認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合康復(fù)鍛煉對腰椎間盤突出癥術(shù)后腰椎功能康復(fù)和恐動程度的影響

腰椎間盤突出癥(LDH)是指腰椎間盤的各種部位(髓核、纖維環(huán)、軟骨板)有不同程度的退行性改變后，刺激和/或壓迫相鄰脊神經(jīng)根而繼發(fā)的各種類型的臨床癥狀，發(fā)病率為15.2%～30.0%

。LDH比較典型的臨床癥狀是劇烈的放射性坐骨神經(jīng)痛和腰痛，癥狀嚴(yán)重時還會發(fā)生運動性的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。重度LDH有效治療方法是手術(shù)，為了預(yù)防術(shù)后腰背肌萎縮、下肢深靜脈血栓發(fā)生，有效改善患者的預(yù)后，早期進行康復(fù)鍛煉必不可少

。研究發(fā)現(xiàn)，LDH融合術(shù)后患者的預(yù)后和康復(fù)情況不僅與患者的脊柱退行性病變有關(guān)，還與心理、信念及行為等因素相關(guān)，而心理因素中的恐動對LDH融合術(shù)后患者的康復(fù)預(yù)后起重要作用，并且是影響LDH融合術(shù)后患者的疼痛延續(xù)時間、失能情況、腰椎功能減退的獨立因素

?？謩影Y是指患者受到外界刺激或損傷導(dǎo)致疼痛的敏感性加強，從而對機體運動或活動產(chǎn)生的過度的、非理性恐懼的一種特殊狀況

。據(jù)統(tǒng)計，LDH術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的概率為50%～70%，即便術(shù)前進行恐動癥知識宣教及有相關(guān)訓(xùn)練，LDH患者術(shù)后發(fā)生恐動癥的概率仍有45%～60%

。LDH術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性受恐動癥嚴(yán)重程度的影響，從而可能引起廢用綜合征的發(fā)生或更嚴(yán)重的能力喪失

。為降低LDH術(shù)后患者的恐動水平和改善預(yù)后，本研究嘗試將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于LDH手術(shù)患者中，以期降低患者術(shù)后恐動水平、減輕疼痛及促進功能恢復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇漯河市中心醫(yī)院脊柱外科2019年6月至2021年5月收治的LDH患者128例，按照不同的護理干預(yù)方案，分為常規(guī)護理組和認(rèn)知行為干預(yù)組，各64例，兩組患者一般資料具有均衡可比性(

＞0.05)，見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合2020版《腰椎間盤突出癥診療指南》

中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次腰椎手術(shù)；入選患者的年齡均＞45歲；恐動癥TSK評分量表(TSK)評分均＞37分

；患者均同意本研究采取的手術(shù)和干預(yù)方案，配合醫(yī)護人員采集需要的臨床數(shù)據(jù)，且面簽知情同意書。已通過學(xué)術(shù)委員會倫理委員會審批(2022-03-003-E01)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的全身性疾病(糖尿病、心腦肺疾病)者；伴有精神障礙相關(guān)疾病或認(rèn)知障礙性疾病的患者；伴其他脊柱相關(guān)疾病(如脊柱腫瘤、結(jié)核等)者；1年內(nèi)有下肢手術(shù)史者；伴下肢動靜脈血栓或其他下肢疾患影響活動者；同時參與其他研究者。

1.3 方法 入組患者入院后均建立電子檔案：包括基本資料(如姓名、年齡、性別、電話、家庭住址等)，住院基本信息(如入院日期、住院號、臨床診斷、手術(shù)部位、手術(shù)日期及出院日期等)，隨訪時間，隨訪內(nèi)容等。

1.3.1 常規(guī)干預(yù) 常規(guī)護理組行常規(guī)護理和康復(fù)鍛練，包括術(shù)前：健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，入院后發(fā)放宣教手冊，一對一向患者講解圍術(shù)期的主要注意事項、預(yù)防并發(fā)癥的重要知識；術(shù)后：心理護理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練等；出院前：出院指導(dǎo)，告知注意事項；出院后：囑按時來復(fù)診，不能來者，通過其他渠道(電話、微信等)進行隨訪，并做好記錄。

國內(nèi)對普洱茶在貯藏過程的陳化研究開始于2002年，研究主要圍繞著三大方面，分別是：①茶葉自身影響因素分析;②外界影響因素分析;③倉儲過程中茶葉內(nèi)涵物質(zhì)、理化指標(biāo)和品質(zhì)的變化趨勢。

為檢測02號配合比的穩(wěn)定性和可靠性，進行了重復(fù)試驗，試驗結(jié)果各項性能指標(biāo)相對穩(wěn)定，見表8，結(jié)果表明該配合比是穩(wěn)定可行的，最終確定本工程施工配合比見表9。

1.3.2.1 干預(yù)前期準(zhǔn)備 ①成立LDH恐動癥干預(yù)小組：高年資護士長擔(dān)任小組長，團隊還包括1名脊柱科醫(yī)師、1名專業(yè)康復(fù)治療師、1名心理咨詢師和2名?？谱o士。小組成員通過臨床調(diào)研、文獻學(xué)習(xí)、咨詢專家等途徑制定LDH術(shù)后患者恐動癥干預(yù)方案，并編寫《LDH術(shù)后恐動癥的干預(yù)方案與對策》，具體內(nèi)容有：恐動癥的概念、成因、臨床表現(xiàn)、TSK評分標(biāo)準(zhǔn)、恐動癥患者的管理、心理評估、康復(fù)方法及干預(yù)方法等。護士長負責(zé)全流程管理，監(jiān)督并確保干預(yù)方案的順利實施；康復(fù)計劃由脊柱科醫(yī)師和康復(fù)治療師一起制定；康復(fù)治療師和護士負責(zé)具體康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，評估康復(fù)效果；心理咨詢師負責(zé)制定并實施心理干預(yù)方案，并與小組成員一起指導(dǎo)心理干預(yù)；護士還負責(zé)疾病的術(shù)前和術(shù)后健康宣教、收集資料，并進行最終的匯總和分析。②團隊成員培訓(xùn)：對團隊內(nèi)所有成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)以集體授課和模擬訓(xùn)練、角色扮演、小組討論相結(jié)合，并以通過考試為合格標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，80分為合格，小組成員合格率為100%。培訓(xùn)內(nèi)容除了包括《LDH術(shù)后恐動癥的干預(yù)方案與對策》里的內(nèi)容外，還有認(rèn)知行為干預(yù)的具體步驟及方法，TSK、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評分細則，術(shù)后疼痛的護理及干預(yù)措施，NRS評分標(biāo)準(zhǔn)，組員在團隊中的職責(zé)和角色分工等內(nèi)容。③制定康復(fù)計劃：脊柱科醫(yī)師和康復(fù)治療師共同協(xié)商制定恐動癥患者的康復(fù)方案?？祻?fù)鍛煉因人而異，強調(diào)個體化，制定每天的鍛煉目標(biāo)，為緩解肌肉緊張，鍛煉前先進行身體按摩。并根據(jù)患者的配合程度和鍛煉狀況，動態(tài)評估并調(diào)整患者的運動、康復(fù)鍛煉方案

。運動和康復(fù)鍛煉主要包括，術(shù)后當(dāng)日：鼓勵、指導(dǎo)患者對患側(cè)的股四頭肌進行小幅度的伸縮訓(xùn)練，頻率為10 s/次，6～10次/h；踝泵運動，頻率為6～10 s/次，9～12次/h；由陪護者對患者進行按摩，從患者下肢的遠心端逐漸向近心端方向進行肌肉按摩，8～10 min/次，8～10次/d。術(shù)后3 d：指導(dǎo)并鼓勵患者進行直腿抬高鍛煉。術(shù)后1周：按照循序漸進原則，指導(dǎo)患者開始腰背肌鍛煉，首先采用小燕飛方法，20～30次/組，3～4組/d；再進行五點支撐法，患者仰臥位、屈膝，頭、雙腳、雙肘支撐用力向上抬高腰背部，保持該姿勢3～5 s，10 min/次，1～2次/d。術(shù)后8 d至出院：指導(dǎo)患者做踢腿、蹬腳、伸腰、扭腰、懸拉等動作，進而掌握后退走、快速走、慢跑等運動方法。

1.3.3 評價工具 ①TSK評分量表，為自測量表，是一種針對腰腿疼痛的患者恐懼－回避運動等行為進行評估的量表，目前是恐動癥評估使用比較廣泛的量表之一。此量表包含17個條目，每個條目的分值為1～4分，分別代表“強烈不同意”至“強烈同意”，總分值為17～68分，得分超過37分便可認(rèn)定為恐動癥，分?jǐn)?shù)值越高提示恐動程度越重。此量表的信效度較好，比較適用于LDH患者腰椎術(shù)后恐動癥的評估

。②JOA評分量表，此量表對腰椎術(shù)后臨床療效的評價作用被廣泛認(rèn)可。評估內(nèi)容主要有以下幾方面：主觀癥狀(包含下腰背痛、腿痛和/或麻木感、步態(tài)3項，9分)、臨床體征(主要包含伸直腿抬高試驗、運動功能障礙、感覺功能障礙3項，6分)、日常生活的受限程度(主要包含平臥時翻身、個人洗漱、身體前屈、直站立、坐、雙手舉重物、步行7項，14分)和膀胱功能(包括正常、輕度受限、明顯受限3項，－6～0分)。JOA總分值為－6～29分，得分越低說明患者功能障礙越嚴(yán)重。③疼痛數(shù)字評分表(NRS)，是用0～10的數(shù)字對疼痛程度進行分級，患者根據(jù)自己的疼痛感覺給出分?jǐn)?shù)，數(shù)字越大表明疼痛程度越嚴(yán)重。0分代表無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分別在靜息和運動狀態(tài)下對恐動癥患者的疼痛程度進行評估，3次/d，選取當(dāng)日3次測量平均值為最終疼痛得分。

1.3.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

1.3.2.2 干預(yù)方法及步驟 ①認(rèn)知干預(yù)：對患者充分了解后，根據(jù)患者的文化程度和對疾病的認(rèn)知水平，選擇適合患者的溝通和語言表達方法，注重表情藝術(shù)，比如溝通前微笑面對患者，溝通中認(rèn)真地傾聽、耐心地解釋，溝通后真誠地感謝等，逐漸增加對患者的全面了解，最大程度獲取患者的信任，拉進醫(yī)患的距離。發(fā)放并講解《腰椎術(shù)后發(fā)生恐動癥患者的干預(yù)方案與對策》相關(guān)手冊，科普LDH術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的意義、方法和活動特點，耐心傾聽并解答患者的問題，盡可能讓患者說出自己恐動的擔(dān)心。向患者、家屬闡述LDH術(shù)后發(fā)生恐動癥的不良危害和早期進行功能鍛煉活動的意義，改變患者的錯誤認(rèn)知，使患者樹立戰(zhàn)勝恐動癥的決心和信心

。具有嚴(yán)重的恐動患者，心理咨詢師對患者進行積極的心理干預(yù)和疏導(dǎo)，以消除或降低對康復(fù)鍛煉的恐懼。②行為干預(yù)：由易到難進行漸進性的肌肉放松鍛煉；通過身體肌肉的松弛有序訓(xùn)練，使患者的整個機體處于放松狀態(tài)，進一步使患者的心理達到放松，從而使患者的機體內(nèi)環(huán)境保持較好的平衡

。向患者講解放松訓(xùn)練的方法、注意事項及要達到的目的，訓(xùn)練要在安靜、光線柔和的環(huán)境下進行，播放柔和、輕松的樂曲，采用輕柔、平緩的音調(diào)來引導(dǎo)患者，使患者緩緩進入意向性的美好想象中。在美好的想象中緩解患者緊張、不安和焦慮等情緒，從而達到心身協(xié)調(diào)，愉悅感驟然提升。肌肉放松的順序是：手臂→頭→軀干→腿，也可以根據(jù)患者實際情況進行新的排序，具體過程為5個步驟：注意力集中—肌肉緊張—繼續(xù)保持緊張—逐漸解除緊張—放松肌肉。放松訓(xùn)練的時間建議為15～30 min/次，頻率為2次/d。③出院后延續(xù)護理：出院前積極邀請患者、家屬加入創(chuàng)立的微信群并積極關(guān)注醫(yī)院脊柱外科的微信公眾號，出院后由護士在公眾號或微信群發(fā)布康復(fù)鍛煉的視頻及科普文章，同時鼓勵患者將平時鍛煉的心得體會和鍛煉視頻分享至交流群，由康復(fù)治療師給予改進意見和個性化指導(dǎo)。每周進行一次電話隨訪，主要了解患者恐動水平的變化、疼痛程度及功能康復(fù)進展等情況；小組成員每周召開一次學(xué)習(xí)討論會，對院外患者的恐動程度、功能鍛煉及疼痛程度進行討論總結(jié)，并提出干預(yù)方法。

TSK、JOA、NRS評分的比較：兩組患者的TSK、JOA、NRS評分在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互作用上，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.01)。各時間點分?jǐn)?shù)的比較：在實施干預(yù)前兩組患者TSK評分、JOA評分、NRS評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)；在出院當(dāng)天及出院后1個月，兩組患者TSK評分和NRS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，而JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05)；出院后3個月和6個月時，認(rèn)知行為干預(yù)組患者的TSK評分、NRS評分明顯低于常規(guī)護理組，JOA評分明顯高于常規(guī)護理組，其差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.01)，見表2。

孵化器是松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)建設(shè)的重要組成部分，在促進科技成果轉(zhuǎn)化、培育創(chuàng)業(yè)企業(yè)和創(chuàng)新人才、加快高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)聚集等方面起到了重要作用。為了更好地發(fā)揮孵化器的作用，發(fā)揮政府政策和扶持資金的引導(dǎo)作用、杠桿作用，為政府下一步制定相關(guān)政策和制度提供依據(jù)，特針對松山湖開發(fā)區(qū)34家孵化器、科創(chuàng)局等職能部門開展本次調(diào)查工作，以了解孵化器企業(yè)的運營管理模式、盈虧情況、市場發(fā)展空間等狀況，了解孵化器企業(yè)的孵化產(chǎn)品、孵化產(chǎn)業(yè)、為孵化企業(yè)提供的科技服務(wù)等情況，分析孵化器企業(yè)發(fā)展特點、發(fā)展的瓶頸，對進一步完善孵化器服務(wù)政策體系提出切實可行的建議。

1.3.4 資料收集方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的?？谱o士收集患者的一般資料，采用TSK評分、JOA評分和NRS評分評估兩組患者恐動程度、腰椎功能和疼痛程度。TSK評分和NRS評分為患者自評，在術(shù)后24 h內(nèi)(干預(yù)前)，出院當(dāng)天及出院后1個月、3個月、6個月復(fù)診時分別進行評估；填表前向患者講述填表方法和注意事項，填寫完由收集者當(dāng)場檢查，如有遺漏當(dāng)場補全，共發(fā)放132份問卷，回收128份，問卷有效回收率97%。同時，團隊醫(yī)師和康復(fù)治療師對患者進行JOA功能評分。

2 結(jié)果

獨立學(xué)院是我國教育改革發(fā)展中出現(xiàn)的辦學(xué)新模式，是我國高等教育辦學(xué)體制改革創(chuàng)新的重要成果，近年來獨立學(xué)院發(fā)展迅速，截止2012年5月，教育部發(fā)文批準(zhǔn)設(shè)置或備案的獨立學(xué)院共298所（不含軍事院校和港澳臺高校），其中在校生規(guī)模達一萬人以上的已不在少數(shù)。獨立學(xué)院的創(chuàng)辦為發(fā)展我國民辦高等教育事業(yè)、促進高等教育大眾化做出了積極貢獻。2008年《獨立學(xué)院設(shè)置與管理辦法》（教育部令第26號）的頒布與實施，部分獨立學(xué)院經(jīng)教育部批準(zhǔn)成功轉(zhuǎn)設(shè)為民辦普通高校，標(biāo)志著我國獨立學(xué)院的發(fā)展進入了一個新的歷史階段。獨立學(xué)院的師資隊伍建設(shè)仍然任重道遠。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可降低LDH患者術(shù)后恐動癥的恐動程度 認(rèn)知行為干預(yù)是通過轉(zhuǎn)變或影響個體已有的固化認(rèn)知模式和行為方式的方法，從而達到改變或矯正負性情緒和不良行為的一種心理干預(yù)方案

。有研究

表明，認(rèn)知行為干預(yù)可以全面觀察患者行為的內(nèi)在心理過程，從而尋找到病因，糾正錯誤理念，改變不良行為，提升患者戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，從而消除負面情緒，短期內(nèi)就能改善患者的生活品質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組TSK評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)；出院當(dāng)日及出院后1個月、3個月、6個月時，認(rèn)知行為干預(yù)組TSK評分均低于常規(guī)護理組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.01)，表明認(rèn)知行為干預(yù)能顯著降低LDH術(shù)后患者恐動程度。分析原因為：與常規(guī)護理方案比較，認(rèn)知行為干預(yù)能從思維上糾正患者的認(rèn)知觀念，進行認(rèn)知重建，使患者建立自信，從而能夠主動積極配合康復(fù)鍛煉和治療；同時通過音樂播放和放松肌肉訓(xùn)練，減輕患者的負性情緒，改善了患者的不良體驗，通過行為引導(dǎo)和干預(yù)，降低了患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。情緒穩(wěn)定能夠降低患者血液中的兒茶酚胺水平，同時皮質(zhì)下中樞的痛覺神經(jīng)元被抑制，增高患者的疼痛閾值，降低疼痛感

。痛感降低形成正反饋，可以提高患者的功能鍛煉配合度，進一步增強了信心，從而形成良性循環(huán)，最終恐動程度明顯緩解。

根據(jù)某深埋隧洞工程蝕變巖洞段的揭露特征，蝕變巖洞段長度約445 m，其中強蝕變巖為224 m、中等蝕變巖95 m、弱蝕變巖126 m，可見，強蝕變巖大約占蝕變巖洞段比例為50.3%。該強蝕變巖大部分很濕或飽和狀，該類圍巖多為V2類，表現(xiàn)為不能自穩(wěn)，極易出現(xiàn)塌方、擠壓變形和流沙，塌落物多呈碎屑物，巖體破碎，呈碎屑狀結(jié)構(gòu)。該類圍巖掘進中掌子面和護盾位置常會出現(xiàn)大面積塌方或流沙，使得掘進和支護無法施做，且存在卡機危險?，F(xiàn)場揭露的強蝕變巖影像見圖6。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可降低LDH患者術(shù)后功能障礙，提高生活質(zhì)量 恐動癥患者多因害怕功能鍛煉會加重身體損傷，往往對鍛煉活動心生恐懼，從而影響康復(fù)進程及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：在組間、時間、交互效應(yīng)上，兩組患者JOA得分相比，均

＜0.01，說明認(rèn)知行為干預(yù)組患者的腰椎功能恢復(fù)及生活質(zhì)量情況好于常規(guī)護理組。這與程波等

研究結(jié)論基本一致。說明通過認(rèn)知行為干預(yù)分別從思想和行為兩方面著手，可以改善患者術(shù)后的不良體驗，降低或消除患者對術(shù)后功能鍛煉的恐懼和抗拒心理，使患者積極主動參與功能鍛煉，從而促進腰背肌功能的恢復(fù)，進而機體功能得以快速恢復(fù)，使患者回歸日常生活和社會的時間大大縮短，很大程度上改善了患者的康復(fù)預(yù)后，有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)可降低LDH術(shù)后患者疼痛程度 疼痛感是引發(fā)LDH術(shù)后發(fā)生恐動癥的主要因素之一，術(shù)后有效緩解疼痛對恐動癥干預(yù)起十分關(guān)鍵作用。有研究顯示，腰腿疼痛是LDH術(shù)后常見的并發(fā)癥

。本研究結(jié)果顯示：兩組患者在出院當(dāng)天及出院后1、3、6個月，NRS評分認(rèn)知行為干預(yù)組均明顯低于常規(guī)護理組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.01)。說明本研究中的認(rèn)知行為干預(yù)方案能夠有效減輕LDH術(shù)后患者疼痛水平，其效果優(yōu)于常規(guī)護理(

＜0.01)。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能夠顯著降低LDH術(shù)后恐動癥患者的恐動程度，有效減輕患者術(shù)后的疼痛程度，促進腰背肌功能的恢復(fù)，改善康復(fù)結(jié)局，有助于醫(yī)護人員為LDH術(shù)后恐動癥患者提供更專業(yè)的護理和康復(fù)措施，有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究的局限性在于本研究為單中心研究，且只追蹤至術(shù)后6個月，未進行更長遠的追蹤觀察，有待進行多中心更深入地研究。

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