腹膜透析聯(lián)合血液透析對透析不充分終末期腎病患者的療效分析

慢性腎臟病是一種日趨嚴重的全球性疾病，全球患病率為11%～13%，其中大部分患者將逐漸進展為終末期腎病(ESRD)

。透析治療仍是ESRD患者的主要選擇

，2020年世界范圍內(nèi)有200萬患者需要透析治療

，截止2017年，我國接受透析治療的患者近50萬，其中接受血液透析(HD)治療的患者占90%，由于參與登記的省份和單位不全面，這一數(shù)值遠遠被低估

。根據(jù)患者的實際情況，可選用腹膜透析(PD)或者HD進行治療，同時根據(jù)病情變化兩者可以相互轉(zhuǎn)換。但部分患者單獨應用PD或HD治療臨床效果較差，本文回顧性總結(jié)北戴河康復療養(yǎng)中心全軍腎病中西結(jié)合治療中心15例PD與HD聯(lián)合治療3個月后(PHD3)患者的資料，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例為北戴河康復療養(yǎng)中心全軍腎病中西結(jié)合治療中心2015年1月至2021年6月ESRD患者，男9例，女6例，年齡28～70歲，平均年齡(52.57±10.82)歲。原發(fā)疾病為糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎8例。其中1例因動靜脈內(nèi)瘺使用不便，由3次/周HD轉(zhuǎn)換為1次/周PHD；2例因HD反復并發(fā)低血壓，由3 次/周HD轉(zhuǎn)換為1 次/周PHD；12例因PD超水困難(超濾脫水困難)，轉(zhuǎn)換為2次/周PHD。

1.2 選取標準 納入標準：診斷均符合ESRD相關診斷標準；年齡≥18歲；HD或者PD治療時間≥3個月；尿素清除指數(shù)(Kt/V)≤1.7；心肺等臟器功能尚可的患者。排除標準：存在意識模糊、表達功能障礙、治療依從性差的患者；伴有急性腎功能衰竭類疾??；合并腹膜炎、動靜脈瘺感染等急性感染；PHD不足3個月者；中途退出或者轉(zhuǎn)院。

1.3 HD方法及PD方法 采用威高DBB-27C透析機，HF18高通量透析器，碳酸氫鹽透析液，每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。HD當天與第2天不行PD，其余時間常規(guī)PD。

此次研究過程中，兩組病人接受單天200毫克與100毫克劑量的黃體酮治療，并在用藥十天后停止用藥，結(jié)論表明這兩組病人的治療總有效率無明顯差異，P>0.05，證明兩種用藥方案的療效相似且有效。但低劑量組的病人其用藥后副反應的發(fā)病率顯著少于高劑量組病人，P<0.05，提示低劑量用藥的安全程度更高。由此可知，針對無排卵型月經(jīng)失調(diào)時選擇孕激素用藥方案，且孕激素劑量與病人子宮內(nèi)膜厚度呈正相關關系，治療子宮內(nèi)膜偏薄的病人時，可根據(jù)其自身具體病情合理調(diào)節(jié)用藥劑量。使用較低劑量的黃體酮，療效仍令人滿意，且安全程度高，副反應發(fā)病率小，推薦臨床大范圍使用。

2.2 PHD前、PHD3的營養(yǎng)癥狀比較 統(tǒng)計PHD前、PHD3患者營養(yǎng)變化情況，見表2。通過對比分析患者PHD前、PHD3營養(yǎng)變化可知，營養(yǎng)良好率有所上升，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與納入樣本量少、觀察時間短有關。

2.1 PHD前、PHD3臨床癥狀比較 統(tǒng)計PHD前、PHD3患者臨床癥狀變化情況，見表1，通過對比分析患者PHD前、PHD3臨床癥狀可知，焦慮、抑郁、失眠、乏力、食欲不振明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義；水腫發(fā)生率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，說明PHD3能顯著改善患者大部分臨床癥狀。

2.3 PHD前、PHD3患者主要檢驗結(jié)果變化及Kt/V值比較 統(tǒng)計PHD前、PHD3患者主要檢驗(如血BUN、Scr、C反應蛋白(CRP)、Hb、血漿白蛋白、血鈣、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP檢測結(jié)果及Kt/V值)，見表3。通過對比分析患者PHD前、PHD3主要檢驗結(jié)果及Kt/V值可知，血BUN、Scr、CRP、血磷、PTH、血鉀下降明顯，Hb、血漿白蛋白、血鈣、血鈉、CO

CP、Kt/V值上升明顯，說明PHD3能改善患者主要檢驗結(jié)果及Kt/V值。

2 結(jié)果

評判性思維是個體在復雜情景中，能靈活應用已有的經(jīng)驗、知識，在反思的基礎上進行分析、推理，最后做出合理的判斷和正確取舍[1].評判性思維是培養(yǎng)護理本科學生(以下簡稱護生)核心勝任力的內(nèi)容之一.《成人護理學》是護理專業(yè)的核心課程，如何在實踐教學中培養(yǎng)護生評判性思維，使護生面對臨床情景時，能結(jié)合已學過的知識進行反思、分析，綜合做出符合個案的判斷和決定，是值得探討和研究的課題.

1.4 觀察指標 ①比較聯(lián)合透析治療前、聯(lián)合治療后后患者臨床癥狀(焦慮、抑郁、水腫、失眠、乏力及食欲不振)變化情況。②對比聯(lián)合透析前、聯(lián)合治療后的營養(yǎng)癥狀，根據(jù)患者胃腸道癥狀、肌肉消耗程度、飲食變化、體質(zhì)量變化和皮下脂肪5個項目進行營養(yǎng)狀況評價，評為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良，探討營養(yǎng)變化情況。③對比聯(lián)合治療前、聯(lián)合治療后主要生化指標[如血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈉、血鉀、CO

CP]及Kt/V值。

上樹不難的，袁安與吳耕都是高手，袁安自己爬到七八根大枝分叉的地方，再將吳耕推送著的上官星雨與李離拉上來，接著是吳耕，大伙兒攀爬在樹干中間，小心地避開鵲巢，積雪簌簌下落，有一點滑，慢一點，也不是很怕。

3 討論

PD和HD均可以很好的用于治療急性或者慢性腎功能衰竭，兩者各有優(yōu)劣，HD對小分子尿毒癥毒素清除作用更強，而PD內(nèi)環(huán)境、血流動力學更穩(wěn)定，在治療時，應根據(jù)患者情況進行個體化選擇

。有研究顯示兩種透析方式之間患者生存率無顯著差異，研究中生存率之間的差異可能是由混雜因素造成的，例如透析前護理及透析前透析通路的準備情況等都可能影響患者的預后

。PD、HD二者的互補性好，二者聯(lián)合治療ESRD，可顯著提升清除患者體內(nèi)中小分子物質(zhì)的效果，還會對患者血流動力學產(chǎn)生積極影響，確保患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)，可改善患者血Scr、BUN、血紅蛋白及血漿白蛋白水平，提升透析效率，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率

。

1996年有學者提出PHD模式，2003年國際PD協(xié)會提出PHD模式，2005年日本有10.5%的患者接受PHD，而我國在這方面的起步晚、開展病例數(shù)相對少

。雖然PD早期可獲良好的療效，但PD的治療效果受到多種因素影響，常見的如腹膜功能、飲食狀況、殘余腎功能等，導致毒素的清除功能下降，，當殘余腎功能喪失時將無法保證充分透析，此時患者通常需要改行HD。有研究顯示，PHD優(yōu)于PD，PHD能使尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積得到改善，降低Scr、血BUN水平，改善患者營養(yǎng)不良狀況，彌補了因腹膜本身功能不全所導致的溶質(zhì)清除不足的缺點，有效改善單純腹膜膜透不充分患者的臨床癥狀，有機結(jié)合PD、HD優(yōu)勢

。HD能夠?qū)C體內(nèi)小分子有害物質(zhì)充分清除，但HD治療時需建立體外血液循環(huán)系統(tǒng)，患者血液動力學指標在治療前后會發(fā)生明顯改變

，對于血液動力學不穩(wěn)定的患者限制了HD的應用。有研究表明，PHD優(yōu)于單純HD，HD聯(lián)合PD治療ESRD患者效果優(yōu)于單一進行HD，可能和HD聯(lián)合PD治療ESRD患者可更好發(fā)揮HD和PD協(xié)同互補優(yōu)勢有關，兩者聯(lián)合可更好促進監(jiān)測腎功能生化結(jié)果的改善和毒素的清除，提高透析充分性，獲得良好的超濾目標，降低心血管事件的發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量和生存率

。

縣委高度重視人大工作，每年聽取縣人大常委會黨組工作匯報，對人大工作和建設中的重大問題作出安排部署。在縣、鎮(zhèn)人大換屆選舉過程中，同意縣人大常委會提出的嚴把代表“入口關”“結(jié)構(gòu)關”“質(zhì)量關”等意見，支持人大依法履職。2016年底，13個鎮(zhèn)街人大主席（工委主任）全部實行了專職配備，并配備了1～2名副職，有的鎮(zhèn)街還設置了人大辦公室主任或人大秘書，為加強和改進全縣人大工作提供了重要保障。今年，縣委制定出臺了《泗水縣人大代表議案建議辦理工作考核辦法》，實行定性考核的方式，對承辦單位辦理情況進行綜合考核，考核結(jié)果納入全縣科學發(fā)展綜合考核體系，對承辦單位辦理質(zhì)量進行量化賦分，分值計入綜合考核總分。

綜上所述，PHD模式是一種將PD與HD的優(yōu)勢有機結(jié)合的新型的治療方式，本研究顯示PHD3能改善患者的臨床焦慮、抑郁、失眠、乏力、食欲不振癥狀，主要檢驗如血BUN、Scr、CRP、Hb、血漿白蛋白、Kt/V值、血鈣、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP明顯改善。盡管與營養(yǎng)改善的化驗指標如血漿白蛋白、Hb、血鈣均差異明顯，與反應微炎癥指標CRP下降明顯，與心血管并發(fā)癥預后指標如血BUN、Scr、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP均改善明顯，提示從長遠看患者生活質(zhì)量和生存率將會提高；但臨床癥狀水腫好轉(zhuǎn)未顯示統(tǒng)計學差異，營養(yǎng)良好率上升也無統(tǒng)計學差異，可能與研究納入樣本量少、觀察時間短有關。我們認為，單純的PD或者HD不能滿足患者需求時、腎臟替代治療不充分時，可選擇兩者聯(lián)合應用；同時，當一些患者透析面臨臨床較多問題時(如血液動力學不穩(wěn)定且需要大量超濾脫水時)，PHD可作為一種有效的過渡治療。目前這種PHD開展相對較少，是由于患者存在較多顧慮，及時有效的醫(yī)患溝通和交流，有利于緩解患者心理負擔，對于順利開展PHD模式具有重要的意義。但本次研究過程中也存在不足，如研究納入樣本量少，觀察時間僅3個月多，進而使得部分研究結(jié)果并不全面。期待多中心、大樣本、長時間隨訪等研究提供詳細資料來觀察聯(lián)合治療的優(yōu)缺點，提供更佳的個體化應用指導。

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