芍藥湯聯(lián)合針刺治療潰瘍性結(jié)腸炎的Meta分析

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性腸病，多自結(jié)腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸，其發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，且男女發(fā)病率相當(dāng)

。Du等

認(rèn)為UC發(fā)病機制是各種環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道微生物參與下引起腸道免疫失衡，損傷腸黏膜屏障，導(dǎo)致腸黏膜持續(xù)炎癥損傷。該疾病主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及黏液膿血便。在治療上，西醫(yī)常使用氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、新型小分子藥物等治療，但均存在不同程度的副作用

；中醫(yī)常采取中藥湯劑內(nèi)服、針灸、中成藥、中藥灌腸等方式進行治療，副作用少，但起效慢，療程長

。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC的病位是大腸，證型以大腸濕熱多見，故常選用芍藥湯進行辨證加減治療。UC作為難治性疾病，單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療方案治療時間長，停藥后易復(fù)發(fā)，而中藥聯(lián)合針灸具有藥物針對性強、針灸整體調(diào)整的優(yōu)勢，故能提高療效、縮短療程

。近年來多項臨床試驗表明芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC能提高其臨床療效，但尚未有較為全面的系統(tǒng)評價，因此本研究擬通過對芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC的隨機對照試驗進行Meta分析，為難治性疾病UC的聯(lián)合治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“潰瘍性結(jié)腸炎”“炎癥性腸病”“芍藥湯”“芍藥湯加味”“芍藥湯加減”“中醫(yī)藥”“針刺”“針灸”為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普中文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫。以“Ulcerative colitis”“Idiopathic Proctocolitis”“Colitis Gravis”“Inflammatory Bowel Disease，Ulcerative Colitis Type”“Colitis，Ulcerative”“Shaoyao decoction”“Chinese medicine”“Acupuncture”“Pharmacopuncture”為英文檢 索 詞 檢 索PubMed、Embase 以 及Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合。檢索時間為建庫至2021年7月1日，語種限制為中、英文。

事后，小輝的媽媽在朋友圈里寫道：“媽媽眼中的孩子總是缺點大于優(yōu)點，老師卻善于觀察和發(fā)現(xiàn)孩子的點滴進步，并將它放大，使孩子更加自信，也更加努力！謝謝老師！我家輝兒把小紅花很小心地放到自己的‘寶貝盒’里?！?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機對照實驗(randomized controlled trials，RCTs)；臨床確診的UC患者；對照組予以常規(guī)單一方案(包括芍藥湯、針刺、西藥等)治療，試驗組予以芍藥湯或芍藥湯加減內(nèi)服聯(lián)合針刺治療(穴位不定)，且試驗組和對照組其余治療因素相同；結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率、結(jié)腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分、臨床主要癥狀評分；原始文獻為公開發(fā)表文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機對照實驗；動物實驗；患有除UC外其他疾??；試驗組采用其他措施干預(yù)治療結(jié)果；無法獲得全文；事后分析或匯總分析；個案報道、會議論文、綜述、治療經(jīng)驗總結(jié)類文獻及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。對于計數(shù)資料采用比值比(odds ratio，

)表示，以

＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，

＜0.000 01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義；對于計量資料采用均數(shù)差(mean deviation，

)表示，以

＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，

＜0.000 01 為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。效應(yīng)量均為95%置信區(qū)間(

)。運用卡方檢驗對各項研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若

≥0.05，

≤50%則認(rèn)為多項研究具有同質(zhì)性，則用固定模型效應(yīng)進行Meta 分析；若

＜0.05，

≥50%則認(rèn)為研究具有異質(zhì)性，通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析，若無法解釋異質(zhì)性來源，則用隨機效應(yīng)模型進行合并。繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。不符合Meta分析要求的研究，則采用描述性分析。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 研究人員根據(jù)制定好的檢索策略檢索相應(yīng)文獻數(shù)據(jù)庫，并將相應(yīng)的題錄導(dǎo)入Endnote中(共計題錄707條)，由2名研究人員分別使用Endnote查找重復(fù)題錄，事后2名研究人員需核對結(jié)果，如有爭議則反復(fù)核查并找出原因。然后2名研究人員分別人工篩查文獻，通過閱讀題目、摘要等方式進行，篩選出相應(yīng)文獻，此步驟同樣需要2人核查結(jié)果。最后由2名研究員仔細(xì)詳盡地閱讀全文，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，完成后再次核對結(jié)果。上述文獻篩選流程全程不設(shè)盲，過程中如遇爭議，則可互相協(xié)商、聯(lián)系原文作者或引入第三位研究者共同協(xié)商。2名研究人員對納入的文獻獨立進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，并交叉核對，如遇分歧則由第三方協(xié)助判定。文獻提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、試驗組和對照組的治療有效量(包括完全緩解＋有效)、結(jié)腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分、臨床主要癥狀評分、總有效率等，并由兩名研究人員將提取后的數(shù)據(jù)以Excel表格形式統(tǒng)計。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價 對納入文獻采用Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行偏倚風(fēng)險評估，此步驟由2名研究人員進行，當(dāng)偏倚風(fēng)險評估有歧義的時候進行商討，若仍有爭議，交給第三方判定。評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生；分配隱藏；對研究者和受試者施盲；研究結(jié)局盲法評價；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚。每個條目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

筆者在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，了解學(xué)困生產(chǎn)生學(xué)習(xí)困難的原因，2015年我校全面學(xué)習(xí)石家莊精英中學(xué)的教學(xué)管理，李金池校長的激情教育使我們廣開思路。廣大教師通過激情教育，轉(zhuǎn)變了教育觀念，改進了教學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.3 結(jié)腸組織病理評分指標(biāo) 結(jié)腸組織病理評分是通過觀察鏡下炎性細(xì)胞數(shù)量來判斷結(jié)腸組織病變程度，最低分為0分，最高分6分，分?jǐn)?shù)越高，提示結(jié)腸炎性病變越嚴(yán)重。7篇

文獻報道了治療后的結(jié)腸病理評分，各研究之間存在異質(zhì)性(

＝96%，

＜0.000 01)，故采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù) 合 并 分 析，Meta 分 析 結(jié) 果 顯 示：

＝－1.57，95%

(－1.95，－1.20)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義，表明試驗組結(jié)腸病理評分明顯低于對照組，見圖5。

2.1 文獻檢索結(jié)果 對上述數(shù)據(jù)庫進行檢索，最終中文數(shù)據(jù)庫一共檢索文獻707篇，英文數(shù)據(jù)庫0篇。EndNote軟件去除353篇重復(fù)文獻，剩余354篇。通過閱讀題目以及摘要后，排除文獻224篇，剩余130篇進行閱讀全文，排除文獻122篇，最終納入8篇文獻進行分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，文獻基本信息見表1。

2.3.1 總有效率指標(biāo) 7篇

文獻報道了治療的總有效率，各研究之間未見明顯的異質(zhì)性(

＝0%，

＞0.01)，故采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并分析，Meta分析結(jié)果顯示：

＝5.87，95%

(3.67，9.37)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義，表明試驗組總有效率明顯高于對照組，見圖3。

2.3.2 結(jié)腸鏡評分指標(biāo) 結(jié)腸鏡評分采用Baron評分法

，通過觀察結(jié)腸黏膜變化情況進行評分，最低分0分，最高分6分，分?jǐn)?shù)越高，提示結(jié)腸病變越嚴(yán)重。7

篇文獻報道了治療后的結(jié)腸鏡評分，各研究之間存在異質(zhì)性(

＝97%，

＜0.000 01)，故采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并分析，Meta分析結(jié) 果 顯 示

＝－1.58，95%

(－1.89，－1.28)，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義，表明試驗組結(jié)腸鏡評分明顯低于對照組，見圖4。

2.3.4 臨床主要癥狀評分指標(biāo) 7篇

文獻報導(dǎo)了腹痛癥狀評分、腹瀉癥狀評分、血便癥狀評分、里急后重癥狀評分；6篇

文獻報導(dǎo)了肛門灼熱癥狀評分。結(jié)果顯示各個試驗組臨床癥狀評分均低于對照組，差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義，其余各指標(biāo)詳見表2。

2.2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評估 8篇

文獻中，其中1篇

采用隨機數(shù)字表進行隨機分組，其余7篇

研究文獻僅提及隨機分組，具體隨機方法未描述，均評價為不確定。8篇

文獻均未提及分配方案的隱藏方法、盲法及其他偏倚可能，評價為不確定。8篇

文獻均報告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)及無失訪、退出等情況，評價為低風(fēng)險。評價結(jié)果見圖2。

直如朱絲繩，清如玉壺冰。何慚宿昔意，猜恨坐相仍。人情賤恩舊，世路逐衰興。毫發(fā)一為瑕，丘山不可勝。食苗實碩鼠，玷白信蒼蠅。鳧鵠遠(yuǎn)成美，薪芻前見凌。申黜褒女進，班去趙姬升。周王日淪惑，漢帝益嗟稱。心賞固難恃。貌恭豈易憑？古來共如此，非君獨撫膺。（鮑照《代白頭吟》）

高鐵的運行速度快，極大地節(jié)省了旅游者在旅途上的時間，縮短了游客對于旅游目的地的感知距離。利用高鐵進行落地自駕，可以讓旅游者用最快的速度，前往自己喜愛的旅游地，增加了異地游玩的樂趣。可以通過落地自駕模式快速地進入到自己心儀的鄉(xiāng)村旅游地進行心靈度假，實現(xiàn)“旅速游緩”“旅短游長”。比如：鹽城的“荷蘭花海”鄉(xiāng)村旅游十分火爆，旅游資源具有一定的吸引力。但從南京自駕出發(fā)需要四小時的車程，讓很多鄉(xiāng)村旅游愛好者望而卻步。如果2019年沿海高速鐵路通車，從南京至鹽城高鐵一小時，再從車站租車就十分便捷，旅途也十分舒服。

下班了，吳朝暉走出總編室有些恍惚，覺得以前堅守的堤壩怎么松動了。自己像一個在山洞里迷路的游客，好不容易看到一絲亮光，走近才知道是一只老鷹的眼睛。

2.4 敏感性分析 對結(jié)腸鏡評分指標(biāo)和結(jié)腸病理評分指標(biāo)進行敏感性分析，將3篇文獻

剔除后，異質(zhì)性顯著降低，其中付美芳、王昆的試驗組治療時間為1個月，何潤安未描述試驗組的治療時間，而其余4篇文獻的試驗組的治療時間均為2個月；對臨床主要癥狀評分進行敏感性分析，將各文獻依次逐一剔除，剔除前后異質(zhì)性無明顯改變，提示結(jié)果穩(wěn)定、可靠。以上結(jié)果提示芍藥湯聯(lián)合針刺治療的時間不同，可能為異質(zhì)性的主要來源。

2.5 發(fā)表偏倚的檢測 漏斗圖提示總有效率研究指標(biāo)均落于95%置信區(qū)間內(nèi)，各研究對稱分布，提示總有效率指標(biāo)發(fā)表偏倚風(fēng)險可能性較小，見圖6。但由于相關(guān)研究較少，研究效能可能存在不足，無法準(zhǔn)確評估漏斗圖的對稱性。

3 討論

UC在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“便血”“腸風(fēng)”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC多為濕熱毒瘀壅滯腸間，腸道絡(luò)脈受損，脂膜腐敗潰爛，故泄瀉、下利膿血；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機制與腸屏障功能障礙、腸道菌群失調(diào)、免疫失衡等方面有關(guān)。目前已有眾多藥物可用于治療UC，如5- 氨基水楊酸類、類固醇激素類、免疫調(diào)節(jié)劑及生物制劑

，但其療效因人而異，并且會有不同程度的肝腎損傷等副作用，尚無法根治UC，如5- 氨基水楊酸類藥物可能會引起胰腺炎、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)

。而芍藥湯在治療大腸濕熱型UC方面具有療效顯著、副作用小、作用時間持久、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點。且中藥與針刺給予途徑、刺激形式的不同，對機體造成的效果就會有所不同。中藥通常作用范圍廣且持久，但起效較慢，且某些藥物配伍具有毒副作用；針刺由于是在正常生理范圍內(nèi)對機體做出雙向調(diào)節(jié)，因而效果有限，作用時間較短，但幾乎無副作用

。中藥聯(lián)合針刺治療既能取其之長，又能補己之短，因此在臨床診療中發(fā)揮著重要的作用。

本研究運用Meta分析對芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC的臨床有效率、腸鏡療效、腸道病理變化、臨床主要癥狀評分等方面進行了系統(tǒng)評價，研究結(jié)果顯示，有效率方面，芍藥湯聯(lián)合針刺治療的試驗組在有效率上明顯優(yōu)于對照組，

＜0.000 01，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義；同時，試驗組能有效降低結(jié)腸鏡評分、結(jié)腸病理評分、臨床主要癥狀(腹痛、腹瀉、血便、里急后重、肛門灼熱)評分，

均＜0.000 01，差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。芍藥湯作為祖國醫(yī)學(xué)治療UC的常用經(jīng)典方劑，具有清熱燥濕、調(diào)氣和血的功效，其主治濕熱疫毒下注大腸之濕熱痢疾。盧愛妮等

通過藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯中的有效成分能改善腸道微環(huán)境、調(diào)節(jié)腸道免疫、抑制腸道炎性反應(yīng)、保護腸黏膜，因此對于UC能起到很好的治療作用。針刺則是通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴來調(diào)節(jié)人體氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，以達到平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑的目的。對于UC來說，常用的治療穴位包括陰陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、氣海、天樞、水分、中脘、脾俞等，這些穴位共同發(fā)揮著調(diào)胃理腸、健脾化濕的功效

。兩者聯(lián)用則能互補、提高療效、減輕不良反應(yīng)以及縮短療程

。綜上所述，在臨床上可積極應(yīng)用芍藥湯聯(lián)合針刺的方案治療UC，從而提高治療的有效率，改善臨床主要癥狀和結(jié)腸鏡下及結(jié)腸病理變化情況，進而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果為臨床治療UC提供了一定的循證依據(jù)，但由于納入的研究證據(jù)強度不足，未來還需要大量的多中心、隨機雙盲臨床試驗，從而提高芍藥湯聯(lián)合針刺治療UC療效的證據(jù)強度。

本研究所存在的局限性：①相關(guān)研究較少，研究效能不足，漏斗圖的對稱性無法準(zhǔn)確評估。②納入的8篇文獻對多項偏倚風(fēng)險未描述，故各項偏倚是否存在無法判定。③納入研究均為我國UC患者的臨床試驗，相對缺少國外UC人群的相應(yīng)研究，故對于UC患者整體實際治療評價結(jié)果可能有失偏頗。④部分納入研究并沒有對UC患者經(jīng)行辨證分型，這可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的異質(zhì)性。⑤由于中藥方劑存在藥味和劑量上的加減，針刺存在多穴位的選擇，因此可能會對試驗結(jié)果造成一定程度的干擾，最終也會造成研究間出現(xiàn)一定的異質(zhì)性。⑥在安全性方面以上8篇研究文獻均未提及，所以安全性評價缺乏數(shù)據(jù)支持。

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