低于對照組(

＜0.05)，見表1。

1.3.1 對照組 NPPV治療期間給予常規(guī)DVT預防管理，責任護士加強病房巡視，密切關(guān)注患者各項生理指標變化，適時調(diào)整呼吸機參數(shù)；協(xié)助患者取舒適體位，將患者下肢抬高，每2 h為患者翻身叩背1次；患者意識恢復后，詳細告訴患者慢阻肺發(fā)生機制、NPPV治療優(yōu)勢、NPPV治療期間DVT的發(fā)生風險及防范措施，提高患者的重視程度；遵醫(yī)囑給予口服利伐沙班片(規(guī)格10 mg×5 s)，服用劑量為10 mg/次，1次/d，持續(xù)服用2 周，同時叮囑患者大量飲水，每日飲水量＞1 500 mL，以防止患者血液黏稠；患者恢復行動能力后鼓勵患者早期下床鍛煉，但對鍛煉項目及時間不做具體限制。

我國應用型本科教育具有專業(yè)化、多樣化、國際化的發(fā)展特點。專業(yè)化是強調(diào)以培養(yǎng)目標為導向，加強實踐教學和培養(yǎng)專業(yè)化人才。多樣化是發(fā)展多種人才培養(yǎng)模式，在不同方面進行專攻研究，注重教育產(chǎn)出和實際成效[13]。國際化是加速教育國際化進程，用國際視野去看待應用型本科教育[14]。所以，對于應用型本科院校的教師而言，除自身專業(yè)知識水平過硬外，還應具備先進的教學理念，培養(yǎng)學生實踐能力和創(chuàng)新意識，同時還應加強自身國際交流能力、社會服務(wù)能力等。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上給予分階段漸進性康復訓練干預，責任護士協(xié)助康復醫(yī)師、主治醫(yī)生對患者的肌力狀況、意識狀況、病情進行評估，根據(jù)評估結(jié)果聯(lián)合為患者制定早期分階段漸進性康復訓練，住院期間定時復評，適當調(diào)整康復鍛煉計劃，具體如下。①第1階段：這期間患者意識尚未恢復，除了每2 h為患者翻身叩背外，還需協(xié)助患者進行四肢關(guān)節(jié)被動活動，包含肩(髖)關(guān)節(jié)的屈曲與伸展、肩(髖)關(guān)節(jié)外展與內(nèi)收、肩(髖)關(guān)節(jié)外旋與內(nèi)旋、肩(膝)關(guān)節(jié)水平屈曲與伸展、腕關(guān)節(jié)掌屈與背屈、腕關(guān)節(jié)橈屈與尺屈、手指關(guān)節(jié)外展與內(nèi)收、踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈、足外翻與內(nèi)翻、足外展與內(nèi)收等，每日協(xié)助患者被動活動3次，10 min/次左右。②第2階段：這時期患者的意識已逐漸恢復，協(xié)助患者進行四肢關(guān)節(jié)主動活動1次后鼓勵患者進行主動活動，根據(jù)患者的耐受性逐漸延長活動時間，患者能自主進行關(guān)節(jié)主動活動后，指導患者進行坐位活動訓練，3次/d，5～10 min/次。③第3階段：這時期患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸功能逐漸恢復，可以考慮脫機，幫助患者清理氣道痰液后再分離呼吸機，妥善固定好各管道，指導患者進行對抗重力舉起雙臂活動，將一張可移動桌子移動到患者床旁，讓患者坐在床沿上，雙手抱胸，雙肘放在桌面上，接著慢慢將雙臂向上舉起，上舉至極限后維持10～20 s再回至原位，反復進行，2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受為宜。④第4階段：在上述活動基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，讓患者坐在椅子上，雙腿自然下垂，指導患者漸漸將雙腿上抬，上抬至極限后維持10～20 s再回至原位，反復進行，訓練2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受為宜。

1.4.1 凝血指標 觀察兩組干預前、干預2周后的凝血指標變化，包含纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D- 二聚體(D-D)，上述指標正常參考值分別為2～4 g/L、35～45 s、11～14 s、0～0.5 mg/L。

1.4 觀察指標

1.4.2 DVT發(fā)生情況 觀察兩組患者住院期間的DVT發(fā)生情況，責任護士于每日上午09：00觀察患者有無DVT癥狀，如肢體腫脹、疼痛、皮膚呈深紅色、皮溫明顯降低、淺靜脈擴張、肢體周徑增粗、出現(xiàn)Luke's征與Homan's征等，若患者出現(xiàn)上述癥狀需通過多普勒血管超聲檢查確診，若患者無上述癥狀同樣需于出院前1 d統(tǒng)一接受彩超檢查排除，避免無癥狀DVT的發(fā)生

。

彝族的傳統(tǒng)紋飾、色彩以及圖案可以直接展現(xiàn)出民族精神與室內(nèi)裝飾內(nèi)涵，那些具備地域文化特征的飾品與材質(zhì)都可以在室內(nèi)設(shè)計當中呈現(xiàn)出十分特殊的效果。它們是形式與意義之間完美的融合，需要我們利用現(xiàn)代設(shè)計語言進行解釋，對這些優(yōu)質(zhì)的民族文化進行再現(xiàn)。這些形式語言具有豐富的實用意義，對它們的合理利用，是結(jié)合地域文化烘托室內(nèi)環(huán)境的有效方法，在色彩、材料以及陳設(shè)方面都能使室內(nèi)空間形式得到強化。

1.4.3 肌力恢復 觀察兩組患者干預前、干預2周后的肌力恢復情況，采用英國醫(yī)學研究委員會六級肌力評定法(MRC)進行評價，主要包括12個肌群肌力，每個肌群力計分0～5分，0分表示無肌肉收縮；1分表示有肌肉收縮，但無法引起關(guān)節(jié)活動；2分表示肌肉可移動，但無法抗重力；3分表示能抗重力，但不能抗阻力；4分表示能抗重力和一定的阻力運動；5分表示能抗重力和充分阻力的運動?？偡?0分，分值越高表示肌力恢復越佳。

2 結(jié)果

1. 孵化器的運營以綜合孵化模式和專業(yè)孵化模式為主。調(diào)查顯示，孵化器的三種運營模式中，物業(yè)支持模式只有1家，占4%；綜合孵化模式有16家，占64%；專業(yè)孵化模式有8家，占32%。目前孵化器企業(yè)的運營模式以綜合孵化模式為主，專業(yè)孵化模式為輔。

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況比較 分階段漸進性康復訓練干預后，試驗組的DVT發(fā)生率為3.77%，顯著低于對照組的16.98%(

＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預前后肌力恢復評分比較 分階段漸進性康復訓練干預后，試驗組的肌力評分顯著高于對照組(

＜0.05)，見表3。

3 討論

慢阻肺急性發(fā)作期時由于肺血管阻力上升，肺動脈血管重構(gòu)，體內(nèi)氧氣量降低，極易發(fā)生低氧血癥，對患者的生命構(gòu)成直接威脅，已成為全球第三位死亡原因疾病

。NPPV治療雖然能夠取得一定效果，但由于患者長期處于缺氧狀態(tài)，血管內(nèi)皮嚴重受損，加上治療期間臥床時間過長，肢體靜脈血液緩慢，導致患者DVT的發(fā)生風險較高，對患者疾病恢復極為不利

。利伐沙班是一種具有生物利用度的Xa因子抑制劑，口服用藥后能夠選擇性地阻斷Xa因子的活性位點，從而達到預防血栓的目的

。但慢阻肺患者DVT發(fā)生機制較復雜，單純采用藥物預防效果十分有限。早期康復鍛煉是預防下肢DVT的非藥物治療方式，以往傳統(tǒng)康復鍛煉缺少規(guī)范性，無法達到預期預防目的

。分階段漸進性康復訓練主要根據(jù)患者不同階段的病情康復特點而采取分階段鍛煉，有效避免以往康復鍛煉的盲目性，從而達到最佳康復鍛煉效果

。江鵬

研究發(fā)現(xiàn)，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在常規(guī)利伐沙班抗凝治療同時聯(lián)合康復鍛煉干預，能夠明顯提高患者血液流通速度，改善患者各項凝血指標，使患者術(shù)后1周下肢DVT的發(fā)生率由11.76%降為5.12%。本次研究對試驗組給予分階段漸進性康復訓練干預后，試驗組的各項凝血指標均顯著優(yōu)于對照組，試驗組的DVT發(fā)生率為3.77%，顯著低于對照組的16.98%，可見，分階段漸進性康復訓練對慢阻肺機械通氣患者DVT的預防同樣具有明顯效果。

APTT、PT、D-D、FIB是凝血功能的主要檢測指標，其中APTT、PT分別是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及外源性凝血系統(tǒng)的主要篩選指標，APPT及PT縮短常見于血栓性的疾病和血栓前狀態(tài)；D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-D水平上升時說明機體血液黏稠度較高，血栓形成風險較高；FIB是一種由肝臟細胞合成和分泌的糖蛋白，其主要作用就是參與凝血和止血，若FIB升高，則表示血液處于高凝狀態(tài)

。Xa因子為各個凝血途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

，研究中常規(guī)DVT預防管理時讓患者每日口服1次利伐沙班片，能夠有效抑制Xa因子活性，減少凝血酶生成，從而延長PT、APTT時間，充分發(fā)揮抗凝效果，而同時配合分階段漸進性康復訓練，能夠明顯改善血流瘀滯及微循環(huán)狀態(tài)，降低D-D及FIB水平，避免血液處于高黏稠狀態(tài)，進一步預防DVT的發(fā)生。此外，長時間機械通氣治療容易使患者骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化、萎縮，從而降低患者肌肉力量，影響患者肢體活動能力

。本次研究對試驗組給予分階段漸進性康復訓練干預后，試驗組的肌力評分顯著高于對照組(

＜0.05)。研究中我們根據(jù)患者的肌力情況及病情為患者制定分階段漸進性康復訓練計劃，幫助患者循序漸進地進行鍛煉，有效抑制肌蛋白合成減少，減少肌肉力量損耗，從而避免肌無力的發(fā)生。

以孝與廉應為做人根本、基礎(chǔ)與底線開展道德教育。如果一個人不慈不孝、不廉不潔，可以說其還沒有成為真正的人，更不用說是一個好人、一個健康的人，這種倫理就是一種人之為人的底線倫理。西方倫理學所謂的底線倫理或者本底倫理，就是所有人之所以為人都要遵循的東西。以孝廉文化作為底線倫理開展道德教育也體現(xiàn)了社會主義核心價值觀的要求。

綜上所述，對慢阻肺機械通氣患者在常規(guī)DVT預防管理同時聯(lián)合分階段漸進性康復訓練干預，能夠明顯改善機體凝血指標，防止機體DVT發(fā)生，促進機體肌力恢復。

[1] 榮健，戈艷紅，陳貴梅，等.2010—2019 年中國40 歲及以上成人慢性阻塞性肺疾病患病率的Meta 分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2020，47(13)：2305-2309.

[2] 夏艷秋，魯桂英.早期活動在降低慢性阻塞性肺疾病機械通氣病人下肢深靜脈血栓形成中的作用[J].全科護理，2018，16(31)：3841-3844.

[3] 馬宣，王學鍔，李超然，等.利伐沙班與華法林在急性肺栓塞患者介入中的應用及對動脈血氣指標、炎癥反應、VTE 和并發(fā)癥的影響[J].中國分子心臟病學雜志，2020，20(5)：3522-3526.

[4] 劉瑞華，劉潔梅，程志元.早期康復訓練聯(lián)合氣壓治療預防綜合性ICU長期臥床高齡患者下肢深靜脈血栓形成 的 臨 床 研 究[J].中 國 當 代 醫(yī) 藥，2022，29(6)：172-175.

[5] 白春學，蔡柏薔，宋元林.現(xiàn)代呼吸病學[M].上海：復旦大學出版社，2014：158-162.

[6] 李曉強，張福先，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[J]. 中國血管外科雜志：電子版，2017，9(4)：250-257.

[7] 劉紹燕，王琳，盧家宜，等.早期肺康復訓練對慢性阻塞性肺疾病急性加重期行無創(chuàng)機械通氣患者的影響[J].齊魯護理雜志，2021，27(15)：91-94.

[8] 張明珠，任華亮，牛敬榮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并下肢深靜脈血栓形成的影響因素[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2021，7(4)：413-416.

[9] 易小煜，吳際飛.利伐沙班治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的有效性、安全性研究[J].航空航天醫(yī)學雜志，2021，32(9)：1096-1097.

[10] 潘夢杰，劉芳，張柳，等.早期康復鍛煉對老年心臟起搏器植入術(shù)后心肺功能改善及深靜脈血栓預防的影響[J].心臟雜志，2022，4(4)：408-412.

[11] 邵小計.早期四級康復訓練對ICU 機械通氣患者獲得性肌力及早期活動的影響[J].當代護士：下旬刊，2020，27(12)：126-128.

[12] 江鵬.利伐沙班聯(lián)合快速康復鍛煉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中 的 應 用 效 果[J].中 國 當 代 醫(yī) 藥，2020，27(34)：91-93.

[13] 黃晗，胡朝陽，張小紅.肺癌合并急性肺栓塞患者治療 前 后 血 清FIB、D-D、PT 和APTT 水 平 變 化 及 危 險 因素分析[J]. 實用癌癥雜志，2021，36(10)：1640-1643.

[14] 張玲玲，王繼靈.血栓彈力圖與凝血指標在慢阻肺急性加重期患者中的對比分析[J].臨床肺科雜志，2019，24(4)：658-661.

[15] 瞿思穎，徐沁.凝血因子Xa 的S4 口袋部分關(guān)鍵殘基對利伐沙班結(jié)合的不同作用機制[J].高等學校化學學報，2019，40(9)：1918-1925.

[16] 張超.早期四級康復訓練對ICU 機械通氣患者肌力恢復影響的研究[J].中外醫(yī)療，2021，40(23)：158-161.