基于SEER 數(shù)據(jù)庫的老年早期胃癌預后生存分析

李亮沖，田霞

1 江漢大學腫瘤學，湖北武漢 430000；2 武漢市第三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430000

胃癌是指胃黏膜上皮細胞源性的惡性腫瘤。我國胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位，僅次于肺癌，病死率居第三位。據(jù)2018 年的一項統(tǒng)計，我國胃癌的新發(fā)病例及死亡病例均居世界首位［1］。早期診斷及治療可以明顯改善胃癌患者的預后。早期胃癌的定義為局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。早期胃癌的術(shù)后5年生存率明顯高于進展期胃癌，高達90%［2］。年齡是胃癌預后的獨立風險因素［3］，隨著全球人口老齡化的到來，老年早期胃癌的診斷率也越來越高，但關(guān)于老年早期胃癌的臨床特點及生存預后分析的相關(guān)報道較少。本研究通過收集美國國立研究所SEER 數(shù)據(jù)庫中符合條件的T1 期胃癌患者（年齡≥65 歲）的病例資料，對老年早期胃癌患者的臨床病理特征及預后影響因素進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過SEER?Stat（版本8.3.9.6）軟件獲取患者信息。從數(shù)據(jù)庫下載2004—2015 年診斷為胃癌的所有患者，提取患者的ID、年齡、性別、種族、原發(fā)灶、分化程度、組織學、TNM 分期、治療方式、生存時間、存活狀態(tài)及死亡原因等變量。納入標準：①診斷年份在2004—2015 年間；②診斷時患者年齡≥65歲；③T分期為T1；④M 分期為M0。排除標準：①種族不詳；②胃癌不是原發(fā)腫瘤；③原發(fā)灶不明確；④腫瘤分化程度不明；⑤N 分期不明確；⑥生存時間不足1個月；⑦生存狀態(tài)及死亡原因不詳。

1.2 老年早期胃癌的臨床病理特征及預后生存分析 分析老年早期胃癌的臨床病理特征及預后生存，結(jié)合研究的實際情況，原發(fā)灶分為胃上部（賁門及胃底）、胃中部（胃體、胃大彎及胃小彎）、胃下部（胃竇及幽門）；病理類型根據(jù)第4版WHO 分類系統(tǒng)分為兩類，第一類為腺癌，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、混合型腺癌，第二類為其他特殊類型，包括腺鱗癌、髓樣癌、鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間葉性腫瘤等［4］；分化程度根據(jù)常規(guī)分類方法分為高分化、中分化、低分化及未分化；TNM 分期以AJCC 第6 版為標準?？偵嫫冢∣S）為記錄的確診日期至末次隨訪或死亡日期，為本研究的主要觀察指標，本研究進行生存分析時將陽性事件定義為胃癌特異性死亡，將因其他原因死亡、死亡原因不明作為刪失數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。采用壽命表法計算中位生存時間和1 年、3 年、5 年累積生存率，生存分析采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，參考Log-Rank 檢驗評估各個協(xié)變量的差異性。影響預后的多因素分析采用多因素Cox 回歸模型，評價指標為HR及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

通過檢索發(fā)現(xiàn)，SEER 數(shù)據(jù)庫共登記胃癌患者164 266 例，通過篩選診斷時間、年齡、TNM 分期及刪除轉(zhuǎn)移性胃癌、重要數(shù)據(jù)缺失的病例，最后本研究納入3 236例老年早期胃癌患者。

2.1 老年早期胃癌的臨床病理特征 年齡：65~74歲1 427例（44.1%），≥75歲1 809例（55.9%）；性別：男性1 947 例（60.2%），女性1 289 例（39.8%）；種族 ：白 種 人 2 176 例（67.2%），黑 種 人 354 例（10.9%），其他706例（21.8%）；原發(fā)灶分布：胃上部1 297 例（40.1%），胃中部908 例（28.1%），胃下部1 031 例（31.9%）；病 理 分 類 ：腺 癌 2 328 例（71.9%），其他908 例（28.1%）；分化程度：高分化488 例（15.1%），中分化1 240 例（38.3%），低分化及未分化1 508 例（46.6%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移530 例（16.4%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 706 例（83.6%）；治療方式：部分胃切除治療1 208 例（37.3%），全胃切除698 例（21.6%），內(nèi)鏡下切除263例（8.1%），未行手術(shù)治療1 067例（33.0%）。

2.2 老年早期胃癌患者預后生存情況 胃癌特異性死亡1 365 例（42.2%），存活1 871 例（57.8%），中位生存時間為 85.0 個月，1、3、5 年累積總生存率依次為70%、56%、50%，生存分析Log-Rank 檢驗結(jié)果提示，年齡、性別、種族、原發(fā)灶、病理類型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及治療方式與老年早期胃癌的預后生存有關(guān)（P均<0.05），結(jié)果見表1。不同臨床病理特征老年早期胃癌的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、分化程度低、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未行相關(guān)治療是影響老年早期胃癌預后的獨立危險因素，見表2。

圖1 不同臨床病理特征老年早期胃癌患者生存曲線

表1 不同臨床病理特征老年早期胃癌患者預后生存情況

表2 老年早期胃癌預后影響因素的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展及知識的普及，越來越多的人對胃癌有了更多的了解，患者對胃鏡檢查的接受度增加，內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及人工智能的加入，促使早期胃癌的檢出率逐步提高［5-6］。大量研究已經(jīng)證實，僅侵犯黏膜或黏膜下層的早期胃癌經(jīng)過根治后預后良好，國內(nèi)外從事相關(guān)研究的專業(yè)人員對早期胃癌的診斷、治療開展了大量研究［7］。隨著世界人口的老齡化，65 歲以上的老年胃癌患者常見［8-9］。本研究基于SEER 數(shù)據(jù)庫探討了年齡≥65歲老年早期胃癌患者的臨床病理特征及預后影響因素。

本研究結(jié)果顯示，老年早期胃癌的中位生存時間為85.0個月，1、3、5年累積總生存率依次為70%、56%、50%。65~74 歲老年早期胃癌患者的第1、3和5年生存率分別為85%、74%和68%，中位生存時間為143個月；年齡≥75歲老年早期胃癌患者的第1、3和5年生存率分別為64%、47%和40%，中位生存時間為30個月。隨著年齡的增長，多種慢性疾病且各個臟器功能下降對老年患者生存率的影響較大［10］。但是老年早期胃癌仍表現(xiàn)出較好的生存時間，所以對于任何年齡段，早期胃癌應采取積極的治療方式，達到胃癌根治的效果。

既往研究表明，老年胃癌以男性為主，而年輕患者（<40 歲）的胃癌發(fā)病率無明顯性別差異，但是男性較女性患者預后差，可能與女性患者雌激素的作用相關(guān)［11］。而在本研究中，男性比女性患者多三分之一，將性別納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示性別不是老年早期胃癌的獨立預后因素（P=0.098），提示老年早期胃癌的預后與性別關(guān)系不大，可能是因為老年女性患者不再受雌激素的影響。

有研究報道顯示，老年胃癌患者的原發(fā)灶最常見于胃下部［12］，也有其他報道提示賁門胃底癌在老年胃癌患者中常見［13］。一項基于中國人群早期胃癌的研究顯示，原發(fā)灶在賁門部位的多見于老年男性，且分化程度較好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險也低于胃遠端［14］。本研究多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)灶并不是影響老年早期胃癌預后的獨立危險因素（P=0.820），但生存分析結(jié)果顯示原發(fā)灶位于胃上部居多，且預后較差，其中位生存時間僅30個月，而胃中部為139個月、胃下部為143個月?？赡苁怯捎诶夏昊颊呶甘彻芊戳鞑。℅ERD）發(fā)病率增多，而賁門癌與GERD 有關(guān)［15］。而且研究表明，賁門胃底癌預后不良［16］，因其發(fā)病率高及預后差，所以老年患者行胃鏡檢查時需要特別注意賁門及胃底部分，以免漏診。

關(guān)于進展期胃癌的病理研究顯示，老年患者以預后相對較好的高分化和中分化癌居多，而在年輕患者中以低分化和未分化癌較多［17］。而在本研究中，老年早期胃癌患者病理類型中預后較差的低分化較多。腺癌與其他特殊病理類型胃癌的對比研究多為與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)研究，研究表明，不論神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分占比多少，含有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分的胃癌預后較腺癌差［18］。在本研究中，病理類型并不是影響老年早期胃癌預后的獨立危險因素，但是這還需要大樣本的前瞻性研究來證實。

本研究數(shù)據(jù)顯示，老年早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比16.4%，這與全年齡段早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比相符［19］。根據(jù)生存分析的結(jié)果，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位生存時間為124 個月，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為32 個月。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期胃癌行內(nèi)鏡治療的重要條件，也是是否需要追加手術(shù)及化療的重要因素。有學者建議早期胃癌患者在治療前先行腹部CT 和超聲內(nèi)鏡檢查，以更好地制定患者的治療方案［20］。

近年來，早期胃癌首選內(nèi)鏡治療還是外科手術(shù)治療一直都存在爭議［21］，隨著內(nèi)鏡下切除在胃癌診斷及治療中的應用，美國國立癌癥網(wǎng)絡建議內(nèi)鏡下切除可作為早期胃癌的首選治療方案［22］。一些回顧性研究顯示，早期胃癌行內(nèi)鏡下切除后有較好的預后及生存［23］，此外，內(nèi)鏡下切除可以保留完整的胃功能以及保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量［24］。本研究結(jié)果顯示，行部分胃切除的預后最好，內(nèi)鏡下治療與全胃切除的預后沒有太大差異，部分胃切除較內(nèi)鏡下治療預后要好可能是因為內(nèi)鏡下切除早期胃癌發(fā)生異時性胃癌的風險較手術(shù)根除高［25］，然而全胃切除雖然切除的范圍更大，卻沒有提高患者的生存預后，提示擴大范圍的切除不是早期胃癌最佳選擇。因此老年早期胃癌在選擇手術(shù)治療方式時要慎重，要綜合考慮每個患者的耐受情況及預后差異。但是這三種手術(shù)治療都較未行任何手術(shù)治療的患者預后好，當然這個差異可能是由于未行手術(shù)治療的患者合并有其他基礎(chǔ)疾病并且不能耐受手術(shù)導致的。

本研究屬于回顧性研究，難以避免存在一些偏移；并且病例數(shù)據(jù)資料來源于SEER 數(shù)據(jù)庫，獲取的資料有限，比如患者既往吸煙史、伴隨慢性疾病等信息不完善；在收集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)病理分型中大部分為未分類的胃腺癌，其他病理類型記錄較少，病理類型分類僅分為腺癌（普通型）及特殊型兩組，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一些影響；故相關(guān)結(jié)論仍需前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，基于SEER 數(shù)據(jù)庫的大樣本研究顯示，老年早期胃癌預后較好，中位生存時間大于5年，年齡大、分化程度低、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未行相關(guān)治療是影響老年早期胃癌預后的獨立危險因素。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李亮沖：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；田霞：負責論文最終版本的修訂