三維 標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融治療左后間隔基底部起源的室性心律失常

張濤 趙華 韓智紅 汪燁 王云龍 吳永全 任學(xué)軍

特發(fā)性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）以流出道起源最多見(jiàn)，射頻消融治療效果較好［1-3］，現(xiàn)已成為特發(fā)性VAs治療的主要方法之一。而左后間隔基底部起源的VAs報(bào)道較少［4-5］。本文旨在觀察起源于左后間隔基底部的VAs患者心電圖特征及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療的效果。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

2018年12月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受射頻消融治療的左后間隔基底部起源的VAs患者6例。所有患者均有不同程度的VAs相關(guān) 癥狀，曾服用1～3種抗心律失常藥物無(wú)效，既往無(wú)射頻消融史。常規(guī)體格檢查、血生化未發(fā)現(xiàn)異常，所有患者均為竇性心律體表心電圖QRS波未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖檢查除1例患者左心室擴(kuò)大（58 mm）、射血分?jǐn)?shù)輕度下降（50%）外，其余均未見(jiàn)明顯異常。本研究通過(guò)了北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，如術(shù)前服用 胺碘酮?jiǎng)t停用至少4周。

1. 2 體表心電圖分析

記錄術(shù)前VAs的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖走紙速度25 mm/s。心電圖分析主要集中在以下幾個(gè)方面：（1）各導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)；（2）QRS波的持續(xù)時(shí)間；（3）胸前 導(dǎo)聯(lián)R波的移行部位等。

1. 3 心內(nèi)VAs標(biāo)測(cè)及射頻消融治療

術(shù)前確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片。1%利多卡因局部麻醉下常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入8 F動(dòng)脈鞘，手術(shù)中根據(jù)VAs發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）和（或）程序刺激［6］。程序刺激時(shí)將4極電極導(dǎo)管放置在右心室心尖部和（或）流出道進(jìn)行，術(shù)中必要時(shí)通過(guò)該通路進(jìn)行右心室標(biāo)測(cè)。常規(guī)穿刺右股動(dòng)脈置入8 F動(dòng)脈鞘行主動(dòng)脈逆行途徑標(biāo)測(cè)左心室。首先靜脈給予普通肝素3000～4000 U，以后根據(jù)每小時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activate coagulation time，ACT）補(bǔ)充肝素，使ACT控制在250～350 s。用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto，美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行手術(shù)，心內(nèi)雙極電圖濾波設(shè)定為16～500 Hz，單極電圖濾波2～240 Hz。送入SmartTouch壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生 公司）進(jìn)行左心室激動(dòng) 標(biāo)測(cè)，在激動(dòng)領(lǐng)先局部進(jìn)行精細(xì)激動(dòng)標(biāo)測(cè)，進(jìn)一步確定最早激動(dòng)點(diǎn)。心室最早激動(dòng)時(shí)間為消融導(dǎo)管頭端雙極電圖起始處到QRS波起始的距離。此后通過(guò)竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測(cè)觀察左心室有無(wú)異常電壓區(qū)（電壓在0.5～1.5 mV為低電壓區(qū)，＜0.5 mV為瘢痕區(qū)），基質(zhì)標(biāo)測(cè)時(shí)在導(dǎo)管壓力≥5 g下進(jìn)行采點(diǎn)以保證確切貼靠。如由于壓力導(dǎo)管較硬不能充分對(duì)后間隔局部進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)，可更換為普通非壓力鹽水灌注導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行標(biāo)測(cè)。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)的起搏周長(zhǎng)為500 ms，刺激電流為起搏閾值+1 mA。確定靶點(diǎn)后消融功率為30～40 W，溫度設(shè)定為43℃，鹽水灌注速度為17～30 ml/min。如果放電開(kāi)始15 s內(nèi)VAs消失或明顯減少，則持續(xù)放電60～90 s， 并在其四周行補(bǔ)點(diǎn)消融，每點(diǎn)60 s，否則停止放電并調(diào)整導(dǎo)管位置。

1. 4 隨訪和判斷標(biāo)準(zhǔn)

即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)為消融完成后觀察20 min VAs消失，靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）使心率上升30%～50%和程序刺激不能誘發(fā)VAs。長(zhǎng)期消融成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪6個(gè)月，停用抗心律失常藥物下心悸等VAs相關(guān)癥狀消失，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，未見(jiàn)同 形態(tài)VAs或其負(fù)荷減少90%以上［6］。

1. 5 靶點(diǎn)判斷

判斷靶點(diǎn)位于左后間隔基底部的指標(biāo)包括：左前斜位和右前斜位X線透視下，消融導(dǎo)管頭端影像學(xué)位置符合左后間隔基底部特征，三維標(biāo)測(cè)顯示靶點(diǎn)位于左側(cè)His點(diǎn)下方，頭端高度在冠狀竇口水平或以下（圖1）。

圖1 左后間隔基底部解剖及靶點(diǎn)位置

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量參數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2. 1 患者臨床特征

本組患者共6例，其中男4例，女2例，平均年齡（52.5±12.1）歲，1例患者既往有高血壓病史。平均24 h室性心律次數(shù)（18 219.7±5 149.0）次，所有患者均有頻發(fā)室性期前收縮，其中2例合并有同形態(tài)的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。6例患者VAs均為術(shù)中自發(fā)，發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定（表1）。

表1 6 例起源于左后間隔基底部室性心律失?；颊叩幕举Y料和心電圖特點(diǎn)

2. 2 患者心電圖特征

6例V As的QRS波時(shí)限為（140.0±13.0）ms，VAs時(shí)QRS波均表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈高大的R型，Ⅱ?qū)?lián)呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞Ⅱ?qū)?lián)S波振幅，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)r波振幅＜Ⅱ?qū)?lián)r波振幅，aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，V1導(dǎo)聯(lián)呈r’sR型或R型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈高大R型，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或R型，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/s＞2，胸前導(dǎo)聯(lián)中V2和V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅最大（圖2）。

圖2 6 例患者的12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

2. 3 心內(nèi)標(biāo)測(cè)及射頻消融

所有患者左心室電壓標(biāo)測(cè)未見(jiàn)低電壓區(qū)。3例（3/6）患者使用壓力導(dǎo)管完成標(biāo)測(cè)和消融，其他3例患者（病例2、3、5）由于壓力導(dǎo)管頭端過(guò)硬不能充分對(duì)后間隔局部進(jìn)行標(biāo)測(cè)而更換為頭端較軟的普通鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行后續(xù)標(biāo)測(cè)和消融。消融靶點(diǎn)至體表QRS波起始時(shí)限為20～34（29.5±5.1）ms。雙極電圖靶點(diǎn)處在竇性心律下3例患者呈小A大V，另外3例患者只有V波，無(wú)小A波，所有患者VAs時(shí)靶點(diǎn)處V波前無(wú)領(lǐng)先于QRS波的P電位（圖3）。其中5例患者單極電圖均呈QS型，且于最早激動(dòng)點(diǎn)起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)VAs的心電圖QRS波圖形基本一致（≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同），另外1例（病例3）單極電圖均呈rS型，且于最早激動(dòng)點(diǎn)起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)VAs的心電圖QRS波圖形不一致。6例患者均即刻消融成功，患者的放電次數(shù)1～5（2.0±1.5）次。其中病例3放電10 s后室性期前收縮消失，繼續(xù)鞏固放電90 s，停止放電1 min后室性期前收縮再發(fā)，再次消融無(wú)效，對(duì)右心室及冠狀靜脈系統(tǒng)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，激動(dòng)均落后于左心室最早激動(dòng)點(diǎn)，最早激動(dòng)點(diǎn)位于心中靜脈近端，阻抗200 Ω。再次行左后間隔基底部標(biāo)測(cè)消融，功率40 W，消融12 s后室性期前收縮消失，鞏固消融120 s，術(shù)后觀察20 min未見(jiàn)室性期前收縮，術(shù)后2 d復(fù)發(fā)（圖4）。

圖3 左后間隔基底部起源室性心律失常（病例2） A. 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及成功消融靶點(diǎn)圖，室性心律失常時(shí)QRS 波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅲ呈QS 型，V1 導(dǎo)聯(lián)呈r’sR 型，V2～V4 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型，R/s ＞2，成功消融靶點(diǎn)雙極電圖領(lǐng)先于 QRS 波33 ms；B. 成功消融靶點(diǎn)處起搏12 導(dǎo)聯(lián)心電圖與自身室性心律失常 12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形一致；C～D. 左心室激動(dòng)圖及消融靶點(diǎn)導(dǎo)管形態(tài)；E～F. 消融導(dǎo)管于靶點(diǎn)處左前斜和右前斜影像示導(dǎo)管位于間隔左側(cè)偏后位置

圖4 左后間隔基底部起源室性心律失常（病例3） A. 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及最后即刻成功消融靶點(diǎn)圖，室性心律失常時(shí)QRS 波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅲ呈QS 型，V1 導(dǎo)聯(lián)呈r’sR 型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈R 型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型，R/s ＞2，即刻成功消融靶點(diǎn)位于左后間隔基底部，雙極電圖領(lǐng)先于QRS 31 ms；B. 消融靶點(diǎn)處起搏12 導(dǎo)聯(lián)心電圖與自身室性心律失常 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形不完全一致；C～D. 左心室激動(dòng)圖及普通鹽水灌注導(dǎo)管消融靶點(diǎn)形態(tài)；E. 右心激動(dòng)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)位于心中靜脈近端，雙極電圖領(lǐng)先于 QRS 波17 ms；F～G. 右心激動(dòng)圖及壓力導(dǎo)管位于最早激動(dòng)點(diǎn)時(shí)的形態(tài)

2. 4 術(shù)后隨訪

6例患者均成功隨訪，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪并復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，除上述病例3患者術(shù)后2 d復(fù)發(fā)外，其他5例（5/6）患者均停用抗心律失常藥物且無(wú)VAs發(fā)作。所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

心室后間隔基底部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與其相關(guān)的VAs并非十分少見(jiàn)［5，7］。解剖學(xué)上，心室后間隔基底部上部是膜部室間隔、底部是房室交點(diǎn)的心外膜結(jié)構(gòu)。房室交點(diǎn)是冠狀溝、后室間溝和房間溝的匯合處，是左右心房和左右心室的分界標(biāo)志。因?yàn)榉块g溝和后室間溝不在一條垂直線上，房間溝偏左，因此房室交點(diǎn)并不很局限，內(nèi)有右冠狀動(dòng)脈的后降支及冠狀動(dòng)脈竇、心中靜脈和心小靜脈的近端［8］。圍繞后間隔基底部的一些解剖比鄰結(jié)構(gòu)起源的VAs心電圖比較近似，如本文描述的起源于左后間隔基底部的VAs往往需要與起源于右后間隔基底部、后間隔心外膜區(qū)域及左后分支的VAs鑒別。左后間隔與右后間隔雖然只有“一墻之隔”，但與左后間隔完全顯性預(yù)激和右后間隔完全顯性預(yù)激心電圖有明顯差別類(lèi)似，左后間隔基底部和右后間隔基底部起源VAs的體表心電圖形態(tài)也有明顯 差別。Sa to等［5］研究顯示，右后間隔基底部起源的V As V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支 樣圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)折多在V3～V4導(dǎo)聯(lián)。而本研究這組左后間隔基底部起源的VAs心電圖V1導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為右束支樣圖形，V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R波。二者心電圖形態(tài)明顯不同，臨床較易鑒別。Kawamura等［7］研究表明，起源于房室交點(diǎn)基底部VAs的心電圖雖然胸前導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)折位于V2導(dǎo)聯(lián)、V3～V6導(dǎo)聯(lián)呈R/Rs型，但V1導(dǎo)聯(lián)全部呈負(fù)向或等電位線，這與本研究這組起源于左后間隔基底部VAs心電圖V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支樣圖形不同，可用于二者鑒別。另外，起源于房室交點(diǎn)基底部VAs的心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)均為QS型，而本研究這組病例中Ⅱ?qū)?lián)均呈rS型，這與房室交點(diǎn)較左后間隔基底部更偏心室下部相關(guān)。左后分支位于心室基底部和心尖部之間，該部位遠(yuǎn)端起源的VAs雖然表現(xiàn)為右束支樣形態(tài)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，但V5～V6導(dǎo)聯(lián)常常表現(xiàn)為RS/rS型，R/S＜1［9］，這與本研究這組左后間隔基底部起源的VAs心電圖V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，并且R/s＞2明顯不同。造成這一心電圖不同的主要原因是左后間隔基底部較左后分支更偏心室基底部，導(dǎo)致除極向量不同所致。另外起源于左后分支的VAs QRS波更窄、胸導(dǎo)聯(lián)上升支更快速，這與該部位VAs起源于希浦系統(tǒng)有關(guān)。

由于左心室流出道的解剖特征，導(dǎo)致經(jīng) 逆行主動(dòng)脈途徑送入消融導(dǎo)管后，導(dǎo)管多指向心尖方向，如果要到達(dá)左后間隔基底部區(qū)域，需要順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管貼靠間隔并逐步打彎到位。但由于壓力導(dǎo)管頭部較硬且左心腔空間有限，可能導(dǎo)致順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管時(shí)無(wú)法穩(wěn)定貼靠間隔或猛然彈離間隔而 無(wú)法到位。這種情況下可選用頭端較軟的鹽水灌注大頭進(jìn)行標(biāo)測(cè)，亦可選用雙彎大頭到位。本研究中3/6的病例因壓力導(dǎo)管不能到位而最終使用頭端較軟的鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行到位及消融，鹽水灌注導(dǎo)管的使用率明顯高于既往本中心消融其他部位起源的VAs時(shí)該種消融導(dǎo)管的使用率［2，10］。

由于左后間隔基底部特殊的解剖位置，該部位起源的VAs的消融途徑有主動(dòng)脈逆行途徑、房間隔途徑和右心房途徑，其中以主動(dòng)脈逆行途徑最常用。經(jīng)房間隔途徑消融時(shí)，由于距離后間隔較遠(yuǎn)，因此往往需要可調(diào)彎鞘才能到位。雖然房間隔途徑能夠 降低起源于左側(cè)希氏束旁VAs射頻消融損傷希氏束的風(fēng)險(xiǎn)，但由于后間隔距離希氏束較遠(yuǎn)，消融損傷希氏束的風(fēng)險(xiǎn)極小，因此較少使用房間隔途徑消融該部位VAs。二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)不在同一水平面，三尖瓣環(huán)較二尖瓣環(huán)更偏前偏下，并且房間溝和后室間溝不在一條垂直線上，房間溝偏左，因此左心室后間隔部分結(jié)構(gòu)與右心房比鄰。通過(guò)右心房途徑進(jìn)行解剖消融可能對(duì)部分起源于左后間隔基底部VAs的患者有效，尤其后間隔心肌很厚，起源點(diǎn)可能位于深部心肌，這可能導(dǎo)致常規(guī)途徑消融無(wú)法達(dá)到有效損傷深度而導(dǎo)致消融效果不佳或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。這種情況下右心房途徑有可能更接近VAs的起源點(diǎn)而獲得消融成功，尤其對(duì)于常規(guī)消融途徑失敗的患者可以嘗試右心房途徑。Santangeli等［4］研究中包括了5例經(jīng)右心房途徑消融成功的起源于左中后間隔VAs患者，其中3例患者既往消融失敗。術(shù)中部分患者 于左后間隔基底部進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融失敗，最終經(jīng)右心房途徑消融成功。而本研究中除1例（病例3）因左后間隔消融效果不佳而行右心標(biāo)測(cè)外，其他患者均經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑消融成功，未行右心標(biāo)測(cè)，病例3右心房側(cè)激動(dòng)標(biāo)測(cè)局部心室電位未發(fā)現(xiàn)明顯提前?？紤]到本研究經(jīng)右心房標(biāo)測(cè)該部位VAs的病例較少，今后需要更多的病例來(lái)驗(yàn)證該途徑的有效性。

綜上所述，左后間隔基底部起源的VAs在心電圖上有典型的特點(diǎn)，較易與周邊比鄰結(jié) 構(gòu)起源的VAs鑒別，術(shù)前通過(guò)心電圖可進(jìn)行初步定位。通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)消融該部位起源的VAs安全有效。由于解剖結(jié)構(gòu)的影響，部分患者需要使用頭端較軟的普通鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突